超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術治療全白或過熟期白內障臨床觀察

宋緒華，鄭振優(yōu)，陳梨萍

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科，海南海口570102)

超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術治療全白或過熟期白內障臨床觀察

宋緒華，鄭振優(yōu)，陳梨萍

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科，海南海口570102)

目的探討超聲乳化術聯(lián)合人工晶狀體植入術治療全白或過熟期白內障的臨床效果。方法選取2016年1～10月在海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科住院手術的全白或過熟期白內障患者50例50眼，術中予臺盼藍前囊膜染色后撕囊，再用眼力健小白星超聲乳化儀行超聲乳化吸除術后植入人工晶體，觀察其臨床效果。結果在50眼中撕囊成功45只眼，占90%。術后1 d、1周和1個月矯正視力為0.6～1.0的眼所占比例分別為20%、54%、66%。術中并發(fā)癥包括后囊膜破裂2眼和懸韌帶斷裂1眼；術后并發(fā)癥包括一過性角膜水腫32眼(64%)。結論全白或過熟期白內障的超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術具有視力恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，只要掌握好操作要領，可以獲得較好的臨床效果。

全白或過熟期；白內障；超聲乳化術；療效

白內障是我國常見的致盲眼病，隨著我國進入老齡化社會，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。白內障可導致患者的視功能日益下降，影響生活、勞動、學習和日常自理能力，從而減低生活質量[1]。隨著設備、技術和人工晶狀體的不斷改進，白內障手術逐漸由大切口囊外摘除發(fā)展至超聲乳化吸出，因其具有手術時間短、切口小、手術過程中控制度好、安全穩(wěn)定、手術后恢復快、散光小等優(yōu)點，現(xiàn)已得到多數(shù)患者的青睞，成為現(xiàn)代白內障手術的主流[2]。但在全白或成熟期白內障超聲乳化手術過程中，由于難以辨清前囊膜及晶狀體的膨脹、皮質液化等原因，給手術的操作增加了許多困難[3]。本文旨在進一步探討超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術治療全白或過熟期白內障的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1～10月在我院住院的全白或過熟期白內障患者共50例(50眼)，其中男性27例，女性23例；年齡55～78歲，平均63.7歲；右眼24例，左眼26例，所有患者均為老年性白內障，均無眼底紅光反射，均未合并眼部其他并發(fā)癥。

1.2 方法所有患者均接受白內障超聲乳化手術，術前用丙美卡因表面麻醉。行透明角膜切口，3.2 mm透明角膜主切口均位于11：00位置，于2：00角膜周邊部用15°側切刀制作角膜側切口。從主切口注入臺盼藍囊膜染色劑0.1～0.2 m L，停留5 s左右，平衡液沖洗前房，清晰可見白色晶狀體皮質為背景的前囊膜染為藍色，主切口注入粘彈劑充盈前房，再撕囊，水分離，應用美國眼力健(AMO)小白星超聲乳化儀常規(guī)超聲乳化系統(tǒng)超聲乳化吸除晶狀體核后，I.A.抽吸系統(tǒng)去除皮質干凈。最后分別采用配套的推注器將AMO人工晶狀體植入囊袋內，吸除粘彈劑后，水密主、側切口，前房注入地塞米松注射液約0.1 m L。術后予妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液點術眼，4次/d，每周遞減1次至術后1個月。觀察術前、術后所有患者的視力情況，術后角膜情況以及術中術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 觀察指標術前與術后1 d、1周、4周視力比較，以及術中并發(fā)癥、術后角膜情況、術后并發(fā)癥等。

2 結果

2.1 術后視力恢復情況所有患者術前視力均為光感及眼前手動，術后視力均有不同程度提高，其中術后1 d、1周矯正視力為0.6～1.0的眼所占比例分別為20%(10眼)、54%(27眼)。術后1個月矯正視力0.6～1.0有33例(66%)，0.3～0.5有16例(34%)，0.06～0.25有1例(2%)，均達到脫盲標準。見表1。

表1 50眼手術前后視力情況(眼)

2.2 術中并發(fā)癥5例患者術中未能完成連續(xù)環(huán)形撕囊，其中2例患者術中后囊膜破裂，所有患者術中均植入人工晶體，其中47例術中將人工晶體植入囊袋內，其余3例植入睫狀溝，其中2例因后囊破裂，植入人工晶體后前房注入少量卡巴膽堿縮瞳并剪除脫出玻璃體，觀察瞳孔圓即結束手術。1例因連續(xù)環(huán)形撕囊失敗并導致部分懸韌帶斷裂及囊袋不穩(wěn)，將人工晶體植入睫狀溝，觀察人工晶體正位后結束手術。但術后發(fā)現(xiàn)人工晶體向下移位。

2.3 術后角膜情況術后第1天角膜明顯水腫患者3例，角膜輕度水腫患者29例。角膜水腫患者除常規(guī)應用妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液點術眼外，部分加用營養(yǎng)角膜滴眼液或凝膠。角膜明顯水腫患者給予地塞米松10 mg靜滴3 d。角膜明顯水腫患者3例因晶體核硬，故超聲能量大，持續(xù)時間長。通過用藥，術后一周角膜水腫基本吸收。

2.4 術后并發(fā)癥其中1例因連續(xù)環(huán)形撕囊失敗并導致部分懸韌帶斷裂及囊袋不穩(wěn)，將人工晶體植入睫狀溝，術后1周復查視力欠佳，散瞳檢查發(fā)現(xiàn)人工晶體向下移位，但未脫入玻璃體腔，因患者年齡較大未能接受再次手術。

3 討論

過熟期白內障是由成熟期白內障經(jīng)數(shù)年，發(fā)生晶狀體皮質變性，分解成乳糜狀，晶狀體核下沉變硬，水分逐漸減少，整個晶狀體縮小，囊膜皺縮，懸韌帶變松弛等改變[4]而形成。它的這些特點增加了手術的難度和危險性，例如過熟期白內障的晶體囊膜多變薄和比較脆弱，晶體懸韌帶也比較脆弱，截囊時容易出現(xiàn)囊膜撕裂及懸韌帶斷裂[5]。不易行連續(xù)環(huán)形撕囊，后囊膜破裂發(fā)生率高，易導致玻璃體脫出、核墜入玻璃體腔等并發(fā)癥[6]。

連續(xù)環(huán)形撕囊是白內障手術成功與否至關重要的一步。完整的環(huán)形撕囊能夠使超聲乳化在囊袋內完成，環(huán)形前囊孔邊緣光滑張力大，乳化碎核時不易產(chǎn)生放射狀撕裂，吸取皮質時因為沒有前囊的游離片而變得容易，人工晶體可以確實地放在囊袋內，避免了手術后的很多并發(fā)癥。全白或過熟期等難度較大白內障缺乏眼底紅光反射，晶狀體皮質發(fā)白，部分患者晶狀體皮質液化，在環(huán)形撕囊時較難分清撕開囊膜瓣的走向及邊界，因此晶狀體前囊膜邊緣的可視性對于連續(xù)環(huán)形撕囊及后面的手術步驟非常重要[7]。因眼科常用的囊膜染色劑吲哚青綠可損傷角膜內皮細胞并產(chǎn)生毒性[8]，而臺盼藍染色均勻，著色時間長，溶液穩(wěn)定[9]。在本組所有病例中均使用臺盼藍染色，完成切口后從主切口注入臺盼藍囊膜染色劑0.1～0.2 m L，停留5 s左右，平衡液沖洗前房，清晰可見白色晶狀體皮質為背景的前囊膜染為藍色。撕囊方法一：撕囊前應盡量注入較多粘彈劑至前房并及時補充使前囊膜盡量保持前后壓力平衡，撕囊時以自制截囊針從中央部開始劃開囊膜，撕囊口寧小勿大，甚至早期只撕出直徑近3 mm的圓形亦可取，在接近完整撕出環(huán)形時不急于結束整個撕囊過程，繼續(xù)在末端向外擴大完成二次撕囊，盡量將囊膜口擴大至理想大小，若撕囊過程中出現(xiàn)出現(xiàn)囊膜裂向周邊的趨勢，應盡快改用撕囊鑷夾取囊瓣的根部以矯正囊膜撕裂方向，并隨時調整方向繼續(xù)完成撕囊，如仍不能成功拉回囊瓣，則需暫停撕囊，改用囊膜剪行另一切口以便于重新實現(xiàn)連續(xù)撕囊(裂口處應引起高度重視，在碎核及抽吸過程中盡量避免此方向著力)。如有較多液化皮質溢出則可行前房沖洗將皮質沖出以保持視野清晰，并再次注入粘彈劑至前房繼續(xù)完成撕囊，必要時隨時補充粘彈劑。撕囊方法二：前囊膜染色后在前房內注入粘彈劑，從主切口伸入1 m L注射器針頭并扎入囊袋內抽吸出少許(約0.2 m L)液化皮質以減少囊袋內壓力，再以此處為起點用撕囊鑷完成連續(xù)環(huán)形撕囊，此方法亦要注意應及時補充粘彈劑。部分患者前囊鈣化應及時停止撕囊改用囊膜剪剪出近環(huán)形前囊口。撕好囊這個良好的開端是手術成功的一半。

術中乳化抽吸晶體核也非常重要。全白或過熟期白內障的晶狀體往往因水分丟失而體積變小，但也不乏皮質掩蓋下隱藏了棕褐色的硬核。不同大小質地的核應靈活處理。但下面一條適用于幾乎所有全白或過熟期白內障。因皮質液化致使全白或過熟期白內障在超乳過程中沒有皮質和軟核的襯墊及保護，極易出現(xiàn)超乳頭觸碰后囊或誤吸后囊導致后囊破裂。病例中2例后囊破裂患者均因超乳接近結束時前房突然發(fā)生改變而導致誤吸后囊。因此，我們的經(jīng)驗是：在術中劈核分離核塊后，盡量將核塊向上提起以其余核塊襯墊在所吸附核塊的下方以免誤吸導致后囊破裂。當剩下最后一小塊核塊時已無襯墊物，應果斷停止操作，前房注入粘彈劑將核塊推向周邊并在囊袋內注入粘彈劑后完成折疊晶體的植入，將晶體調整合適位置后，超乳頭再次進入前房完成超聲乳化吸除最后剩余的小片核塊，此時，有人工晶體的襯墊，想破后囊都難。最后輕松完成抽吸步驟結束手術。

總之，雖然成熟或過熟期白內障由于看不清前囊、晶體核在囊袋內不穩(wěn)定等因素，使得前囊連續(xù)環(huán)形撕囊和晶體核乳化很困難[10]，但只要掌握合理的手術技巧，全白或過熟期白內障手術仍可獲得滿意的臨床效果。

[1]黃延波,許文敏,周廣莉.不同手術方式治療白內障對患者視覺功能和生存質量的影響[J].海南醫(yī)學，2015,26(19)：2851-2854

[2]王剛,胡蓉.超聲乳化白內障吸除術和小切口非超聲乳化囊外摘除術治療高齡白內障患者的效果比較[J].海南醫(yī)學，2014,25(1)：94-96.

[3]黃飛,翁景寧.臺盼藍在白內障超聲乳化手術中臨床應用的研究進展[J].醫(yī)學綜述,2009,15(8)：1221-1223.

[4]毛文書,孫信孚.眼科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.1995：92-93.

[5]彭秀軍,楊明迪.白內障超聲乳化術攔截-劈裂技術的改進[J].重慶醫(yī)學,2001,30(3)：247-248.

[6]龔力力,周進,楊漪.過熟期硬核白內障的超聲乳化吸除術[J].中華眼科雜志,2000,36(2)：418-41.

[7]張純濤何媛,賈俊.臺盼藍在全白或過熟期白內障手術連續(xù)環(huán)形撕囊前的應用觀察[J].國際眼科雜志,2016,16(3)：543-546.

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[10]宋旭東,施玉英.成熟或過熟期白內障的超聲乳化摘除術[J].中華眼科雜志,1998,34(5)：336-338.

Clinical observation on phacoem ulsification combined w ith intraocular lens im p lantation for all white or hypermature cataract.

SONG Xu-hua,ZHENG Zhen-you,CHEN Li-ping.Department of Ophthalmology,the Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570102,Hainan,CHINA

Objective To explore clinical effect of phacoemulsification combined w ith intraocular lens implantation for all white or hypermature cataract.Methods A total of fifty eyes of 50 patients w ith all white or hypermature cataract,who adm itted to Department of Ophthalmology of the A ffiliated Hospital of Hainan Medical University from Jan.2016 to Oct.2016 were selected.Trypan blue was injected into the anterior chambers of all the 50 eyes for capsulorhexis during the operation,and then phacoemulsification combined w ith intraocular lens implantation was performed after surgery.The clinical effect was observed.Results Fourty-five eyes(90%)were successful in 50 eyes for capsulorhexis.One day,one week and one month after the surgery,the proportion of eyes w ith corrected visual acuity of 0.6 to 1.0 were 20%,54%,66%,respectively.Complications during operation included posterior capsule rupture in 2 eyes (4%)and zonule broken in 1 eyes(2%).Postoperative complications included transient corneal edema in 32 eyes(64%). Conclusion Phacoemulsification combined w ith intraocular lens implantation has vision recovers quickly and less complications in the treatment of all white or hypermature cataract,which can get better clinical effect w ith the essentials of operation.

All white or hypermature;Cataract;Phacoemulsification;Efficacy

776.1

A

1003—6350（2017）13—2193—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.042

2016-12-31)

陳梨萍。E-mail:chenliping609@163.com