中腦周圍非動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的TNF-α變化及臨床意義

彭浩，陳健龍，趙建農，王鵬程，張茂

(海南省人民醫院神經外科，海南海口570311)

中腦周圍非動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的TNF-α變化及臨床意義

彭浩，陳健龍，趙建農，王鵬程，張茂

(海南省人民醫院神經外科，海南海口570311)

目的檢測腫瘤壞死因子α(TNF-α)在中腦周圍非動脈瘤性蛛網膜下腔出血(PNSH)患者血清中的濃度，探討其變化的臨床意義。方法選取我院2013年1月至2016年11月收治的PNSH患者和動脈瘤性蛛網膜下腔出血(ASAH)患者各40例作為PNSH組和ASSH組，另選取本院同期健康體檢者40例作為對照組。所有患者于第1天、第5天、第7天、第14天抽取血液樣本，采用ELISA法測定血清中TNF-α的濃度。結果與對照組比較，PNSH組和ASAH組患者血清TNF-α水平明顯上升，第5天達到高峰[(20.57±3.80)pg/m L、(26.15±4.60)pg/m L vs(10.13±2.50)pg/m L]，隨后開始下降，持續到第7天仍有較高表達[(16.34±3.3)pg/m L、(20.30±2.10)pg/m L vs (10.62±2.17)pg/m L]，差異均有統計學意義(P＜0.05)。ASAH組TNF-α濃度在相同的時間點明顯高于PNSH組，差異有統計學意義(P＜0.05)。PNSH組和ASAH組患者的腦血管痙攣(CVS)的程度越重，TNF-α的表達水平越高。PNSH組的CVS發生率為52.5%，明顯低于ASAH組的72.5%，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論TNF-α可作為鑒別ASAH與PNSH的一個參考指標。

非動脈瘤性蛛網膜下腔出血；網膜下腔出血；腦血管痙攣；腫瘤壞死因子α

自發性蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemonhage，SAH)患者首次腦血管造影陰性，占SAH的15%，而中腦周圍非動脈瘤性蛛網膜下腔出血(perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，PNSH)是一種特殊類型的SAH，有時在腦血管造影中可能出現假陰性，容易誤診為PNSH。由于蛛網膜下腔出血在腦循環中產生了炎性因子TNF-α，它介導了炎癥反應，本研究比較PNSH與動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachoid hemorrhage，ASAH)患者血清中TNF-α濃度的變化，以期為臨床提供更多信息，讓臨床醫生對此病有進一步的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2013年1月至2016年11月收治的40例PNSH患者作為PNSH組，其中男性22例，女性18例，年齡42～75歲，平均年齡(57.2±6.2)歲；40例ASAH患者作為ASAH組，其中男性23例，女性17例，年齡40～74歲，平均(56.3±5.2)歲。所收治的患者入院后均行全腦血管造影予以明確診斷，并對PNSH患者予以預防腦血管痙攣、擴容及行腰穿等治療，并在14 d后復查全腦血管造影；對ASAH患者行動脈瘤栓塞治療或開顱夾畢治療，術后治療同PNSH患者。患者入院后第1、5、7、14天分別進行TCD檢測，將任何一次大腦中動脈的平均流速(VMCA)＞120 cm/s視為腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)。根據TCD的檢測結果，PNSH組繼續分為：無CVS組(VMCA＜120 cm/s)19例，輕度CVS組(VMCA 120～140 cm/s) 10例，中度CVS組(VMCA 140～200 cm/s)6例，重度CVS組(VMCA＞200 cm/s)5例；ASAH組繼續分為：無CVS組(VMCA＜120 cm/s)11例，輕度CVS組(VMCA 120～140 cm/s)13例，中度CVS組(VMCA 140～200 cm/s) 9例，重度CVS組(VMCA＞200 cm/s)7例。另選取本院同期健康體檢者40例作為對照組，其中男性21例，女性19例，年齡41～77歲，平均(57.5±6.4)歲。對照組和PNSH組、ASAH組的平均年齡及性別比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 檢測方法所有患者均在發病第1天、第5天、第7天、第14天清晨同一時間段分別采取外周靜脈血3 m L/人次，肝素抗凝，在4℃條件下離心10 min，分離血漿，提取外周血單核細胞，涂片并同定，置于-80℃冰箱保存備抽取血液樣本。采用酶聯免疫吸附實驗(ELISA)法檢測(試劑盒由武漢博士德公司提供)TNF-α濃度。對照組于體檢當天予以采血，抽取外周靜脈血12 m L/人次，平分成4管，分別于第1天、第5天、第7天、第14天予以檢測，檢測方法同上。

1.3 統計學方法應用SPSS21.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差()表示，多組樣本均數比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗法；計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PNSH組、ASAH組與對照組血清TNF-α水平比較PNSH組、ASAH組TNF-α水平在蛛網膜下腔出血后開始上升，第5天達到高峰，隨后開始下降，但持續到第7天仍有較高表達，均明顯高于對照組(P＜0.05)。ASAH組TNF-α水平在相同的時間點明顯高于PNSH組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 三組受檢者血清TNF-α水平比較(,pg/m L)

表1 三組受檢者血清TNF-α水平比較(,pg/m L)

注：與對照組在相同時間點比較，aP＜0.05；與ASAH在相同時間點比較，bP＜0.05。

組別PNSH ASAH對照組F值P值例數40 40 40第1天15.43±3.60ab21.72±3.51a10.06±2.30 8.203 0.000第5天20.57±3.80ab26.15±4.60a10.13±2.50 6.315 0.000第7天16.34±3.3ab20.30±2.10a10.62±2.17 7.020 0.000第14天14.21±3.27ab17.35±2.14a10.13±2.30 7.356 0.000 F值7.625 5.216 3.231 P值＜0.05＜0.05＞0.05

2.2 不同CVS程度PNSH患者血清TNF-α水平比較在PNSH組中，隨著患者CVS程度加重，患者血清中TNF-α水平開始上升，第5天達到高峰，隨后開始下降，但持續到第7天仍有較高表達，第14天降至最低。四組間TNF-α水平在相同時間點明顯不同，重度CVS組在相同的時間點明顯高于其他三組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 不同CVS程度ASAH患者血清TNF-α水平比較在ASAH組中，隨著患者CVS程度加重，患者血清中TNF-α水平開始上升，第5天達到高峰，隨后開始下降，但持續到第7天仍有較高表達，第14天降至最低。四組間TNF-α濃度在相同時間點明顯不同，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 PNSH組與ASAH組患者CVS率比較PNSH組的CVS發生率為52.5%，明顯低于ASAH組的72.5%，差異有統計學意義(χ2=6.79，P＜0.05)，見表4。

表2 PNSH組患者血清TNF-α水平比較(,pg/m L)

表2 PNSH組患者血清TNF-α水平比較(,pg/m L)

注：與無CVS組在相同時間點比較，aP＜0.05；與輕度CVS組在相同時間點比較，bP＜0.05；與中度CVS組在相同時間點比較，cP＜0.05。

不同CVS程度無CVS輕度CVS中度CVS重度CVS F值P值例數19 10 6 5第1天12.45±2.38 15.03±3.13a19.45±2.24ab25.62±3.60abc7.151 0.000第5天16.51±2.72 19.46±3.61a24.1±2.5ab28.21±2.32abc4.310 0.000第7天13.01±2.03 15.83±3.57a21.24±2.70ab24.75±2.02abc5.024 0.000第14天10.52+2.45 13.20+3.32a15.33+2.25ab19.75+2.53abc8.251 0.000 F值8.736 5.825 5.102 2.426 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表3 ASAH組患者血清TNF-α水平比較(,pg/m L)

表3 ASAH組患者血清TNF-α水平比較(,pg/m L)

注：與無CVS組在相同時間點比較，aP＜0.05；與輕度CVS組在相同的時間點比較，bP＜0.05；與中度CVS組在相同的時間點比較，cP＜0.05。

不同CVS程度無CVS輕度CVS中度CVS重度CVS F值P值例數11 13 9 7第1天15.28±2.30 19.65±3.47a24.62±3.10ab28.22±2.86abc6.310 0.000第5天19.32±2.42 25.13±3.58a27.02±3.43ab31.30±2.06abc5.035 0.000第7天15.01±2.03 22.30+3.82a25.02+2.15ab27.25+2.61abc6.350 0.000第14天13.06+2.21 19.10+3.45a21.24+2.31ab23.05+2.73abc7.136 0.000 F值7.275 5.021 4.260 1.653 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表4 PNSH組與ASAH組患者CVS率比較(例)

3 討論

PNSH的發病機制目前仍不清楚，有研究表明可能與頸部硬脊膜動靜脈瘺、腦干血管畸形、腦動脈穿通支破裂、毛細血管滲血和基底動脈內低壓力性出血等有關[1]。同時也有學者認為是Rosenthal基底靜脈及其分支破裂，橋腦前縱靜脈、后交通靜脈或腳間窩靜脈出血，回流靜脈或靜脈竇閉塞所致[2]。而SAH是神經外科常見的急重癥[3]，大部分由動脈瘤破裂所致，早期病死率較高，出血后機體開始出現炎癥反應，導致CVS和腦缺血的發生，而TNF-α是炎癥反應的主要啟動因子之一[4]。TNF-α是一種重要的炎性因子，顱內動脈瘤會引起TNF-α升高[5]。IL-6是血管病變的重要炎性因子，顱內動脈瘤也會引起IL-6升高。而TNF-α在一定程度上會促進IL-6分泌釋放，在顱內動脈血管病變發生和發展中具有協同作用[6-7]。有研究顯示，顱內動脈瘤的發生和發展與炎癥反應存在較大關系[8]。TNF-α與TNF受體1結合發揮生物活性，引起凋亡路徑的組成蛋白在動脈瘤中表達，加速內皮細胞、平滑肌細胞的死亡速度[9]。TNF-α還可以激活血管內炎性細胞產生，誘發多種炎性因子釋放，活化白細胞向炎性損傷部位移動，使鄰近細胞受損[10]，破壞血管壁的完整性，最終使腦動脈局部擴張，導致動脈瘤形成[11-12]。有研究表明有CVS患者的TNF-α表達明顯高于無CVS的患者，表明TNF-α的異常表達可能與SAH后腦血管的炎癥反應及CVS有關[13]。

PNSH與SAH在臨床上有時不易鑒別，SAH在早期由于動脈瘤較小，或者血管痙攣、血栓形成等原因，導致假陰性的出現，誤認為是PNSH，出現漏診，延誤患者病情，耽誤了治療。在本實驗中，我們對蛛網膜下腔出血患者早期TNF-α水平進行了檢測，患者在入院后第一天開始抽取血液樣本。結果表明，TNF-α的表達在SAH后第一天開始上升，第5天達到高峰，第7天后開始下降，但仍維持在一個較高水平。在CVS患者中，TNF-α的表達明顯高于無CVS的患者，表明TNF-α的高表達可能與SAH后的炎癥反應及CVS有關。PNSH在相同時間點TNF-α的含量明顯低于ASAH組，而ASAH組比PNSH更容易出現CVS，且TNF-α的含量越高，CVS的程度越重。該研究可為ASAH與PNSH的鑒別診斷提供參考。

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Changes and significance of TNF-αin patients w ith perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid

PENG Hao,CHEN Jian-long,ZHAO Jian-nong,WANG Peng-cheng,ZHANG Mao.Department of Neurosurgery,Hainan Provincial People's Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Objective To detect the serum concentration of tumor necrosis factor-α(TNF-α)in patients w ith perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage(PNSH),and to explore the clinical significance of changes in TNF-α levels.M ethods From Jan.2013 to Nov.2016 in our hospital,40 patients of PNSH(PNSH group)and 40 patients of aneurysmal subarachoid hemorrhage(ASAH group)were collected,and 40 healthy persons were selected as control group.Blood samples were collected on the 1stday,the 5thday,the 7thday,the 14thday,and the concentration of TTNF-α in serum was determ ined by ELISA.Results Compared w ith the control group,the levels of serum TNF-α in PNSH group and ASAH group first increased significantly and reached the peak on the 5thday,which were (20.57±3.80)pg/m L in PNSH group,(26.15±4.60)pg/m L in ASAH group versus(10.13±2.50)pg/m L in control group, and then decreased gradually and still kept in a high level on the 7thday,which were(16.34±3.3)pg/m L in PNSH group, (20.30±2.10)pg/m L in ASAH group versus(10.62±2.17)pg/m L in control group.The differences were all statistically significant(P＜0.05).At the same time point,the concentration of TNF-α in PNSH group was significantly lower than that ofASAH group(P＜0.05).In PNSH group and ASAH group,the more serious the cerebral vasospasm(CVS)was,the higher the expression level of TNF-α.The incidence of CVS in PNSH group was significantly lower than that in ASAH group (52.5%vs 72.5%,P＜0.05).Conclusion TNF-α can be used as a reference index for differential diagnosis of ASAH and PNSH.

Perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage(PNSH);Aneurysmal subarachoid hemorrhage(ASAH);Subarachnoid hemorrhage;Tumor necrosis factor-α(TNF-α)

R743.35

A

1003—6350（2017）13—2119—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.017

2017-03-15)

海南省自然科學基金(編號：20158354)

陳健龍。E-mail：274619891@qq.com