手法復位聯合彈性髓內釘固定在小兒肱骨干骨折患者中的應用

梁媛，盧林，鄧京城

(1.首都兒科研究所附屬兒童醫院兒科，北京100020；2.北京市豐臺醫院骨科，北京100071)

手法復位聯合彈性髓內釘固定在小兒肱骨干骨折患者中的應用

梁媛1，盧林2，鄧京城1

(1.首都兒科研究所附屬兒童醫院兒科，北京100020；2.北京市豐臺醫院骨科，北京100071)

目的觀察手法復位聯合彈性髓內釘固定治療小兒肱骨干骨折的療效。方法采用隨機對照法將2014年4月至2015年1月因肱骨干骨折來我院住院治療的3～12歲患兒50例隨機分為彈性髓內釘組和石膏固定組，每組25例，彈性髓內釘組行手法復位聯合彈性髓內釘內固定，石膏固定組行手法復位石膏外固定。比較兩組患兒的術中指標，術后24 h、術后7 d、石膏拆除48 h以及石膏拆除7 d上肢腫脹情況，以及術后6個月的肩肘關節活動度、功能評分和并發癥發生情況。結果彈性髓內釘組和石膏固定組患者的術中出血量[(95.14±31.52)m L vs (191.12±45.41)m L]、手術時間[(57.31±15.64)m in vs(72.36±12.86)m in]和骨折愈合時間[(9.32±3.09)周vs(12.78± 4.49)周]比較，彈性髓內釘組均低(短)于石膏固定組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而住院時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組患者術后24 h和石膏拆除48 h上肢腫脹測量周徑比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；而在術后7 d[(21.22±0.39)cm vs(24.61±0.79)cm]及石膏拆除7 d[(20.11±0.79)cm vs(23.48±0.27)cm]腫脹測量周徑比較，彈性髓內釘組明顯小于石膏固定組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；彈性髓內釘組和石膏固定組患者的肩、肘關節活動度[(154.12±15.97)°vs(112.43±19.31)°；(134.11±6.71)°vs(112.99±6.91)°]比較，彈性髓內釘組均大于石膏固定組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；彈性髓內釘組和石膏固定組患者的UCLA肩關節功能評分[(31.99±2.39)分vs(26.48± 3.11)分]和Mayo肘關節功能評分[96.47±2.96)分vs(87.31±3.91)分]比較，彈性髓內釘組均高于石膏固定組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論手法復位聯合彈性髓內釘固定治療小兒肱骨干骨折手術時間短，操作簡單，創傷小，骨折愈合快，肩、肘關節活動度及功能恢復好，而且術后并發癥少，是治療小兒單純性肱骨干骨折安全、可行的手術方式，值得臨床推廣應用。

手法復位；彈性髓內釘；肱骨干骨折；療效

小兒肱骨干骨折常見于3～12歲以下的兒童。這個年齡段的兒童因活潑好動又缺乏安全意識，容易發生跌倒撞擊、高空墜落及交通事故等。安全有效的治療方式對小兒患者非常重要，如果措施不當，容易造成關節功能障礙甚至畸形[1]，影響兒童的生長發育。因此，在治療過程中要盡力不損傷骨骼以及不破壞骨骼周圍的血液循環，以免影響骨骼的生長。非手術石膏外固定因舒適性差，患兒又不配合，治療效果很不理想，而帶鎖髓內釘、鋼板等內固定手術方法創傷嚴重，出血量多，極易損傷骨骼及周圍軟組織。因此，國內外專家一直在探索更安全可行的治療方案。近年來，彈性髓內釘固定在國外已經得以應用，其特有的彈性內卡作用使得在固定時可以有效的避免血管損傷和橈神經損傷，對軟組織和骨骼的破壞程度小，有利于骨折周圍的血液循環和骨折部位早日康復[2-3]。而國內關于其在治療小兒肱骨干骨折中的文獻報道較少。筆者查閱大量國內外文獻資料，借鑒國外先進技術手法，采用手法復位聯合彈性髓內釘固定治療小兒肱骨干骨折取得了較好的臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年4月至2015年1月因外傷來我院住院的肱骨干骨折患兒50例，男性28例，女性22例；年齡3～12歲，平均(8.63±1.51)歲；受傷至接受手術治療時間1～6 d，平均(3.22±0.92)d。按照肱骨干骨折的AO分型[4]，A型12例，B型21例，C型17例。根據隨機數表法分為手法復位石膏固定組(石膏固定組，25例)和手法復位聯合彈性髓內釘內固定組(彈性髓內釘組，25例)，兩組患兒的一般資料比較見表1。該研究已征得我院醫學倫理會同意，患兒監護人已在知情同意書上簽字。

1.2 診斷標準根據《實用骨科學》制定診斷標準：①因跌倒撞擊、高空墜落及交通事故等外傷來醫院就診；②患肢出現局部腫脹、短縮、成角畸形；③患肢活動受限，壓痛劇烈，有骨擦音；④經X線檢查，確診為單純性肱骨干骨折。

表1 兩組患者的一般資料比較(例，)

表1 兩組患者的一般資料比較(例，)

通訊作者：梁媛。E-mail：liangyuan145yuyuan@163.com

組別例數性別平均年齡(歲)受傷部位病程(d)致傷原因骨折分型男女左右交通事故A型C型石膏固定組彈性髓內釘組t/χ2值P值25 25 15 13 10 12 0.325 0.569 14 16 11 9 0.333 0.564 8.43±1.21 8.71±1.32 0.782 0.438 3.91±1.67 3.73±1.86 0.360 0.720 6 7摔傷10 8 0.352 0.839高空墜落9 10 7 5 B型10 11 0.440 0.803 8 9

1.3 納入與排除標準(1)納入標準：①符合上述診斷標準的患兒；②年齡3～12歲；③無橈神經麻痹癥狀；④未接受其他方式治療。(2)排除標準：①病理性肱骨干骨折和粉碎性肱骨干骨折患兒；②合并肩關節及肘關節功能損傷患兒；③有其他合并癥不適合手術的患兒。

1.4 治療方法

1.4.1 石膏固定組該組患者行手法復位石膏固定術。麻醉后，患兒仰臥平躺，傷肢外展，在X線機透視下對骨折情況充分了解后，一手抓住肱骨干，另一只手握住尺橈骨上段，屈肘90°，尺橈骨做拔伸牽引，恢復肱骨遠端長度。隨后將前臂垂直擠壓肱骨遠端，配合前臂牽引旋轉和肘關節屈伸，糾正肱骨骨折遠端的旋轉移位。通過透視機了解骨折復位情況，效果滿意后，進行石膏外固定，以保護骨折處再次分離移位。

1.4.2 彈性髓內釘組該組患者行手法復位聯合彈性髓內釘內固定。麻醉后，患兒仰臥平躺，傷肢外展，在X線機透視下對骨折情況充分了解后，一手抓住肱骨干，另一只手握住尺橈骨上段，屈肘90°，尺橈骨做拔伸牽引，恢復肱骨遠端長度。隨后將前臂垂直擠壓肱骨遠端，配合前臂牽引旋轉和肘關節屈伸，糾正肱骨骨折遠端的旋轉移位。通過透視機了解骨折復位情況，稍作調整后行彈性髓內釘內固定術。手術切口選擇在肱骨外髁最高點向上約1.5 cm處，在X線機透視下將長軸刺入骨皮質，用“T”形把持器將預彎為弧形的2枚彈性髓內釘插至骨折線水平，近端彈性髓內釘插至肱骨大小結節水平，將釘尾剪斷，保留1.0～1.5 cm，露于骨皮質外，不折彎。

1.4.3 術后處理兩組均采用抗生素術后治療，患肢貼胸位或肘托制動，以防止骨折端分離移位。待有骨痂形成后改用懸吊固定，鼓勵患者逐步進行肩、肘關節功能鍛煉。

1.5 觀察指標記錄兩組患兒的手術時間、手術出血量、住院時間以及骨折愈合時間；比較兩組患兒上肢周徑變化情況，具體操作方法：用皮尺測量傷肢在術后24 h、術后7 d、石膏拆除48 h以及石膏拆除7 d時的周徑，以傷肢開窗位置兩處之和的平均值為統計值。對兩組患兒術后隨訪，術后6個月預約復查，觀察兩組患兒的肩肘關節活動度[5]、美國加州大學肩關節功能評分[6]和Mayo肘關節功能評分[7]以及兩組患兒并發癥發生情況。

1.6 統計學方法應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差()表示，兩兩比較采用Dunnet-t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各項指標比較彈性髓內釘組的術中出血量、手術時間和骨折愈合時間均優于石膏固定組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而兩組患者的住院時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術后不同時間的上肢腫脹測量周徑比較兩組患者術后24 h和石膏拆除48 h的上肢腫脹測量周徑比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；彈性髓內釘組在術后7 d及石膏拆除7 d腫脹測量周徑明顯小于石膏固定組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者各項指標比較()

表2 兩組患者各項指標比較()

組別石膏固定組彈性髓內釘組t值P值例數25 25術中出血量(m L) 191.12±45.41 95.14±31.52 8.682＜0.05手術時間(m in) 72.36±12.86 57.31±15.64 3.716＜0.05住院時間(d) 12.69±1.89 12.61±1.13 0.182＞0.05骨折愈合時間(周) 12.78±4.49 9.32±3.09 3.174＜0.05

2.3 兩組患兒術后6個月的肩肘關節活動度及功能評分比較研究結果顯示，彈性髓內釘組的肩、肘關節活動度均大于石膏固定組，彈性髓內釘組的UCLA肩關節功能評分、Mayo肘關節功能評分均高于石膏固定組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表3 兩組患者術后不同時間的上肢腫脹測量周徑比較(cm，)

表3 兩組患者術后不同時間的上肢腫脹測量周徑比較(cm，)

組別例數術后24 h 術后7 d 石膏拆除48 h 石膏拆除7 d石膏固定組彈性髓內釘組t值P值25 25 27.69±1.21 27.65±1.19 1.118＞0.05 24.61±0.79 21.22±0.39 19.240＜0.05 25.01±0.95 24.68±0.43 1.582＞0.05 23.48±0.27 20.11±0.79 20.183＜0.05

表4 患兒術后6個月的肩肘關節活動度及功能評分比較

2.4兩組患兒術后并發癥比較彈性髓內釘組術后3例出現橈神經損傷，1例出現愈合后再骨折現象。彈性髓內釘組術后并發癥發生率為4%，明顯低于石膏固定組的24%，差異有統計學意義(χ2=4.153，P＜0.05)。典型病例X片見圖1。

圖1 彈性髓內釘固定術術前術后正位X片

3 討論

治療長骨骨折的方法有手法復位石膏固定、牽引復位石膏固定以及夾板固定，這些傳統方式對兒童而言，均存在一定的治療難度[8-9]。而復合鋼板因出血量多，對神經和骨骼損傷嚴重，因此也不適合兒童[10]。兒童對治療方式的要求是創傷性小，安全性高。而彈性髓內釘利用三點固定原則對骨折端進行固定，穩定性強。相比開放手術，彈性髓內釘固定對骨的生理環境破壞性小，最大限度地保護骨的血供[1，11]。

研究結果顯示，行彈性髓內釘固定的患兒術中出血量、手術時間以及骨折愈合時間均顯著低于石膏固定組，術后7 d及石膏拆除7 d腫脹測量周徑明顯小于石膏固定組，術后復查，行彈性髓內釘固定患兒的肩、肘關節活動度均大于石膏固定，UCLA肩關節功能評分、Mayo肘關節功能評分均高于石膏固定，行彈性髓內釘固定的患兒術后并發癥發生率明顯低于石膏固定組(P＜0.05)。說明彈性髓內釘內固定治療小兒肱骨骨折，創傷小、骨折愈合快，肩、肘關節活動度及功能恢復好，而且術后并發癥少，臨床效果理想[12-13]。筆者認為這是由于髓內釘產生的生物力學穩定性強，可以阻止骨折端向各方面移位。雖然對骨折端不是堅強的固定，但是其特有的彈性內卡作用可以更好地維持骨折端的對位，骨折端的微動能夠促進骨痂形成，有利于早期愈合[14]。不僅如此，固定物與骨接觸面積小，對骨生長發育所需要的正常生理環境破壞小，從而最大限度地保護了骨的血供，也避免了對橈神經的損傷，為骨的愈合提供了良好的環境，因此該固定方式術后愈合時間短，并發癥少。再則，該手術切口小，時間短，彈性固定，避免了愈合再骨折的發生[10，15-16]。

采用手法復位聯合彈性髓內釘固定治療小兒肱骨干骨折應注意以下幾點：首先，手術適應3歲以上、12歲以下兒童，適應單純性骨折患兒，粉碎性和病理性骨折均不適用該方法固定；其次，彈性髓內釘型號的選擇要根據小兒年齡和髓腔大小而定，太細固定力量不足，太粗則置釘困難；再則，釘尾應選擇軟組織少的肱骨外上髁稍上方，而且釘尾不宜過長，以防釘尾激惹現象發生。

雖然彈性髓內釘固定法在手術適應證和術后并發癥等方面還需要臨床大量、前瞻性的對比試驗予以證實，但無可否認，這種固定法手術時間短、操作簡單、創傷小、骨折愈合快，而且術后并發癥少，是治療小兒單純性肱骨干骨折安全、可行的手術方式。

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R683.41

B

1003—6350（2017）13—2176—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.035

2016-12-08)