高血壓腦出血行立體定向聯合顯微手術對神經功能缺損的影響

王吉鋒

高血壓腦出血行立體定向聯合顯微手術對神經功能缺損的影響

王吉鋒

目的 分析高血壓腦出血行立體定向聯合顯微手術對神經功能缺損的影響。方法 選擇2015-03—2016-03于阜新礦業集團總醫院診治的高血壓腦出血患者116例，按治療方式不同設研究組與對照組，各58例。研究組予立體定向與顯微手術聯合治療，對照組予立體定向穿刺引流術治療，比較兩組NIHSS評分、血腫量及生活自理情況。結果 研究組術后1個月、3個月NIHSS評分(10.37±2.48)分、(7.96±2.43)分低于對照組(P＜0.05)；研究組術后3 d、7 d血腫量(10.37±3.86)mL、(7.28±2.09)mL低于對照組(P＜0.05)；研究組無法自理、自理較差1.72%、10.34%低于對照組13.79%、32.76%(P＜0.05)。結論 立體定向與顯微手術聯合治療高血壓腦出血，可改善患者神經功能，清除血腫，提高生活自理能力。

顯微手術；立體定向；高血壓腦出血；神經功能缺損

高血壓腦出血屬于臨床常見疾病，伴隨人們生活水平提高，其發病率呈上升趨勢，以往臨床常采用傳統手術治療，時間較長、創傷大、術后恢復慢，致殘率與病死率較高[1]。近年來，立體定向與顯微技術不斷發展，兩者聯合使用，使高血壓腦出血治療效果取得突破性進展[2]。本研究選定于我院診治的116例高血壓腦出血患者，探討立體定向與顯微手術聯合治療對神經功能缺損的影響，分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2015-03—2016-03于我院診治的高血壓腦出血患者116例，按治療方式不同設研究組與對照組，所有患者均簽署知情同意書并經倫理委員會批準，每組各58例。研究組男30例，女28例，年齡43～76歲，平均(60.14±9.28)歲，高血壓病程1～11年，平均(4.62±1.70)年；對照組男31例，女27例，年齡44～79歲，平均(60.35±9.47)歲，高血壓病程1～9年，平均(4.49±1.58)年；兩組臨床基線資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：經CT檢查屬于腦出血；CT顯示為丘腦出血、基底節區，血腫未破入至腦室系統；以往或家族具高血壓史；出血量為30～80 mL。排除標準：血腫量＞80 mL、小腦出血及腦干出血需行開顱手術者。

1.3 方法 對照組予立體定向穿刺引流術：選擇立體定向的框架，在術前對頭顱部消毒與備皮，隨后將立體定向框架用三點固定釘固定，保證兩眶耳連線與基線平行且經外耳道。CT檢查頭部，選取最大的血腫表層面為測量面，利用計算機準確計算各軸線到指定的中心點的距離，確定坐標值；將立體定向框架于手術臺頭側的固定系統中進行固定，對頭皮穿刺點定位。行常規局部麻醉、鋪巾、消毒后于頭皮作一切口，將牽開器固定并鉆孔。切開硬腦膜后于定向的引導下將引流管和穿刺針插入中心靶點；吸取出血凝塊，隨后與引流袋連接并縫合，術畢選擇血腫腔將尿激酶注入，維持2 h閉管，再開放引流，注射次數2次/d；手術完成后3 d CT復查頭顱，直至血腫消失后將引流管去除，留置時間最多為7 d，定期消毒切口部位以避免顱內感染。研究組予立體定向與顯微手術聯合治療：選擇立體定向建立起穿刺引流中心靶點，其中定向框架的方法和對照組一致，固定后行穿刺，進行局部麻醉、鋪巾、消毒后于頭皮建立切口到顱骨，于顱骨建立一個約3 cm小骨窗，隨后切開硬腦膜行穿刺，將引流管插入抽取出血凝塊；于顱腦的皮層建立一個約2 cm切口，沿穿刺的路徑用電凝至達血腫內；探查血腫于顯微鏡下并將其清除，當探查到血腫壁后發現明顯出血動脈用電凝止血，若未見明顯的出血動脈且血腫壁上有血塊粘連需避免將其強行清除，以防再次出血；部分血腫清除后即可清晰觀察腦組織回縮與腦搏動恢復，血腫腔利用生理鹽水進行沖洗，將引流管留置并縫合；手術完成后進行CT掃描復查，待血腫消除后將引流管去除，觀察患者血壓水平，并予脫水、止血等治療，對血腫清除不全者增加尿激酶血腫腔內注射，并連續進行頭部復查。

1.4 觀察指標與評定標準[3-4]選擇神經功能損傷評分系統(NIHSS)對神經功能進行評估，觀察兩組術后1個月、3個月NHSS評分；觀察兩組術后3 d、7 d血腫量；選擇生活獨立活動量表(ADL)評估患者自理能力，≥60分表示完全自理，≥40分表示基本自理，≥20分表示自理較差，＜20分表示無法自理。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0行統計學分析，正態計量資料以(±s)表示，組間比較用t檢驗，計數資料用[n(%)]來表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 兩組NIHSS評分對比 研究組術后1個月、3個月NIHSS評分低于對照組(P＜0.05，表1)。

2.2 兩組血腫量對比 研究組術后3 d、7 d血腫量低于對照組(P＜0.05，表2)。

2.3 兩組生活自理情況對比 研究組自理能力優于對照組(P＜0.05，表3)。

表1 兩組NIHSS評分對比(±s，分)

表1 兩組NIHSS評分對比(±s，分)

組別 術前 術后1個月 術后3個月對照組(n＝58) 24.79±5.11 13.79±2.03 9.37±2.06研究組(n＝58) 24.53±5.78 10.37±2.48 7.96±2.43t0.256 7 8.126 9 3.370 8P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組血腫量對比(±s，mL)

表2 兩組血腫量對比(±s，mL)

組別 術后3 d 術后7 d對照組(n＝58) 23.46±5.78 21.69±4.13研究組(n＝58) 10.37±3.86 7.28±2.09t14.343 1 23.709 2P＜0.05 ＜0.05

表3 兩組生活自理情況對比[n(%)]

3 討論

高血壓腦出血具較高死亡率與致殘率，臨床主要采用手術治療清除血腫減少壓迫腦組織，使顱內壓降低，以減少對腦組織的損害[5]。而傳統手術治療能于直視下將壞死腦組織與血腫清除，止血可靠、清除徹底，但手術需要在全麻下進行，且手術創傷大、時間長，患者術后恢復慢，預后較差[6-7]。

在本研究中，研究組術后1個月、3個月NIHSS評分分別為(10.37±2.48)分、(7.96±2.43)分，對照組分別為(13.79±2.03)分、(9.37±2.06)分，觀察組明顯低于對照組，提示立體定向與顯微手術聯合治療高血壓腦出血可減少神經功能損傷，該結論與趙麗萍等人文獻研究結果一致[8]，認為立體定向聯合顯微手術治療對患者神經功能損傷較小；此外，研究組術后3 d、7 d血腫量比對照組低，提示立體定向與顯微手術聯合治療高血壓腦出血能夠較好的清除血腫；同時，研究組自理能力比對照組優，提示立體定向與顯微手術聯合治療高血壓腦出血可提高患者生活自理能力。考慮立體定向手術在影像學發展基礎上產生，以CT掃描為依據，通過分析計算機數據建立起定向框架，確保血腫穿刺定位，提高手術科學性；而僅使用立體定向手術對活動性出血小動脈的發現不夠，不能做到確切止血，增加了術后再出血風險，但與顯微手術聯合，能夠清晰發現血腫周圍活動性的出血小動脈，從而確切止血，降低二次出血風險，減少對腦組織反復壓迫損傷，降低NIHSS評分[9-10]。同時，立體定向與顯微手術聯合治療可直達病灶，將顱內血腫盡早清除，減少血腫形成撕裂性損傷、對腦組織壓迫及血腫占位導致血腫四周的腦組織出現缺血，緩解血腫本身及分解物、液化產生的四周腦組織損傷，提高血腫清除率[11-12]。并且于臨床確保準確定位和小切口之后，尋找最便利路徑以到達病灶，保護腦組織，降低損傷程度。

綜上所述，高血壓腦出血患者應用立體定向與顯微手術聯合治療可降低NIHSS評分，減少神經功能損傷，清除血腫，提高生活自理能力。

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2016-07-16)

1005-619X(2017)02-0175-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.02.026

123000 阜新礦業集團總醫院神經外科