鎖定鋼板與非鎖定鋼板治療肱骨近端關節部位粉碎性骨折療效比較

李江平，王金財，白金喜，譚文進，馬偉杰，李智

(廣州市南沙區中醫醫院骨傷科，廣東廣州511462)

鎖定鋼板與非鎖定鋼板治療肱骨近端關節部位粉碎性骨折療效比較

李江平，王金財，白金喜，譚文進，馬偉杰，李智

(廣州市南沙區中醫醫院骨傷科，廣東廣州511462)

目的比較鎖定鋼板與非鎖定鋼板治療肱骨近端關節部位粉碎性骨折的臨床療效。方法回顧性分析廣州市南沙區中醫醫院2011年1月至2016年6月收治的87例肱骨近段關節部位粉碎性骨折患者的臨床診治資料，按治療方法的不同分為兩組：鎖定鋼板組47例(給予肱骨近端粉碎性骨折切開復位鎖定鋼板內固定術治療)，非鎖定鋼板組40例(給予肱骨近端粉碎性骨折切開復位非鎖定鋼板內固定術治療)。術后進行為期6個月的隨訪，隨訪結束時比較兩組患者術后肩關節功能恢復效果、肩關節活動度改善情況及骨折愈合時間。結果鎖定鋼板組患者術后肩關節功能優良率為91.5%，高于對照組的70.0%，差異有統計學意義(P＜0.05)；鎖定鋼板組肩關節外展、外旋、內旋、屈伸活動度分別為(145.3±22.1)°、(46.2±5.4)°、(58.9±5.3)°、(149.8±25.4)°，均優于非鎖定鋼板組的(117.6± 20.3)°、(32.8±4.3)°、(51.4±5.1)°、(136.4±20.2)°，而術后骨折愈合時間為(101.3±6.4)d，短于對照組的(128±7.1)d，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論鎖定鋼板治療肱骨近端關節部位粉碎性骨折臨床效果優于非鎖定鋼板，患者術后肩關節功能及肩關節活動度恢復良好，愈合時間短，值得臨床推廣應用。

鎖定鋼板；肩關節粉碎性骨折；關節；臨床療效

肱骨近端骨折NEER分型中三、四部分骨折為近關節面和經關節面骨折。大小結節是肩袖附著點，在骨折后可出現明顯移位的情況，且在復位后難以維持[1]。因此，對內固定要求一方面是關節面的解剖復位良好，另一方面是內固定穩固、早期恢復肩關節功能鍛煉。近年來鎖定鋼板在關節部位粉碎性骨折的內固定治療中應用較為廣泛[2]，其有著解剖結構恢復良好，術后恢復速度快，粉碎骨折固定穩固等特點[3]。本文比較我院近年來采用鎖定鋼板和非鎖定鋼板內固定治療肱骨近端關節部位粉碎性骨折患者的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2011年1月至2016年6月收治的87例閉合性肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床資料，所有患者術前經X線片、三維CT檢查確診。按治療方法的不同將患者分為鎖定鋼板組和非鎖定鋼板組。鎖定鋼板組47例，給予肱骨近端粉碎性骨折切開復位鎖定鋼板內固定術治療，其中男性29例，女性18例；年齡27～62歲，平均(51.3±6.4)歲；NEER分類三部分骨折32例，四部分骨折15例；車禍傷21例，墜落傷11例，摔傷15例，合并肩關節脫位11例，合并肩袖損傷10例。非鎖定鋼板組40例，給予肱骨近端粉碎性骨折切開復位非鎖定鋼板內固定術治療，其中男性25例，女性15例；年齡24～66歲，平均(52.1±6.7)歲；NEER分類三部分骨折26例，四部分骨折14例；車禍傷19例，墜落傷9例，摔傷13例，合并肩關節脫位9例，合并肩袖損傷8例。兩組患者的臨床資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 鎖定鋼板組鎖定鋼板組給予肱骨近端粉碎性骨折切開復位鎖定鋼板內固定術治療，患者麻醉成功后取仰臥位，墊高患側肩膀，以三角肌胸大肌間溝入路切開，注意保護頭靜脈，輕度外展肩關節，牽開胸大肌與三角肌，旋轉上臂，暴露骨折斷端及肱骨頭脫位位置，將血腫和機化組織進行清理，充分暴露關節部、肱骨頭、盂肱關節，必要時給予三角肌鎖骨起點剝離。將患者患肢牽引輕旋，將脫位恢復，并以骨膜起子復位骨折端，如有關節面骨折，則對肱骨頭進行修復，以克氏針暫時固定，用手指撫摸關節面，確保關節面修復平整，骨折部位如因為股質缺失或嚴重粉碎導致骨缺損嚴重，則給予自體髂骨取骨植入，大轉子解剖復位后以克氏針暫時固定，徹底沖洗肩關節，選擇適合的鎖定鋼板置于肱二頭肌長頭腱的外側，不超過大結節位置，鎖緊螺釘，對受損的肩袖進行修復，將小結節恢復解剖復位后螺釘固定，確定肱骨頭表面恢復光滑，活動肩關節，確保肩關節活動良好，以C型臂X線機了解固定情況及內固定恢復情況，留置負壓引流管并逐層縫合切口。

1.2.2 非鎖定鋼板組非鎖定鋼板組給予肱骨近端粉碎性骨折切開復位非鎖定鋼板內固定術治療，麻醉、體位、手術切口及斷端暴露方法同鎖定鋼板組，恢復解剖結構后以克氏針臨時固定，剝離斷端骨膜，根據鋼板放置位置解剖情況，選擇解剖型鋼板內固定，C型臂X線機確定骨折恢復情況及內固定螺釘固定情況后，留置負壓引流管并逐層縫合。

1.3 觀察指標與評價方法術后進行為期6個月的隨訪，隨訪結束時比較兩組患者術后肩關節活動度、肩關節功能療效、骨折愈合時間及并發癥發生情況。肩關節活動度主要包括外旋、外展、屈曲、內旋。肩關節功能療效標準根據NEER評分評估，主要分為功能、疼痛、解剖結構、活動范圍四個維度，總分100分，其中90分以上為優，81～90分為良，71～80為可，70分及以下為差。骨折愈合診斷標準為X線片見骨折線模糊及連續性骨痂形成，無局部壓痛及縱向叩擊痛。并發癥包括切口感染、肱骨頭壞死、骨折不愈合等。

1.4 統計學方法應用SPSS17.0統計軟件包進行數據分析。計量數據以均數±標準差()表示，組間兩兩比較采用t檢驗，計數數據比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的肩關節功能恢復情況比較鎖定鋼板組患者的肩關節功能優良率為91.5%，明顯高于非鎖定鋼板組的70.0%，差異有統計學意義(χ2= 6.649，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的肩關節功能恢復情況比較(例)

2.2 兩組患者的肩關節活動度比較兩組患者治療后的肩關節活動度均優于治療前，且治療后鎖定鋼板組患者的肩關節活動度外展、外旋、內旋、屈伸均優于非鎖定鋼板組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的肩關節活動度比較(°，)

表2 兩組患者的肩關節活動度比較(°，)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數外旋外展屈曲內旋鎖定鋼板組非鎖定鋼板組t值P值47 40治療前5.2±2.6 5.4±2.7 0.413＞0.05治療后46.2±5.4a32.8±4.3a5.152＜0.05治療前11.4±3.1 11.6±3.2 0.322＞0.05治療后145.3±22.1a117.6±20.3a3.954＜0.05治療前26.3±5.4 26.4±5.3 0.052＞0.05治療后149.8±25.4a136.4±20.2a6.321＜0.05治療前14.8±3.6 14.7±3.2 0.852＞0.05治療后58.9±5.3a51.4±5.1a4.321＜0.05

2.3 兩組患者骨折愈合時間及并發癥比較鎖定鋼板組患者術后骨折愈合時間為100～180 d，平均(101.3±6.4)d，非鎖定鋼板組術后骨折愈合時間為120～190 d，平均(128±7.1)d，鎖定鋼板組術后骨折愈合短于非鎖定鋼板組，差異有統計學意義(t=3.957，P＜0.05)。鎖定鋼板組術后1例(2.1%)切口感染，非鎖定鋼板組術后1例(2.5%)切口感染，1例(2.5%)骨折不愈合，兩組患者術后并發癥比較差異無統計學意義(χ2= 0.535，P＞0.05)。

2.4 典型病例患者，女，34歲，肩關節外傷，圖1及圖2顯示左側肱骨頭近端關節部位粉碎性骨折。圖3及圖4顯示內固定術后，骨折復位良好，內固定穩定。

圖1 肩關節正位X線平片

圖2 肩關節CT三維重建

圖3 肩關節側位X線平片

圖4 肩關節側位X線平片

3 討論

肱骨近端關節部位粉碎性骨折情況較為復雜，骨折后可導致骨折斷端的大幅度移位，復位困難。在內固定之后的功能訓練中對內固定牢固程度要求較高，部分患者可合并肩袖損傷[4]。對于肱骨近端關節部位粉碎性骨折，由于肩袖功能破壞明顯、關節面解剖結構喪失、肱骨頭血運較差，因此保守治療效果不佳，臨床多以切開復位內固定治療。而骨折情況的復雜性就對內固定治療的解剖復位、內固定牢固性、減少軟組織損傷等提出了更高的要求[5]。

傳統非鎖定鋼板主要分為普通異性鋼板、解剖型鋼板等，其中T型鋼板為常見的肱骨近端粉碎性骨折內固定選擇[6]。但是由于肩關節后期對內固定物牢固性要求較高，鋼板厚度較大，術中塑形困難，同時較高的厚度導致其橫在肱二頭肌長頭腱上，在后期外展活動時，常發生肩峰撞擊的情況，而由于T型鋼板的近端只能植入3枚松質骨螺釘，因此其堅強內固定需求無法得到良好的滿足。相對于異型鋼板而言，解剖型鋼板厚度明顯減小，同時由于其符合解剖結構，因此不僅無需塑形，還可以借助解剖鋼板對斷端進行良好復位，但是解剖鋼板需要剝離骨膜，附在骨膜之上可由于螺釘置入后對骨膜施壓，從而破壞骨膜，影響骨折愈合[7]。

相對于非鎖定鋼板，鎖定鋼板為解剖學結構設計，在術中無需進行二次塑形，能夠進行良好的復位；而且體積較小，通過與螺釘的鎖定結構，在肱骨近端形成一個堅實的內固定系統，任何一個應力角度都將傳遞至內固定系統，不破壞正常解剖結構[8]，骨折穩定性良好；同時這種內固定系統不存在對骨膜、骨質的壓迫，從而減少了骨膜的進一步損傷，為斷端血運提供了良好的基礎。與此同時肱骨近端解剖鋼板配備有縫合孔，可將損傷的肩袖和關節囊通過縫合孔以可吸收線進行縫合，以便增強肩關節的穩定性，使患者在早期功能恢復鍛煉中肩關節更為牢固[9]。本文結果可以看出，鎖定鋼板組術后肩關節功能恢復優良率高達91.5%，遠高于非鎖定鋼板組，由于堅強內固定對肩袖的修復和應力特點，患者術后早期功能鍛煉效果良好，肩關節外展、內旋、外旋、屈伸活動度得到良好提升，術后并發癥較少，而軟組織損傷的減少，縮短了患者的骨折愈合時間[10-11]，患者術后恢復速度得到明顯提升。

綜上所述，鎖定鋼板治療肱骨近端關節部位粉碎性骨折臨床效果優于非鎖定鋼板，患者術后肩關節功能及肩關節活動度恢復良好，愈合時間短，值得臨床推廣應用。

[1]陳忠義,朱萍,馮興兵,等.鎖定鋼板與人工關節置換術治療老年人肱骨近端粉碎性骨折的療效觀察[J].中華老年醫學雜志,2013,32 (12)：1331-1333.

[2]趙資堅,鄒育才,劉夢璋,等.人工肱骨頭置換術與鎖定鋼板內固定治療老年肱骨近端粉碎性骨折的療效對比分析[J].中華創傷骨科雜志,2013,15(9)：815-817.

[3]王興龍,周自廣,馬東印,等.關節鏡輔助下AO圍關節解剖鎖定鋼板治療脛骨平臺重度粉碎骨折20例療效觀察[J].山東醫藥,2014, 54(37)：57-58.

[4]Lee CH,Huang KH,HSIAO CK,et al.Biomechanical comparison of the role of inlay graft in proximal humerus fracture fixed w ith conventional plate and locking plate[J].J Mech in Med,2013,13(4)：951.

[5]Bois AJ,Hussey MM,Dutta AK,et al.A novel hybrid fixation technique for osteosynthesis of isolated greater tuberosity fractures of the proximal humerus[J].Tech in Shoulder&Elbow Surg,2013,14(1)：17-22.

[6]康進軍,賀廷永,鄧杰,等.肱骨近端解剖鎖定鋼板與T型鋼板治療肱骨外科頸骨折的效果比較[J].中國綜合臨床,2013,29(3)：312-314.

[7]Huri G,Bicer OS,Atabek M.M inimal invasive approach to proximal humerus fractures w ith diaphysis extension in elderly[J].Clin Exp Med Sci,2013,1(2)：1-4.

[8]王一民,張晟,王博煒,等.解剖型鋼板與鎖定鋼板固定SandersⅣ型跟骨骨折的有限元分析[J].中國矯形外科雜志,2013,21(6)：602-607.

[9]朱金榮,趙勁民,鄧耀良,等.外側鋼板內側克氏針在肱骨遠端骨折的應用研究[J].中國現代醫學雜志,2015,25(12)：87-90.

[10]Peter A,Sebastian E,Stefanie H,et al.Reply to letter to the editor："Auxiliary locking plate improves fracture stability and healing in intertrochanteric fractures fixated by intramedullary nail(IMN)"[J]. Clin Biomech(Bristol,Avon),2013,28(4)：481-482.

[11]吳昌新,吳國志,陳文生.鎖定加壓鈦板治療老年肱骨近端骨折的療效及其影響因素分析[J].海南醫學,2015,26(16)：2442-2443.

R683.41

B

1003—6350（2017）13—2190—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.041

2016-12-23)

李江平。E-mail：Ljpiiig@163.com