256層CT血管成像在冠狀動脈瘺診斷中的價值

羅是是，王振平，楊凱，袁利，李建軍

(海南省人民醫院放射科，海南?？?70311)

256層CT血管成像在冠狀動脈瘺診斷中的價值

羅是是，王振平，楊凱，袁利，李建軍

(海南省人民醫院放射科，海南?？?70311)

目的探討256層CT對冠狀動脈瘺的診斷價值。方法回顧分析我院2010年11月至2016年12月間收治的256層CT冠狀動脈CTA檢查10 068例患者的影像資料，用容積再現(VR)、曲面重建(CPR)及最大密度投影(M IP)等重建方法觀察有無冠狀動脈瘺，分析冠狀動脈瘺的CT血管造影(CTA)特點及其診斷價值。結果10 068例CTA中檢出冠狀動脈瘺(CAF)28例，檢出率為0.28%，冠狀動脈-肺動脈瘺21例，冠狀動脈-右心房1例，冠狀動脈-右心室1例，冠狀動脈-左心室4例，冠狀動脈-冠狀靜脈竇1例。結論256層CT血管造影能夠準確顯示冠狀動脈瘺的血管異常和瘺口，是診斷冠狀動脈瘺的首選方法。

冠狀動脈瘺；血管造影術；體層攝影術；X線計算機

冠狀動脈瘺(coronary artery fistula，CAF)是冠狀動脈與心腔或大血管之間出現異常交通，是一種少見的心血管畸形，在普通人群中的發病率為0.002%，占冠脈造影檢出畸形的0.13%～0.22%[1-2]。多數CAF患者沒有明顯的臨床癥狀，部分患者隨著病情發展可能會導致心肌缺血及心功能障礙，而常被誤診為冠心病。近年來，隨著多層螺旋CT血管造影技術(CTA)的應用，CAF發現率逐年提高。筆者收集近幾年來我院經256層CT血管造影檢查的患者，分析其影像學表現，探討256層CT對CAF的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析我院2010年11月至2016年12月間行冠狀動脈CTA檢查者10 068例患者的影像資料，其中CAF 28例，男性19例,女性9例，年齡6～77歲,平均52.8歲。19例患者臨床表現為胸悶、胸痛、心悸，5例伴有高血壓，3例伴血糖升高，其中2例為心病支架治療后復查；2例發現心臟雜音，其余7例無癥狀，經體檢發現。所有患者均行冠狀動脈CT造影檢查，8例行DSA檢查。其中4例患者行手術治療，其余病例臨床均建議隨訪觀察。

1.2 CT掃描技術采用256層螺旋CT(Philips Brilliance iCT)掃描儀，掃描范圍：氣管分叉下方1 cm至膈肌。采用對比劑跟蹤觸發技術，觸發閾值為180 Hu。采用回顧性或前瞻性心電門技術，CT掃描參數：管電壓100～120 kV，管電流800～1 000 mAs，層厚0.90 mm，間隔0.45 mm。對比劑采用碘普羅胺(370 mgI/m L)，60～70 m L，流速5 m L/s，隨后等速注入40 m L生理鹽水。

1.3 圖像重建及分析將獲得的CTA原始數據及ECG傳入EBW 4.5工作站進行三維重建，選擇冠狀動脈顯示最佳時相。三維重建方法包括容積再現(volume rendering，VR)技術、曲面重建(curved multiplanner reformation，CPR)和最大密度投影(maximum intensity projection，M IP)。所有圖像由兩名主治醫師以上醫生采用雙盲法評價，評估有無冠狀動脈瘺及其起源、行徑和瘺口位置，最后取得一致意見。

2 結果

本組10 068例冠狀動脈CTA檢查者中檢出CAF患者28例，檢出率為0.28%。28例中冠狀動脈瘺起源于右冠狀動脈4例，左冠狀動脈16例(其中左主干起源2例，前降支10例，回旋支4例)，左右冠狀動脈雙側起源8例。按照冠狀動脈瘺口所在位置分，瘺口位于肺動脈21例，右心房1例，右心室1例，左心室4例，冠狀靜脈竇1例(表1)。所有病例均為單純冠狀動脈瘺，未發現伴隨其他心臟畸形。

表1 冠狀動脈瘺起源與瘺口位置分布（例）

21例冠狀動脈-肺動脈瘺CTA表現為左、右或雙側冠狀動脈圓錐支發出多支細小或迂曲血管走行于肺動脈主干表面，形成雜亂強化血管團(圖1a)，其中10例(47.6%)在靠近瘺口處管腔呈局限性瘤樣擴張或動脈瘤，21例均可見到瘺口位置肺動脈干腔內見到與瘺口相連的束狀造影劑影，呈“噴射征”(圖1b)。冠狀動脈-左心室瘺4例，其中2例瘺血管起自右冠狀動脈，2例起自左冠狀動脈回旋支，血管明顯增粗，迂曲，近瘺口處呈血管擴張，瘺口略狹窄，未見側枝循環(圖2)。冠狀動脈-右心室瘺1例，瘺血管起自左冠狀動脈主干，血管增粗迂曲，沿室間溝內側下行并在右室心尖部形成一瘤樣結構，遠端經細小瘺口與右心室相通。冠狀動脈-右心房瘺1例，表現為左冠狀動脈明顯迂曲、擴張，遠段可見兩個“啞鈴狀”動脈瘤形成(圖3a)，可見多條細小瘺口與右心房相連通(圖3b)。冠狀動脈-冠狀靜脈竇瘺1例，表現為左冠狀動脈回旋支遠端增粗、膨大，瘺口處造影劑呈束狀瘺入冠狀靜脈竇(圖4)。

圖1 冠狀動脈-肺動脈瘺

圖2 冠狀動脈-左心室瘺VR及M IP像

圖3 冠狀動脈-右心房瘺M IP像

圖4 冠狀動脈-冠狀靜脈竇瘺

3 討論

CAF發病機制目前尚不明確，通常認為CAF屬于先天性疾病，在胚胎發育過程中，由于遺傳、感染等原因導致心肌竇狀間隙未能退化而持續存在，使冠狀動脈主干或其分支與心腔或大血管之間形成異常通道[1，3]。少數CAF可因創傷和醫源性損傷等原因所致[3]。CAF的發病率較低，本組冠狀動脈CTA資料中，CAF的檢出率為0.28%，與文獻報道相似[1，3]。CAF可為獨立的心血管畸形，也可能合并其他心臟畸形，文獻報道CAF中20%～45%合并存在房間隔缺損、動脈導管未閉、室間隔缺損、法洛四聯癥等先天性心血管畸形[4]。而本組28例CAF均為獨立存在，未發現伴有其他畸形。

CAF的臨床表現缺乏特異性。由于CAF患者病理生理學改變為產生左向右分流的血流動力學效應[5]，因此其臨床表現與癥狀、體征等與瘺管分流大小及病史長短有明顯聯系[5-6]。當瘺口小、分流量少時，可無明顯癥狀或偶爾在體檢時被發現；瘺口大、分流量大時，可以出現心臟雜音，病變嚴重者可引起心絞痛、心肌梗死或猝死[3，6]。目前，CAF尚無統一的分型方法，最常用的是根據瘺口位置分型[6]。其中Ⅰ型引流入右心房；Ⅱ型引流入右心室；Ⅲ型引流入肺動脈；Ⅳ型引流入左心房；Ⅴ型引流入左心室。但文獻報道尚有少部分CAF引流入冠狀靜脈、上腔靜脈、支氣管動脈等[3，7]，上述分型方法并不能囊括這部分病例類型，本組中既有1例引流入冠狀靜脈竇。此外CAF可按照瘺管起源可分為三種類型，左冠狀動脈起源、右冠狀動脈起源及雙側起源。文獻報道CAF起源和瘺入部位發生率差異較大[1，3-9]，這可能與大多數為小樣本或單中心研究有關。本組中瘺入冠狀動脈-肺動脈瘺最多，共22例(75%)，瘺入右心系統2例(7%)，瘺入左心系統4例(14%)，瘺入冠狀靜脈竇1例(4%)。按照瘺血管起源分，起自右冠狀動脈4例(14%)，起自左冠狀動脈16例(57%)，左右側共同起源8例(29%)。筆者認為結合CAF瘺管起源和瘺口位置的描述，如“右冠狀動脈-左心室瘺”較單純按照瘺口位置分型更恰當的描述CAF的病理特征。

CAF的診斷依靠影像檢查，以往冠狀動脈造影作為CAF的診斷金標準，但隨著冠狀動脈CT造影技術的發展，已成為診斷CAF的主要影像學手段[7-8]。CAF的CTA表現為冠狀動脈與左右心室、心房或肺動脈、上腔靜脈、冠狀竇之間形成異常的溝通，起源于冠狀動脈血管全程或節段迂曲、擴張，近瘺口處呈瘤樣擴張，其中以冠狀動脈-心房、心室瘺瘤樣擴張明顯。CAF導致的高血流量和血壓差是受累的冠狀動脈增粗、迂曲并在瘺口處形成瘤樣擴張的主要原因[3，9]。由于冠狀動脈CTA圖像采集時冠狀動脈內造影劑濃度高于肺動脈，冠狀動脈-肺動脈瘺表現為多支細小或迂曲血管在肺動脈主干表面形成雜亂血管團，靠近瘺口處管腔呈瘤樣擴張或動脈瘤形成，瘺口位置肺動脈腔內見到與瘺口相連的束狀高密度影，呈“噴射征”。而冠狀動脈-心房、心室瘺，特別是左心房室瘺很少見到“噴射征”。曹志堅等[9]研究表明瘤樣擴張出現的位置結合“噴射征”會顯著提高CAF的診斷及對瘺口的評價。本組21例冠狀動脈-肺動脈瘺中，100%出現“噴射征”，47.6%出現瘺口近端血管瘤樣擴張或動脈瘤；而全部28例中瘺口近端血管呈瘤樣擴張或動脈瘤者15例，占53.6%。

綜上所述，冠狀動脈受累血管增粗迂曲和瘤樣擴張以及瘺口處造影劑“噴射征”是CTA診斷CAF較為可靠和有效的征象。利用256排螺旋CT多種重建方法，如VR、M IP、CPR可多方位顯示異常的冠狀動脈及其與周圍結構的關系，CAF的起源、行徑和瘺口位置有助于臨床治療方案的選擇。

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Value of 256-slice CT angiography in diagnosis of coronary artery fistula.

LUO Shi-shi,WANG Zhen-ping,YANG Kai,YUAN Li,LI Jian-jun.Department of Radiology,Hainan General Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Objective To explore the diagnostic value of 256-slice CT scanner in diagnosis of coronary artery fistula(CAF).M ethods Retrospective review were performed on 10068 patients who underwent 256-slice CT coronary angiography(CTA)examination in our hospital between November 2010 and December 2016.Coronary artery fistula was assessed by using reconstruction methods including volume rendering(VR),curved planar reconstructions (CPR)and maximum intensity projection(M IP).The analysis was processed about the characteristics of CT angiography (CTA)in CAF and its diagnostic value.Results Twenty-eight cases of 10 068 CTA exam inations were CAF(0.28%), including 21 patients w ith coronary-pulmonary artery fistula,1 patient w ith coronary artery-right atrium fistula,1 patient w ith coronary artery-right ventricle fistula,4 patients w ith coronary artery-left ventricle fistula and 1 patient w ith coronary artery-coronary sinus fistula.Conclusion 256-slice CT coronary angiography can accurately show the vascular malformations and fistulas of CAF,which is a preferable method for diagnosis of CAF.

Coronary artery fistula;Angiography;Tomography;X-ray computed

R543.3

A

1003—6350（2017）13—2131—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.021

2017-02-03)

國家臨床重點專科建設項目經費資助(編號：國衛辦醫函[2013]554號)；海南省醫學科研課題（編號：瓊衛2011-24）

王振平。E-mail：wang_zp2013@163.com