Ⅰ～ⅢA期完全切除術后的老年非小細胞肺癌的預后分析

米玉玲++胡興勝+王子平++朱以香

[摘要] 目的 分析手術切除的老年非小細胞肺癌（NSCLC）患者的預后因素對其生存的影響。 方法 回顧性分析2003年8月～2011年8月中國醫學科學院腫瘤醫院82例Ⅰ～ⅢA期完全切除術后的老年（≥65歲）非小細胞肺癌患者的臨床資料。采用COX回歸模型分析臨床特征和預后之間的關系。 結果 中位無腫瘤復發生存時間（DFS）為38.28個月（95%CI：15.583～60.967）。1、2、5年無腫瘤復發率分別為73.2%、57.3%、35.4%。COX回歸分析結果顯示，影響預后的獨立因素包括病理類型、淋巴結侵犯情況及是否行輔助化療（P < 0.05）。 結論 病理類型、淋巴結侵犯程度及是否行輔助化療是老年NSCLC的獨立預后因素。

[關鍵詞] 老年；非小細胞肺癌；無腫瘤復發生存時間；預后

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（b）-0084-04

Retrospective analysis of prognostic factors in elderly patients with stage Ⅰ-ⅢA non-small cell lungcancer after radical resection

MI Yuling1 HU Xingsheng1 WANG Ziping2 ZHU Yixiang1

1.National Cancer Center Cancer Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences Peking Union Medical College， Beijing 100021， China； 2.Peking University Cancer Hospital， Beijing 100142， China

[Abstract] Objective To identify prognostic factors associated with survival in elderly patients with non-small cell lung cancer （NSCLC） after radical resection. Methods From August 2003 to August 2011， in Cancer Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences Peking Union Medical College， the clinical data of 82 elderly patients （≥65 years old） with pathologic stage Ⅰ-ⅢA underwent radical resection were retrospective analyzed. And the correlation between clinical characteristics and prognostic factors was evaluated by Cox proportional hazards regression analysis. Results The median of DFS was 38.28 months （95% CI： 15.583-60.967 months）. 1， 2， 5-year DFS rates were 73.2%，57.3% and 35.4%， respectively. Cox regression analysis showed： pathological type， lymph node involvement and ACT status were identified as the independent factors influenced the prognosis （P < 0.05）. Conclusion Pathological type， lymph node involvement and ACT status are identified as the independent factors influencing the prognosis of NSCLC elderly patients.

[Key words] Elderly； Non-small cell lung cancer； Disease-free survival； Prognosis

肺癌是全球發病率及死亡率最高的惡性腫瘤[1]，研究表明，在新確診的肺癌患者中，50%年齡超過65歲[2]。對于老年肺癌患者，大多數未能得到有效的治療。在一項薈萃分析中，納入了3324例年齡≥65歲的Ⅱ～ⅢA期的非小細胞肺癌（NSCLC）患者，結果顯示術后行輔助化療（ACT）可減少死亡風險，但同時也將增加不良事件發生率[3]。雖然很多研究表明，ACT在老年患者中也能明顯獲益[4-5]。但是，對于老年肺癌患者術后是否行ACT，仍存在爭議。本研究分析了手術切除后的老年NSCLC患者臨床資料，并對其預后因素進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2003年8月～2011年8月中國醫學科學院腫瘤醫院82例Ⅰ～ⅢA期完全切除術后的老年（≥65歲）非小細胞肺癌患者的臨床資料。一般資料包括：年齡、性別、吸煙狀況、體力狀況，合并癥、病理類型、分化程度、原發腫瘤（T）、區域淋巴結受累情況（N）、臨床分期、手術方式、是否行輔助放療、是否行ACT、ACT方案及化療周期等。體力狀況采用Karnofsky（KPS）功能狀態評分標準進行評分。合并癥根據查爾森合并癥指數評分系統進行評分[7]。化療方案均為同年美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南推薦方案，詳見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①年齡≥65歲；②腫瘤病灶，已行根治性手術切除治療，病理明確；③按照IASLC第8版NSCLC TNM臨床分期標準明確分期的NSCLC（Ⅰ～ⅢA期）[6]；④臨床及生存資料完整。排除標準：①細胞學或病理學、病理分期不明或欠缺的病例；②T或N分期不明的病例；③手術前接受過新輔助化療或放療的病例。

1.2 方法

針對收集的老年NSCLC患者的臨床資料進行預后因素的分析，主要研究終點為無腫瘤復發生存期（DFS），其定義為手術時間至有證據顯示腫瘤復發或任何原因導致死亡之間的時間間隔。采用查閱病歷、信訪和電話隨訪等相結合的方式，隨訪至患者死亡或截止日期。對于失訪及未登記死亡日期的患者，以病歷記錄的最后日期或最后隨訪日期代替死亡日期，在生存分析中按照刪失數據處理。次要研究終點為1、2、5年無腫瘤復發率。

1.3 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0對數據進行分析。采用Kaplan-Meier檢驗和壽命表法分別對生存時間的分布情況及1～5年無腫瘤復發率進行描述。以DFS為因變量，一般資料等臨床參數為自變量，采用Cox比例風險回歸模型進行單因素分析。對單因素分析中有統計學意義的因素和臨床關注的因素進一步行多因素分析。以P < 0.05為差異有統計學意義，同時計算風險比（HR）及95%置信區間（95%CI）。

2 結果

2.1 生存情況

隨訪截止至2015年6月，中位隨訪時間為42.5個月（3.0～107.2個月），82例NSCLC患者中，失訪3例，共有52例達到研究終點，中位DFS為38.28個月（95%CI：15.583～60.967）。1、2、3、4、5年無腫瘤復發率分別為73.2%、57.3%、51.2%、43.9%、35.4%。

2.2 單因素生存分析結果

在單因素分析中，鱗癌較非鱗癌預后好（P = 0.014，HR = 0.482）。N2較N0預后差（P=0.012，HR 2.274）。相對于未行ACT，行ACT預后較好（P = 0.005，HR = 0.305）。而且，除培美曲塞方案外，其余三個方案均能明顯獲益（P < 0.05）。此外，4個化療周期較少于4個預后更佳（P = 0.011，HR = 0.366）。見表2。

2.3 多因素生存分析結果

在多因素分析中，鱗癌較非鱗癌預后好（P = 0.002，HR = 0.356）。N2較N0預后差（P = 0.003，HR = 3.260）。行ACT能延長DFS，且長春瑞濱（P = 0.003）、吉西他濱（P = 0.000）、紫杉醇（P = 0.001）及培美曲塞（P = 0.009）等任一方案均能獲益。而分化程度、T、手術方式、是否行輔助放療及化療周期則對預后無明顯影響（P > 0.05）。見表3。

3 討論

肺癌大多數在確診時已為晚期，失去了手術機會。但是對分期為Ⅰ～ⅢA期NSCLC，外科治療無疑是最佳選擇[8]。研究表明[9]，可完全切除的Ⅱ～ⅢA期的NSCLC期患者行ACT可顯著延長生存時間。而對ⅠB期，伴有低分化、神經內分泌癌、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑大于4 m、臟層胸膜受累及淋巴結清掃不充分等高危風險因素的NSCLC患者，也可從ACT中獲益[10-11]。大量研究證實[4，12-14]，即使在老年患者，ACT依然可行。Ganti等[4]的研究顯示，老年患者（HR = 0.79）和青年患者（HR = 0.81）行術后ACT均可降低死亡風險，且二者無統計學差異。本研究也證實老年NSCLC患者行ACT較未行ACT可延長DFS（P = 0.005）。并且，長春瑞濱、吉西他濱、紫杉醇、培美曲塞等任意方案均能使患者獲益（P < 0.05）。

對于ACT周期數，一般推薦4個。本研究中，單因素分析顯示，化療周期達到4個的患者較少于4個的患者具有更長的DFS。但是，經多因素分析后，本研究發現化療周期數不是獨立預后因素（P = 0.391），這可能與81.7%的患者均接受了4個周期的化療，<4個化療周期的患者所占比例較少，經多種因素綜合作用后被抵消了。

NSCLC的預后還受其他諸多因素影響。既往相關研究表明[3，15-18]，KPS評分、臨床分期、手術方式及原發灶放療等因素均可影響預后。但在本研究中，體力狀況、合并癥對預后均無明顯影響。這可能與本研究所納入病例大多數體力狀況較好，合并癥較少有關。另外，本研究中，T、臨床分期、分化程度、手術方式、術后是否行放療亦不是影響預后的獨立危險因素。而病理類型、是否行ACT及化療周期數對預后均有顯著的影響（P < 0.05）。其中，鱗癌較非鱗癌預后好（單因素和多因素的P值分別為0.014和0.002），這可能與未行ACT病例中鱗癌所占比例較少有關（未行輔助化療者共8例，鱗癌2例，腺癌6例）。而N2較N0預后差（P < 0.01）。一項薈萃分析顯示[19]，對于N0～N1的患者，術后行放射治療使死亡風險增加21%（P = 0.001），而局部復發生存率和無遠處轉移生存率無明顯改善。但是對于局部復發風險相對較高的N2患者，ACT后行輔助放療可延長生存時間[20-21]。

本組數據的中位DFS為38.28個月。近3/4患者1年內未出現復發，超過一半患者3年內未出現復發。而5年內未出現復發者更是超過了1/3。這預示著，可完全手術切除的老年NSCLC患者術后行ACT可以顯著延長無腫瘤復發生存期。但本研究為回顧性病例分析，入組病例數有限，研究結論仍需要進一步的大樣本、隨機、對照、前瞻性研究來驗證。

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（收稿日期：2017-03-12 本文編輯：蘇 暢）