有創—無創呼吸機序貫治療在慢性阻塞性肺疾病合并急性呼吸衰竭患者中的臨床效果

黃冠宇++蘇民++江勇++鄧明漢+++鄧潔++覃秋乙++黃力

[摘要]目的 觀察有創-無創呼吸機序貫治療在慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并急性呼吸衰竭中的臨床效果。方法 選取我院2014年1月～2016年10月收治的78例COPD合并急性呼吸衰竭患者，將患者采用隨機數字表法分為兩組，每組39例。對照組患者進行常規有創通氣治療，觀察組患者進行有創-無創呼吸機序貫治療。比較兩組患者的臨床效果。結果 觀察組患者的有創通氣時間、通氣治療總體耗時、入住ICU時間為（5.2±1.5）、（11.8±2.4）、（11±2）d，明顯短于對照組[（15.5±4.0）、（14.0±5.0）、（16±4）d]（P<0.05）；觀察組患者的再插管率為7.7%，VAP發生率為5.1%，明顯低于對照組的25.6%、23.1%（P<0.05）。結論 在慢性阻塞性肺疾病合并急性呼吸衰竭患者中應用有創-無創呼吸機序貫治療安全有效，值得推廣。

[關鍵詞]有創-無創呼吸機序貫治療；慢性阻塞性肺疾病；急性呼吸衰竭；臨床效果

[中圖分類號] R563.1+9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（b）-0042-03

[Abstract]Objective To observe the clinical effect of invasive and non-invasive ventilation sequential therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD） complicated with acute respiratory failure.Methods 78 cases with COPD complicated with acute respiratory failure treated in our hospital from January 2014 to October 2016 were selected and they were divided into the two groups according to the random number table method and there were 39 cases in each group.The patients in the control group were given the routine invasive ventilation treatment，while the patients in the observation group were given invasive and non-invasive ventilation sequential therapy.The clinical effect were compared between the two groups.Results The duration of invasive ventilation，overall time of ventilation treatment and ICU stay time [（5.2±1.5），（11.8±2.4），（11±2）d respectively] in patients of observation group obviously were shorter than those of control group [（15.5±4.0），（14.0±5.0），（16±4）d] （P<0.05） and the re-intubation rate was 7.7%，the incidence of VAP was 5.1% in the patients of observation group were obviously lower than those of control group （25.6%，23.1%） （P < 0.05）.Conclusion Invasive and non-invasive ventilation sequential therapy in patients with COPD complicated with acute respiratory failure is safe and effective，and it is worthy of promotion，in patients with chronic obstructive pulmonary disease in patients with acute respiratory failure in the application of noninvasive ventilator sequential treatment Treatment is safe and effective， worthy of promotion

[Key words]Invasive and non-invasive ventilation sequential therapy；Chronic obstructive pulmonary disease；Acute respiratory failure；Clinical effect

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）多見于老年人，患者常伴急性呼吸衰竭，臨床上通常采用機械通氣治療[1]。經臨床實踐發現，部分患者會時常產生呼吸機依賴，撤機失敗率較高[2]。近年來，在治療急性呼吸衰竭時應用有創-無創呼吸機序貫治療的效果良好，為撤機操作提供了全新思路。本文以78例COPD合并急性呼吸衰竭患者為研究對象，觀察有創-無創呼吸機序貫治療在COPD合并急性呼吸衰竭中的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院醫學倫理委員會批準，并征得患者知情同意。選取2014年1月～2016年10月在我院接受治療的78例COPD合并急性呼吸衰竭患者，全部患者均符合診斷標準，排除合并其他中樞神經疾病、心源性休克、嚴重心律失常、嚴重電解質紊亂、近期行消化道手術者。COPD患者因支氣管、肺部感染導致急性加重，合并急性呼吸衰竭，部分患者伴有意識障礙，需要進行通氣治療。以隨機數字表法進行分組。對照組39例，男22例，女17例，年齡在52～79歲，平均（65.8±8.5）歲。觀察組39例，男21例，女18例，年齡在52～80歲，平均（66.0±8.5）歲。兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均予以常規治療，包括糾正患者的水、電解質紊亂，充分引流痰液等。

對照組患者常規進行氣管插管和機械通氣，設置模式為SIMV+PSV+PEEP，依據患者的耐受情況和通氣狀態調整呼吸機參數，行營養支持、抗感染等綜合治療。患者出現PIC窗后，維持原通氣模式進行機械通氣，必要時對患者行氣管切開處理，好轉后逐漸降低SIMV、PSV水平指導脫機拔管。

觀察組患者行有創-無創呼吸機序貫治療，常規氣管插管和綜合治療，患者出現PIC窗后，采用BiPAP取代氣管插管，設置IPAP為12～18 cmH2O、EPAP為4～8 cmH2O，好轉后逐漸降低壓力水平直至脫機[3-4]。

PIC窗[5]：①體溫≤37℃；②WBC為（4～10）×109/L，N<75.6%，呼吸頻率<25次/min，氣道內分泌物<20 ml/d，自主排痰、咳嗽能力恢復，血流動力學穩定；③X線提示肺部感染灶得以控制；④撤機前患者動脈血氣恢復到穩定期水平[6]。

1.3 觀察指標

①記錄兩組的有創通氣時間、通氣治療總體耗時、入住ICU病房時間。②記錄兩組患者的VAP發生率、再插管率（1周內）[7]。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 19.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組治療時間的比較

觀察組患者的有創通氣時間、通氣治療總體耗時、入住ICU時間明顯短于對照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者再插管率、VAP發生率的比較

觀察組患者的再插管率和VAP發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

COPD合并急性呼吸衰竭患者存在嚴重肺部感染，分泌物增多，部分患者合并中樞神經系統抑制急需進行機械通氣[8]。早期進行有創通氣能夠解決通氣障礙，且能夠通過人工氣道引流氣道分泌物，起到緩解呼吸肌疲勞、有效的呼吸支持的作用。然而，有創通氣所使用的氣管導管會使細菌沿著氣管-支氣管樹潛入，并沉積到患者肺泡，加上氣道給藥和呼吸機管道的污染，會顯著增高VAP發生率，繼而加重病情或者導致病情反復，因此，在確保患者病情穩定的基礎下，縮短氣管插管有創通氣時間是十分必要的[9]。

有創-無創呼吸機序貫治療就是基于這種理念而誕生的通氣治療方法。在患者有創通氣后病情恢復穩定，但尚未達撤機標準前，以BiPAP取代氣管插管，逐步實現撤機，從而有效縮短有創通氣時間、降低患者的VAP發生率[10-12]。有創-無創呼吸機序貫治療的關鍵在于把握有創-無創呼吸機的切換點，本組患者因支氣管、肺部感染導致急性加重，因此，研究選擇PCI窗為切換點，當患者出現PIC窗后，拔管予以面罩BiPAP支持通氣。

本研究結果顯示，觀察組患者的有創通氣時間、通氣治療總耗時、入住ICU時間均明顯縮短，與潘慧明等[13-15]報道的結論相似，提示這種治療方式能夠有效縮短氣管插管時間、入住ICU的時間，進而降低患者的醫療費用，減輕其家庭經濟負擔。此外，觀察組的再插管率為7.7%，VAP發生率為5.1%，均明顯低于對照組，其原因可能為以下兩方面：①無創機械通氣方式可有效緩解呼吸機疲勞，增強患者咳痰等氣道自潔能力[16]。②無創方式無需建立人工氣道，患者可以經口禁食，避免鼻飼流質引起誤吸[17]，同時保留氣道自我保護能力，避免聲門下間隙，口咽部寄居細菌誤吸。VAP患病率降低，對縮短機械通氣時間、ICU住院時間和患者的總住院時間具有積極意義，進而能夠有效降低患者的住院費用，降低其家庭的經濟負擔和心理負擔[18]，表明有創-無創呼吸機序貫治療能夠在縮短治療時間的同時實現有效的呼吸支持，是一種安全、可靠的序貫脫機方法。

值得一提的是，在對患者進行有創-無創呼吸機序貫治療時，為了確保治療的安全性和有效性，應當配合合理的護理干預措施，包括指導患者保持人機呼吸同步，妥善固定導管，防治非計劃性拔管的發生。對于意識清醒的患者，護士應耐心、認真地對其解釋通氣治療目的和大致步驟，緩解患者的心理壓力，提高其依從性。對于建立人工氣道后出現煩躁不安的患者，應當進行適當約束，必要時可以遵照醫囑應用鎮靜劑，同時需要重視進行氣道濕化護理，具體程度需要依據痰的性質決定。護士還需要重視治療期間向患者提供合理的營養支持，確保患者具有良好的營養狀態，進而為疾病的治療創造條件。

綜上所述，在COPD合并急性呼吸衰竭患者中應用有創-無創呼吸機序貫治療安全有效，值得推廣。

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（收稿日期：2017-03-27 本文編輯：許俊琴）