雙能量CT增強(qiáng)掃描對缺血性腸病的診斷價值

程維高，王仕軍，楊楊，蘇麗娜，楊蕓，袁強(qiáng)，湯春貴

(川北醫(yī)學(xué)院附屬雅安市人民醫(yī)院放射科，四川 雅安 625000)

雙能量CT增強(qiáng)掃描對缺血性腸病的診斷價值

程維高，王仕軍，楊楊，蘇麗娜，楊蕓，袁強(qiáng)，湯春貴

(川北醫(yī)學(xué)院附屬雅安市人民醫(yī)院放射科，四川 雅安 625000)

目的：探討雙能量CT(DECT)對診斷缺血性腸病的臨床價值。方法：回顧性分析29例經(jīng)臨床證實(shí)的急性腸缺血患者的雙能量CT表現(xiàn)。所有患者均行雙源雙能量CT增強(qiáng)檢查，包括動脈期、門脈期、平衡期及虛擬平掃、后處理血管重建；24例行DSA檢查及介入治療；5例行腸部分切除手術(shù)。結(jié)果：應(yīng)用DECT血管重建技術(shù)診斷腸系膜上靜脈血栓形成12例、腸系膜上動脈栓塞9例、腸系膜上動脈狹窄7例、腸系膜上動脈痙攣1例。本組29例均獲得外科手術(shù)或DSA介入診療證實(shí)。腸系膜動脈血栓形成時，腸壁可有強(qiáng)化相對減弱；腸系膜靜脈血栓形成時，腸管管壁腫厚、腸系膜水腫、腹腔積液；腸壁氣腫只見于全層壞死，而其它征象均可見于不同病因、不同程度的腸缺血。結(jié)論：DECT能準(zhǔn)確診斷缺血性腸病的原因，并有助于判斷缺血的程度，減少臨床誤診誤治。

體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)；雙能量；動脈血管成像；圖像質(zhì)量；缺血性腸病

缺血性腸病(ischemic bowel disease)是由于多種原因?qū)е履c壁動脈供應(yīng)不足或靜脈回流障礙，最終引起腸壁不同程度壞死的疾病。腸系膜血管缺血性腸病的主要病因包括[1]：腸系膜上動脈栓塞(superior mesenteric artery emboli，SMAE)，腸系膜上動脈血栓形成(superior mesenteric artery thrombosis，SMAT)，腸系膜上靜脈血栓形成(superior mesenteric venous thrombosis，SMVT)，以及非腸系膜血管阻塞性缺血(nonocclusive mesenteric ischemia)。其臨床體征和實(shí)驗(yàn)室檢查多無特異性，CT增強(qiáng)掃描和血管成像(CTA)是重要的診斷手段，可以清晰顯示腸系膜血管的直徑、壁內(nèi)的充盈缺損、狹窄程度，對診斷有很大幫助。腸系膜動脈數(shù)字減影造影(DSA)被認(rèn)為是診斷腸系膜血管缺血性腸病的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但因其屬有創(chuàng)檢查，對設(shè)備和檢查者要求高，急診行此類檢查繁瑣費(fèi)時，易貽誤治療時機(jī)，不可因?yàn)樽非笤\斷的精確性而延誤治療。

雙源雙能量CT血管成像技術(shù)是一種可以無創(chuàng)、直觀地顯示血管管腔及其周圍組織器官的方法，具有檢查便捷、無創(chuàng)傷、檢出率高等優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合豐富的后處理技術(shù)，為臨床合理制定治療方案起到很好的指導(dǎo)作用。雙源雙能量CT將DECT技術(shù)真正推廣應(yīng)用到了臨床，特別是第二代雙源CT部分解決了第一代雙源CT的視野缺失等問題，另外，在140 kV球管蝶形濾線器的遠(yuǎn)端增加了錫濾線板，即所謂的選擇性能譜純化技術(shù)可以加大高低能量的差異，減少能譜重疊，可以提升對物質(zhì)的鑒別能力和量化精度[3-5]。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集雅安市人民醫(yī)院2014年8月至2016年10月共29例患者(其中男性18例、女性11例)，年齡38～85歲，平均67.6歲。計算受檢者的體重指數(shù)(body mass index，BMI)，研究組內(nèi)體重指數(shù)為(24.72±4.75)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有碘對比劑過敏史；(2)嚴(yán)重心、肺、腎功能不全或急性胰腺炎患者；(3)孕、產(chǎn)婦及備孕婦女；(4)BMI>30 kg/m2[6]。主要臨床表現(xiàn)為急性腹痛持續(xù)陣發(fā)加重，腹瀉，少量血便，伴或不伴惡心、嘔吐。實(shí)驗(yàn)檢查獲得醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會及倫理委員會同意。

1.2 掃描前準(zhǔn)備

所有患者于檢查前6 h禁食，簽署知情同意書，檢查前于右肘前靜脈置入直型密閉式靜脈留置針備用。所有患者于檢查前20 min及3 min分別飲30 ℃清水500 mL、250 mL以充盈胃腸道，減少氣體偽影的干擾。對患者進(jìn)行深吸氣及屏氣訓(xùn)練。

1.3 掃描技術(shù)及參數(shù)

使用西門子炫速雙源CT(SOMATOM Definition Flash，Siemens Healthcare，F(xiàn)orchheirn/Germany)進(jìn)行掃描。對比劑注射使用單筒高壓注射器(Stellant：Medrad3，Indianola/USA)。掃描時囑患者深吸氣后屏氣。掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣。掃描參數(shù)設(shè)置如下：螺距0.6 mm，層厚5.0 mm，層間隔1.0 mm，探測器寬度5.0 mm，均采用雙能量模式(100 kV和Sn140 kV)，使用管電流自動調(diào)節(jié)技術(shù)(CARE Dose 4D)。將雙能量增強(qiáng)血管圖像行薄層重建(層厚1.0 mm、重組間隔1.0 mm)。采用對比劑智能跟蹤技術(shù)，感興趣區(qū)置于肝臟上下段分界水平的腹主動脈。注射對比劑10 s后開始監(jiān)測，CT值達(dá)到140 Hu后自動觸發(fā)動脈期掃描，門脈期與動脈期間隔30 s，平衡期與門脈期間隔180 s。對比劑注射方案：非離子型造影劑碘普羅胺(iohexol，300 mgI/mL)，注射速度2.0 mL/s。

1.4 圖像及數(shù)據(jù)分析

1.4.1 圖像后處理 雙能量CT增強(qiáng)掃描原始圖像數(shù)據(jù)(厚層、薄層)傳送至Siemens Syngo.via與Syngo MMWP VE40C圖像后處理工作站以及Neusoft影像診斷工作站V5.5。后處理重組包括最大密度投影(Maximum Intensity Projection,MIP)、容積再現(xiàn)(Volume Rendering,VR)和多平面重建(Multiplanar Reformation,MPR)，由3名經(jīng)專門培訓(xùn)的高年資醫(yī)師利用雙能量分析優(yōu)化對比軟件重組獲得Moidal非線性融合圖像(圖1)。通過移動軟件中B1ending width和Blending Center兩個滑塊使同一序列的圖像獲得更好的CNR。Blending width和Blending Center兩個滑塊可變換的范圍均為0～500 Hu，最小變化幅度均為10 Hu[7]。

1.4.2 圖像質(zhì)量評價方法 由2名主任醫(yī)師評價Moidal非線性融合技術(shù)處理增強(qiáng)掃描血管成像圖像，I級23例，Ⅱ級6例，無不合格圖像，均能滿足診斷。圖像質(zhì)量評價分級標(biāo)準(zhǔn)(表1)。

2 結(jié)果

本組29例經(jīng)臨床證實(shí)的急性腸缺血患者的雙能量CT表現(xiàn)，應(yīng)用DECT血管重建技術(shù)診斷腸系膜上靜脈血栓形成12例、腸系膜上動脈栓塞9例、腸系膜上動脈狹窄7例、腸系膜上動脈痙攣1例(圖1-8)。24例行DSA檢查及介入治療，5例行腸部分切除手術(shù)，術(shù)中診斷腸系膜上靜脈血栓形成13例，血栓15枚；腸系膜上動脈栓塞9例，栓子11枚；腸系膜上動脈狹窄7例，腸系膜上動脈痙攣1例，含短腸綜合征1例。結(jié)果表明，雙源雙能量CT增強(qiáng)掃描及血管重建對腸系膜血管引起的缺血性腸病具有明確的診斷價值。

表1 腸系膜血管成像圖像質(zhì)量分級

3 討論

缺血性腸病多發(fā)生于有心血管基礎(chǔ)疾病的老年患者，男性多于女性。當(dāng)各種原因所致腸系膜血管血管閉塞或狹窄時均可發(fā)生腸缺血，甚至壞死(圖9)，臨床進(jìn)展較快，但其臨床體征、內(nèi)鏡表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和病理特征往往沒有特異性，急診CT增強(qiáng)檢查仍是確診的主要方法[8-14]。此類患者多數(shù)病程兇險，年齡較大，合并癥多，精確診斷和對因治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。本文回顧分析了29例缺血性腸病的DECT表現(xiàn)，并與外科手術(shù)和介入治療結(jié)果相對照。結(jié)果表明：對于腸系膜上動/靜脈狹窄、栓塞的病變，DECT均可明確顯示，與血管介入結(jié)果相同；DECT虛擬平掃可顯示動脈管壁鈣化，為明確病因提供更豐富的信息；而對于腸系膜上靜脈血栓的診斷DECT明顯優(yōu)于DSA。

腸系膜上動脈血栓的臨床特征是腹痛與體征極不對稱，劇烈腹痛，癥狀與體征不相符，解痙及強(qiáng)效止痛藥物效果不佳。增強(qiáng)CT直接征象是腸系膜上動脈充盈缺損。常見間接征象有：腸腔擴(kuò)張積氣積液、腸壁增厚、黏膜下水腫、腸系膜水腫等；增強(qiáng)CT靜脈期掃描對顯示血管內(nèi)病變最佳[15-17]。部分小腸積氣、擴(kuò)張，局部小腸腸壁增厚明顯；增厚腸壁分層強(qiáng)化，腸黏膜強(qiáng)化明顯，黏膜下水腫，固有肌層強(qiáng)化不明顯；腸系膜脂肪水腫；腸系膜淋巴結(jié)增大；腸壁缺血表現(xiàn)為腸壁增厚。增厚腸壁強(qiáng)化方式包括：(1)水密度靶征：感染、缺血、活動性炎癥性腸病、放射性炎癥、門脈高壓、血管源性水腫。(2)脂肪密度靶征：沒有感染性腸道疾病的患者，脂肪靶征可能與患者體質(zhì)有關(guān)。腹部不適的患者，十二指腸和近段空腸黏膜下脂肪或脂肪便，可提示乳糜瀉。有急性癥狀患者可提示急性和慢性感染性腸道疾病。(3)灰色強(qiáng)化：腸壁強(qiáng)化較弱，不能分辯腸壁層次。見于慢性纖維變性克羅恩病，缺血和新生物如腺癌和淋巴瘤。(4)白色強(qiáng)化：見于急性腸道炎性病變，壁內(nèi)血腫，休克腸管壁內(nèi)血管破裂出血。腸系膜靜脈血栓臨床分3期：血管病變期、腸管病變期、休克期。血管病變期：腸管淤血，腸管形態(tài)結(jié)構(gòu)可無異常表現(xiàn)。腸管病變期：出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。休克期：出現(xiàn)腸壞死、穿孔、感染等。薄層圖像觀察血管形態(tài)、密度。靜脈內(nèi)血栓使管腔擴(kuò)張、靜脈充盈缺損。腸系膜靜脈血栓的診斷主要靠血管異常征象，而腸壁及腸外非血管異常具有非特異性，也見于消化道的感染和炎癥[18]。

多參數(shù)成像是雙能量CT區(qū)別于常規(guī)CT的優(yōu)勢，能更加全面地反映被檢組織的特性和功能狀態(tài)，可以實(shí)現(xiàn)病灶檢出、定性、血管成像的序貫檢查，優(yōu)化臨床檢查流程，縮短診斷時間[19]。雙能量CT后處理Moidal非線性融合技術(shù)結(jié)合MPR、MIP、VR等后處理技術(shù)[20]，能夠合成目標(biāo)血管圖像的CNR達(dá)到最高，可獲得更加滿意的后處理圖像，對于顯示腸系膜血管內(nèi)小的血栓具有優(yōu)勢，能清晰顯示腸系膜血管的腔內(nèi)栓子、斑塊、管壁、患側(cè)腸系膜和異常增粗血管，判定管腔狹窄程度，從而獲得更加準(zhǔn)確、全面的診斷信息。另外，常規(guī)CT血管成像容易因各種原因的高密度硬化偽影而影響局部血管的觀察。碘基圖像能夠顯示去除鈣化后的血管，對于伴有鈣化的腹部血管的狹窄評估準(zhǔn)確性將有所提高。雙能量CT的物質(zhì)分離技術(shù)可對斑塊進(jìn)行定性、定量診斷，能譜曲線分析可以區(qū)分脂質(zhì)斑塊與纖維斑塊[21]，從而有助于對急性缺血性腸病的病因治療起到提示作用。

本實(shí)驗(yàn)不足之處在于未能實(shí)現(xiàn)增強(qiáng)掃描方案個體化，樣本量有限，對此本研究的結(jié)論尚需要更多的實(shí)驗(yàn)來證實(shí)和推廣。隨著雙源DECT硬件和軟件技術(shù)的不斷提升，雙能量CT的臨床應(yīng)用會逐步深入和完善，雙能量CT增強(qiáng)掃描將在腹部血管性疾病診斷中發(fā)揮更大的作用。

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(學(xué)術(shù)編輯：翟昭華)

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Clinical value of dual-energy CT enhanced scan in the diagnosis of intestinal ischemia disease

CHENG Wei-gao,WANG Shi-jun,YANG Yang,SU Li-na,Yang Yun,Yuan Qiang,TANG Chun-gui

(DepartmentofRadiology,Ya’anPeople’sHospitalAffiliatedtoNorthSichuanMedicalCollege,Ya’an,62500,Sichuan,China)

Objective：To investigate the dual-energy CT (DECT) clinical value for diagnosis of ischemic bowel disease.Methods：Dual-energy CT findings of 29 patients with clinically proven acute intestinal ischemia were retrospectively analyzed.All patients underwent dual-energy CT scan,including the treatment of vascular reconstruction in arterial phase,portal phase and equilibrium phase,and virtual scan;24 cases were examined by DSA and interventional therapy;5 cases underwent intestinal resection surgery.Results:In the diagnosis of superior mesenteric vein thrombosis,12 cases of superior mesenteric vein thrombosis,9 cases of superior mesenteric artery embolization,7 cases of superior mesenteric artery stenosis and 1 cases of superior mesenteric artery spasm were diagnosed by DECT.In this group,29 cases were confirmed by surgical operation or DSA interventional diagnosis and treatment.Mesenteric artery thrombosis,intestinal wall can be enhanced relatively weakened;mesenteric venous thrombosis,bowel wall thickness,swollen mesenteric edema,ascites;intestinal emphysema is only seen in all layers of necrosis,and other signs can be seen in different patterns and different degrees of intestinal ischemia.Conclusion:DECT can accurately diagnose the causes of ischemic bowel disease,and help to determine the degree of ischemia,reduce the clinical misdiagnosis.

Tomography;X-ray computed;Dual-energy;Angiography;Image quality;Ischemic enteropathy

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.008

四川省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(川衛(wèi)辦發(fā)[2015]45號)

2016-10-08

程維高(1984-)，男，住院醫(yī)師。

湯春貴，E-mail：chungui313@126.com

時間：2017-6-21 18∶09 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1809.016.html

1005-3697(2017)03-0344-04

R445.4

A