椎旁阻滯聯合全麻對結腸癌根治術后疼痛和應激反應的影響

孫杰峰 安培玉 杜增云

椎旁阻滯聯合全麻對結腸癌根治術后疼痛和應激反應的影響

孫杰峰 安培玉 杜增云

目的 探討椎旁阻滯術聯合全身麻醉對結腸癌根治術后患者鎮痛效果及應激反應水平的影響。方法納入2014-11—2016-10于解放軍第91醫院行結腸癌根治術手術治療患者90例。根據麻醉方式的不同采用隨機對照的方式將患者分為單純全麻組(G組，45例)和椎旁阻滯聯合全身麻醉組(PG組，45例)。比較兩組患者術后鎮痛效果和應激反應水平的差異。結果 兩組患者入組時一般臨床資料比較差異均無統計學意義(均P＞0.05)。術前兩組疼痛評分，血清炎癥因子及應激激素濃度差異均無統計學意義(均P＞0.05)。但PG組術后3 h(t＝3.132，P＝0.002)和術后24 h(t＝2.796，P＝0.006)VAS疼痛評分均顯著性低于G組。同時，PG在術后3 h及術后24 h血清炎癥因子TNFα(t＝5.961，2.586；P＝0.000，0.011)，CRP(t＝3.709，2.992；P＝0.000，0.004)以及血清應激激素Cor(t＝2.206，2.935；P＝0.029，0.004)，AngⅡ(t＝3.847，3.551；P＝0.000，0.001)濃度均顯著性低于G組。兩組患者術后惡心嘔吐，拔管時間，ICU時間及住院天數等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)。結論椎旁阻滯術可以有效改善結腸癌根治術后鎮痛效果，并能有效降低機體應激反應水平。

椎旁阻滯；結腸癌根治術；鎮痛；應激反應

結腸癌是普通外科極為常見的一類惡性腫瘤，雖然隨著對腫瘤生物學特性的認識不斷更新，針對腫瘤患者的治療措施不斷增多，手術仍然是目前清除原發和轉移病灶唯一快捷有效的手段，因而在結腸癌的綜合治療中依然占據著極為關鍵的地位[1-3]。隨著加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的推廣，如何降低圍手術期應激反應，減輕手術創傷，加快患者術后康復，越來越引起臨床醫務人員的重視[4-6]。結腸癌手術涉及范圍大，疼痛刺激劇烈，應激反應重。麻醉管理作為ERAS中的重要組成部分，手術過程中所應用的大量麻醉藥物又容易導致一系列并發癥的發生，因此優化麻醉管理在結腸癌患者的ERAS過程中起到極為關鍵的作用[7]。但目前關于如何優化麻醉方式，在滿足手術要求的同時又能提供良好的術后鎮痛，減輕圍手術期應激反應，預防不良反應等方面的研究尚不足。本文比較臨床常用的單純全身麻醉(general anesthesia，G)和椎旁阻滯(Paravertebral Block)聯合全身麻醉(PG)兩種方式對結腸癌根治術患者術后鎮痛效果和機體應激反應的影響，以便于為臨床此類患者的麻醉方式的選擇提供一定的理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2014-11—2016-10納入在我院接受結腸癌根治術治療的患者。入組標準：①年齡18～75周歲。②無嚴重的心、肺、腎臟功能異常。③無嚴重的免疫系統疾病，無長期激素應用史。④根據美國麻醉協會(American Society of Anesthesia，ASA)麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級。⑤無椎旁阻滯術禁忌證。研究期間共入組結腸癌患者90例，采用隨機、單盲、對照的方法分為全身麻醉組(G組，45例)和椎旁阻滯聯合全身麻醉組(PG組，45例)。其中男性63例，女性27例；ASA分級Ⅰ級25例，Ⅱ級65例；PG組平均年齡(63.48±12.77)歲，身高體重指數(body mass index，BMI)(25.80±4.43)kg/m2，平均手術時間(151.57±42.73)min，術中平均出血量(369.71±105.79)mL；G組平均年齡(64.83±13.71)歲，BMI(26.34±5.30)kg/m2，平 均 手 術 時 間 (164.43±37.81)min，術中出血量(387.88±100.99)mL。兩組患者在一般臨床資料比較中均未見明顯統計學差異(均P＞0.05，表1)。本研究經過我院倫理委員會批準通過，所有患者或其家屬均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者一般臨床資料比較(±s)

分組 性別(男/女) 年齡(歲) BMI(kg/m2) ASA分級(Ⅰ/Ⅱ) 并存癥 手術時間(min) 出血量(mL)糖尿病 心血管 呼吸 腎臟G組 33/12 63.48±12.77 25.80±4.43 11/34 17 29 11 7 151.57±42.73 369.71±105.79 PG組 30/15 64.83±13.71 26.34±5.30 14/31 13 33 14 5 164.43±37.81 387.88±100.99 t/χ2值 0.476 0.125 0.524 0.560 0.800 0.829 0.498 0.385 1.558 0.833 P值 0.490 0.901 0.601 0.454 0.371 0.362 0.480 0.535 0.123 0.407

1.2 麻醉方法 兩組患者術前1 h均常規給予肌注阿托品(江蘇方強)0.5 mg及苯巴比妥鈉(廣東南國)0.1 g術前針處理；入手術室后連接多功能監護儀(深圳邁瑞)，完善心率、呼吸、經皮脈搏血氧飽和度、呼氣末CO2分壓和橈動脈有創動脈測壓等監測手段。兩組患者均局麻下完成右側鎖骨下靜脈穿刺術，建立中心靜脈通道，給予乳酸鈉林格液6～8 mL/(kg·h)維持。PG組在完成麻醉前準備后行術側T11-12或T12-L1節段椎旁阻滯術：采用經典橫突定位必要時協助B超定位，患者取側臥位，定位于相應椎體棘突間隙旁開2.5 cm為穿刺點。常規消毒，鋪巾，局麻后采用22號硬膜外穿刺針垂直進針，遇到骨性標志橫突后調整方向經橫突上緣滑入椎旁間隙，繼續進針約1.5 cm突破韌帶，回抽無血、氣或腦脊液后采用Starling技術置導管[8]，置管成功后單次注射羅哌卡因(廣東華潤)15 mL，固定導管，患者恢復平臥位。20 min后檢測麻醉平面，確定阻滯成功后開始全麻誘導麻醉。兩組患者全身麻醉方式相同：經中心靜脈導管依次推注丙泊酚(荷蘭阿斯利康)2 mg/kg，咪達唑侖(江蘇恩華)0.04 mg/kg，阿曲庫銨(江蘇東英)0.2 mg/kg，肌松完成后經口行氣管插管接麻醉機(美國Ohmeda)完成麻醉誘導。設定吸呼比1∶2，潮氣量6～8 mL/kg，頻率12次/min，維持呼吸末CO2分壓30～40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。麻醉維持采用吸入七氟烷，呼出濃度維持在1.2%～3.0%左右，靜脈輸注瑞芬太尼(湖北人福)0.1～0.2 μg/(kg·min)，丙泊酚100～150 μg/(kg·min)。術中監測患者血流動力學變化，根據其變異率調整瑞芬太尼輸注速度，并間斷推注阿曲庫銨3 mg維持肌松。PG組術中每隔1 h追加羅哌卡因15 mL，手術結束時給予再次推注羅哌卡因15 mL后拔除導管。所有患者術后均送至ICU過渡，術后采用右美托咪定0.4 μg/(kg·h)聯合瑞芬太尼1 μg/(kg·h)靜脈泵入方式鎮痛。

1.3 觀察指標及檢測方法 一般臨床資料包括性別，年齡，BMI，ASA分級，并存癥，手術時間及術中出血量等。觀察患者術前(T0h)，術后3 h(T3h)及術后24 h(T24h)患者VAS疼痛評分，血清中炎癥因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C-反應蛋白(CRP)濃度及應激激素血管緊張素(AngⅡ)、皮質醇濃度(Cor)。術后患者惡心嘔吐發生率，拔管時間，ICU時間和住院天數等。血清炎癥因子和應激激素濃度檢測為在相應時間點留取血標本，離心后分裝凍存于－80℃冰箱，后集中采用ELISA方法檢測(武漢云克隆)，操作步驟參照相關說明書。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計軟件完成。連續性變量經檢驗符合正態分布后采用t檢驗進行統計分析，分類資料使用卡方檢驗進行統計分析，P＜0.05被認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS疼痛評分比較 兩組患者術前VAS疼痛評分未見明顯統計學差異，但PG組術后3 h(t＝3.132，P＝0.002)和術后24 h(t＝2.796，P＝0.006)VAS疼痛評分均顯著性低于G組(表2)。

表2 兩組患者VAS疼痛評分比較(±s，分)

表2 兩組患者VAS疼痛評分比較(±s，分)

分組 n T0h T3h T24hG組 45 2.34±0.66 3.44±1.61 2.98±1.12 PG組 45 2.15±0.59 4.53±1.77 3.69±1.37 t值 1.439 3.132 2.796 P值 0.153 0.002 0.006

2.2 兩組患者血清炎癥因子濃度比較 術前兩組血清中TNF-α及CRP濃度差異均無統計學意義(均P＞0.05)。術后3 h(t＝5.961，P＝0.000)及術后24 h(t＝2.586，P＝0.011)PG組血清TNF-α濃度顯著性低于G組；同時術后3 h(t＝3.709，P＝0.000)及術后24 h(t＝2.992，P＝0.004)PG組CRP濃度顯著性低于G組(表3)。

表3 兩組患者血清炎癥因子濃度比較(±s)

表3 兩組患者血清炎癥因子濃度比較(±s)

分組 n TNF-α(pg/mL) CRP(mg/L)T0 h T3 h T24 h T0 h T3 h T24 h G組 45 33.56±15.09 89.31±17.54 62.42±16.79 25.46±7.81 54.31±12.24 43.42±10.39 PG組 45 35.61±16.15 67.27±18.02 53.34±17.31 27.61±8.05 45.27±11.33 37.34±9.21 t值 0.612 5.961 2.586 1.262 3.709 2.992 P值 0.542 0.000 0.011 0.210 0.000 0.004

2.3 兩組患者血清應激激素濃度比較 術前兩組血清中Cor及AngⅡ濃度差異均無統計學意義(均P＞0.05)。PG組血清Cor濃度在術后3 h(t＝2.206，P＝0.029)及術后24 h(t＝2.935，P＝0.004)顯著性低于G組；同時血清AngⅡ濃度在術后3 h，t＝3.847，P ＝0.000)及 術 后 24 h(t＝3.551，P ＝0.001)亦顯著性低于G組(表4)。

2.4 兩組患者恢復情況比較 兩組患者術后惡心嘔吐發生率，氣管插管拔管時間，ICU時間及住院天數等比較中差異均無統計學意義(P＞0.05，表5)。

表4 兩組患者血清應激激素濃度比較(±s)

表4 兩組患者血清應激激素濃度比較(±s)

分組 n Cor(pg/mL)AngⅡ(pg/mL)T0 h T3 h T24 h T0 h T3 h T24 h G組 45 122.17±33.78 330.56±77.39 273.27±53.44 44.88±9.21 100.91±17.24 86.95±14.54 PG組 45 125.57±32.67 296.81±69.23 242.56±47.97 47.61±10.43 87.78±15.38 71.52±12.56 t值 0.437 2.206 2.935 1.495 3.847 3.551 P值 0.663 0.029 0.004 0.138 0.000 0.001

表5 兩組患者恢復情況比較(±s)

表5 兩組患者恢復情況比較(±s)

分組 PONV 拔管時間(h) ICU時間(h) 住院天數(d)G組 13 6.25±3.12 33.51±8.74 11.45±3.12 PG組 10 5.34±3.21 30.75±7.75 10.40±3.65 t值 0.526 1.439 1.893 1.581 P值 0.468 0.154 0.062 0.117

3 討論

應激反應屬于機體對外界刺激的一種非特異性防御體質，其本質原本是防御性和保護性的。然而過度的應激反應會導致機體神經-內分泌系統的失衡，導致機體免疫能力受到損害，從而不利于患者預后。大量的臨床和動物實驗發現，有效降低機體應激反應水平可以改善患者預后[9-13]。結腸癌根治術手術范圍大，手術損傷嚴重，疼痛感強烈，會導致患者處于較高的應激反應水平，從而加重全身炎癥反應水平。因此，如何有效的降低疾病狀態下機體亢進的應激水平就顯得尤為重要。

近年來逐步得到推廣的ERAS是指通過一系列科學、有效的措施，降低手術損傷，從而減輕手術過程中及術后的應激反應水平，降低并發癥的發生率，從而加快患者術后恢復速度，提高患者生存質量[14-15]。麻醉管理作為ERAS的重要組成部分，研究證實麻醉方式的選擇直接影響到患者術后機體應激水平和并發癥的發生[16]。椎旁阻滯術是臨床常用的麻醉方式，其主要作用機制是通過在椎旁神經根處注射麻醉藥物抑制相應節段神經傳導功能，且可以上下延伸至相鄰階段，起到良好的麻醉效果。本研究結果顯示，雖然兩組患者術后恢復情況未見明顯的統計學差異，但也可以看到，聯合椎旁阻滯術可以有效改善結腸癌根治術患者術后鎮痛效果，降低機體炎癥反應水平和應激水平。近年來，聯合椎旁阻滯的全身麻醉方式在多種疾病手術中得到了廣泛的應用。在乳腺癌患者中，Parikh等人[17]發現椎旁阻滯術可以有效改善乳房重建患者術后疼痛管理，同時能夠加快患者術后康復速度降低平均住院天數。Okajima等人[18]在肺部手術患者中發現，相比于硬膜外組織，椎旁阻滯術術后鎮痛效果更佳，低血壓等并發生的發生率更低，可不增加麻醉藥物的使用劑量。Sinha等人[19]在疝氣手術患者中也發現，椎旁阻滯術可以改善術后鎮痛效果，降低并發癥發生率，并能有效縮短住院時間。

綜上所述，椎旁阻滯術是一種術后鎮痛效果顯著，麻醉并發癥發生率低，可以有效降低患者術后機體應激反應和炎癥反應水平，從而改善患者術后恢復情況的麻醉方式，值得臨床進一步推廣。但本研究樣本量較小，觀察時間較短，因此，此麻醉方式在結腸癌根治手術中的作用仍需進一步深入研究。

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Objective To investigate the influence of paravertebral block combined with general anesthesia on postoperation analgesic effect and stress reaction level in sufferers with colon cancer radical operation.Methods 90 sufferers undergoing colon cancer radical operation at No.91 PLA Hospital from Nov.2014 to Oct.2016 were selected and randomized divided into 2 groups according to anesthesia methods：general anesthesia group(G group，45 cases)and paravertebral block combined with general anesthesia group(PG group，45 cases).Differences in postoperative analgesia effect and stress reaction level were compared between the two groups.Results No significant differences in clinical data during admission were observed between the two groups(allP＞0.05).No significant differences were observed in pain scores，serum inflammatory factors and stress hormone concentrations between the two groups before surgery(allP＞0.05).But the VAS pain scores 3 hours(t＝3.132，P＝0.002)and 24 hours(t＝2.796，P＝0.006)after surgery in the PG group were significantly lower than the G group.Meanwhile，the scores of serum inflammatory factors of TNFα(t＝5.961，2.586；P＝0.000，0.011)and CRP(t＝3.709，2.992；P＝0.000，0.004)and serum stress hormone concentrations of Cor(t＝2.206，2.935；P＝0.029，0.004)and AngⅡ(t＝3.847，3.551；P＝0.000，0.001)3 hours and 24 hours after surgery in the PG group were significantly lower than the G group.The differences of nausea and vomiting，extubation time，ICU time and length of stay in both groups showed no statistical significance(P＞0.05).Conclusion Paravertebral block can effectively improve the postoperative analgesic effect and reduce the stress reaction level in sufferers with colon cancer radical operation.

Paravertebral block；Colon cancer radical operation；Analgesia；Stress reaction

2016-12-26)

1005-619X(2017)05-0462-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.05.006

454000 解放軍第91中心醫院麻醉科(孫杰峰)；454000 解放軍第91中心醫院全軍精神疾病防治研究所心理四區(安培玉)；454000 解放軍第91中心醫院普外科(杜增云)