溶脂輔助在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的應用

趙海濤，王慧穆，祝冒善，時曉慶

(南京中醫藥大學連云港附屬醫院，江蘇 連云港 222004)

溶脂輔助在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的應用

趙海濤，王慧穆，祝冒善，時曉慶

(南京中醫藥大學連云港附屬醫院，江蘇 連云港 222004)

目的：探討溶脂輔助在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的應用效果。方法：選取 68例Ⅰ～Ⅲa期女性乳腺癌患者作為研究對象，所有患者均接受乳腺癌根治術或乳腺癌改良根治術治療，根據術中是否應用溶脂輔助將上述患者分為觀察組(36例)與對照組(32例)，觀察組在溶脂輔助下行乳腺癌腋窩淋巴結清掃術治療，對照組行常規保留肋間臂神經腋窩淋巴結清掃術治療，對比分析兩組患者的療效。結果：(1)觀察組手術時間、術中出血量顯著低于對照組，淋巴結清除數顯著多于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。(2)組內不同時間點術后引流量比較：觀察組與對照組引流量在術后第1、2、3、4天之間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。不同時間點兩組患者之間引流量比較：術后第1、2、3、4天，觀察組引流量均顯著低于對照組(P<0.05)。(3)觀察組患肢疼痛、提肩運動障礙、患肢水腫、皮下積液等并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。(4)觀察組患側上臂感覺異常率顯著低于對照組(P<0.05)。結論：溶脂輔助在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的應用效果良好，具有手術操作簡便、淋巴結清除數多，術中出血量、術后引流量少，并發癥發生率低，脂肪溶解過程中未產生不良反應等優點。

乳腺癌；溶脂輔助；腋窩淋巴結清掃術；肋間神經保留

腋窩淋巴結清掃是乳腺癌手術治療過程中最重要的步驟之一，其成功與否對乳腺癌患者手術遠期療效產生深遠的影響[1]。值得注意的是，在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術過程中，腋窩神經受損則可以嚴重影響患者術后生存質量[2-3]?；谏鲜銮闆r，探索保留腋窩神經功能的課題成為乳腺癌外科學研究的重要方向。本研究即旨在探討溶脂輔助在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月至2016年7月連云港市中醫院收治的68例女性乳腺癌患者作為研究對象。納入標準：(1)術后經病理確診為乳腺癌；(2)臨床分期為Ⅰ～Ⅲa期；(3)無重要臟器嚴重功能不全。排除標準：(1)術前已接受乳腺癌其他治療手段；(2)患側腋窩淋巴結有明顯融合；(3)患側上肢水腫；(4)隨訪丟失患者。根據術中是否應用溶脂輔助將上述患者分為觀察組與對照組，兩組患者一般資料相比差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 研究方法

所有患者均接受乳腺癌根治術或乳腺癌改良根治術治療，手術操作步驟與相關文獻一致[4-5]。觀察組在溶脂輔助下行乳腺癌腋窩淋巴結清掃術治療，對照組行常規保留肋間臂神經腋窩淋巴結清掃術治療。脂肪溶解液配制方法如下：滅菌蒸餾水0.2 L、無菌生理鹽水0.2 L、2%利多卡因0.4 g、鹽酸腎上腺素1 mg[6]。溶脂輔助保留肋間臂神經方法如下：(1)手術過程中先探查腋窩脂肪囊，在腋窩皮下及腋窩脂肪囊腔內多點分層次均勻注射脂肪溶解液，根據患者體質指數(BMI)調整脂肪溶解液用量，一般為0.2～0.4 L。(2)應避免將脂肪溶解液注入血管內，此外對注射范圍還有一定的要求，下至前鋸肌與背闊肌交界處，上至腋頂部腋窩外皺襞，外至背闊肌前緣，內至胸大肌外緣，直至注射局部區域隆起為止。(3)脂肪溶解液注射結束10～15 min后，將吸引管一端連接負壓吸引器，另一端插入腋窩脂肪囊，反復抽吸，將溶解液以及溶解的脂肪吸出。如果某些富含水分的脂肪組織被纖維筋膜分隔開，此時可用血管鉗進行鈍性分離，然后再吸出。經過上述操作，大部分腋窩脂肪組織可被吸除干凈。(4)脂肪溶解前腋窩腔呈實性，脂肪溶解后腋窩腔呈蜘蛛網狀，蜘蛛網包括肋間臂神經、胸背神經、胸長神經以及細小淋巴管、腋動靜脈分支等，淋巴結則懸掛于網上。(5)清除淋巴結、腋窩下段淋巴管，清除范圍外至背闊肌前緣，內至Halsted韌帶或胸肩峰動脈，注意保留腋動靜脈分支及其附近的淋巴管，以及完整地保留肋間臂神經、胸背神經、胸長神經。

1.3 統計學分析

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，兩組患者之間手術時間、淋巴結清除數、術后引流量比較采用成組設計t檢驗，組內不同時間點之間術后引流量比較采用重復測量設計資料的方差分析、配對設計t檢驗，兩組患者術后并發癥發生率比較采用2×2表χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者一般資料的比較

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及淋巴結清除數的比較

觀察組手術時間、術中出血量顯著低于對照組，淋巴結清除數顯著多于對照組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術時間及淋巴結清除數的比較

2.2 兩組患者術后引流量的比較

組內不同時間點術后引流量比較：觀察組與對照組引流量在術后第1、2、3、4天之間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。不同時間點兩組患者之間引流量比較：術后第1、2、3、4天，觀察組引流量均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后引流量的比較

2.3 兩組患者術后并發癥發生率的比較

觀察組患肢疼痛、提肩運動障礙、患肢水腫、皮下積液等并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。此外，術后對觀察組進行監測，未發現患者出現脂肪溶解相關不良反應。

表4 兩組患者術后并發癥發生率的比較[n(%)]

2.4 兩組患者患側上臂感覺異常率的比較

觀察組患側上臂麻木感2例，疼痛感0例、燒灼感0例、感覺減退0例，患側上臂感覺異常率為5.56%。對照組患側上臂麻木感3例，疼痛感2例，燒灼感2例，感覺減退1例，患側上臂感覺異常率為18.75%。觀察組患側上臂皮膚感覺異常率顯著低于對照組(χ2=4.032，P=0.046)。

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其給廣大女性的生命健康帶來嚴重威脅。長期以來，手術一直在乳腺癌綜合治療過程中占據著核心地位，各種乳腺癌手術治療方式逐步應用于臨床。隨著人們對生存質量提出更高的要求，乳腺癌的治療理念亦隨之發生變化，因此這些手術方式大的趨勢就是手術范圍不斷縮小、手術過程中盡量保乳等[7]。值得注意的是，在乳腺癌腋窩淋巴結清掃方面，盡管目前臨床對乳腺癌前哨淋巴結活檢已有較深入的研究，但是國內外有關其操作標本尚未統一，這使得乳腺癌前哨淋巴結檢出率、假陰性率在較大的范圍內發生變化[8]。基于上述情況，在乳腺癌手術治療的同時應行乳腺癌腋窩淋巴結清掃術，其亦成為乳腺癌手術治療的重要組成部分之一。

解剖學研究認為，腋窩區含有大量的淋巴管、淋巴結、血管以及神經組織等重要組織器官，且這些組織器官的解剖關系極其復雜，因此在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術過程中如何有效地保護非必須切除組織如腋靜脈、腋動脈、肋間臂神經、胸長神經、胸背神經等就顯得尤為重要，這對降低患者手術并發癥發生率、改善患者術后生存質量具有重要的臨床意義[9-10]。隨著醫學技術的發展，脂肪溶解液逐步應用于乳腺癌腋窩淋巴結清掃術，其療效亦已初步獲得了認可。盛宇偉等[11]報道，腫脹液溶脂法可以清晰地暴露乳腺癌患者腋窩血管、神經、淋巴結，直視下行腋窩淋巴結清掃術簡單易行，可以有效保護肋間臂神經、減少術后并發癥。鄭艷瑜等[12]報道，乳腺癌腋窩淋巴結清掃過程中應用脂肪溶解術具有諸多優點，如操作簡單、淋巴結清掃數目多、神經血管的損傷小等優點。

在本研究中，觀察組在溶脂輔助下行乳腺癌腋窩淋巴結清掃術治療，對照組行常規保留肋間臂神經腋窩淋巴結清掃術治療，結果顯示觀察組手術時間、術中出血量顯著低于對照組，淋巴結清除數顯著多于對照組，術后每天引流量均顯著低于對照組，患肢疼痛、提肩運動障礙、患肢水腫、皮下積液等并發癥發生率顯著低于對照組，患側上臂感覺異常率顯著低于對照組。此外，術后對觀察組進行監測，未發現患者出現脂肪溶解相關不良反應。分析乳腺癌腋窩淋巴結清掃術應用溶脂輔助的過程，該術式先對腋窩進行脂肪溶解液多點注射，脂肪溶解液中的利多卡因可與脂肪組織相結合，并使脂肪容易被負壓吸引器，當抽吸結束后腋窩解剖結構即可得到清晰的顯示，此時進行手術操作則更加立體、直觀，不僅可以徹底清掃淋巴結，而且還可避免重要血管、神經、淋巴管的損傷[13-14]。綜上所述，溶脂輔助在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中保留肋間臂神經的應用效果良好，具有手術操作簡便、淋巴結清除數多，術中出血量、術后引流量少，并發癥發生率低，脂肪溶解過程中未產生不良反應等優點，該方法值得臨床推廣應用。

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(學術編輯：江國清)

The fat soluble auxiliary in breast cancer axillary lymph node dissection with preservation of intercostobrachial nerve during operation

ZHAO Hai-tao,WANG Hui-mu,ZHU Mao-shan,SHI Xiao-qing

(LianyungangAffiliatedHospitalofNanjingUniversityofChineseMedicine,Lianyungang222004,Jiangsu,China)

Objective：To investigate the application effect of fat soluble auxiliary on preserving intercostobrachial nerve during axillary lymph node dissection in breast cancer.Methods：68 cases of 1-3 a phase breast cancer patients underwent radical operation in the treatment of breast modified radical mastectomy or breast cancer,according to the intraoperative application of fat soluble the patients were divided into observation group (n=36) and control group (n=32),observation group fat soluble auxiliary，surgery for axillary lymph node dissection for breast cancer treatment,the control group underwent conventional preservation of the intercostobrachial nerve in axillary lymph node dissection for treatment,compared the effects of two groups of patients.Results:The operation time and blood loss of the observation group were significantly lower than those of the control group,and the number of lymph node clearance was significantly higher than that of the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).The difference of postoperative drainage volume in different time points,the difference between the observation group and the control group was 1 d,2 d,3 d and 4 d after operation (P<0.05).Compared with the control group,the flow rate of the patients in the observation group was significantly lower than that of the control group at different time points:1 d,2 d,3 d and 4 d after operation (P<0.05).In the observation group,the incidence of limb pain,shoulder movement disorder,limb edema,subcutaneous hydrops and other complications were significantly lower than those in the control group (P<0.05).The observation group ipsilateral arm sensory abnormality rate was significantly lower than the control group (P<0.05).Conclusion:The fat soluble auxiliary sweep retention effect of intercostobrachial nerve during the operation of good breast cancer axillary lymph nodewas simple with more lymph node dissection,low intraoperative blood loss and postoperative drainage volume,low complication rate,adverse reactions fat dissolving process.

Breast cancer;Fat soluble auxiliary;Axillary lymph node dissection;Intercostal nerve preservation

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.021

2017-01-25

趙海濤(1976-)，碩士，副主任醫師。E-mail:975401318@qq.com

時間：2017-6-21 18∶10 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1810.042.html

1005-3697(2017)03-0391-04

R737.9

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