集束化護理干預對老年危重癥患者行無肝素連續性腎臟替代治療的影響

林 麗, 唐 雪, 王蓓蓓, 張 勝

(四川大學華西醫院 腎臟內科, 四川 成都, 610041)

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集束化護理干預對老年危重癥患者行無肝素連續性腎臟替代治療的影響

林 麗, 唐 雪, 王蓓蓓, 張 勝

(四川大學華西醫院 腎臟內科, 四川 成都, 610041)

目的探討集束化護理干預對老年危重癥患者行無肝素連續性腎臟替代(CRRT)治療的影響。方法選取本院收治的行CRRT治療的老年危重癥患者94例作為研究對象，將其隨機分為觀察組和對照組，各47例。其中對照組給予常規護理干預，觀察組在對照組基礎上給予集束化護理干預。觀察2組并發癥發生率、濾器使用情況以及患者依從性情況。結果觀察組感染、低體溫、體外循環凝血、酸堿度失衡、出血、低血壓、水電解質失衡發生率低于對照組(P<0.05); 觀察組每個濾器使用時間、濾器使用總時間以及24 h使用濾器個數低于對照組(P<0.05); 觀察組依從率91.49%, 高于對照組的76.60%(P<0.05)。結論集束化護理干預可有效降低老年危重癥患者行CRRT治療的并發癥，減少濾器更換，并提高患者治療依從性。

集束化護理; 危重癥; 無肝素; 連續性腎臟替代治療

無肝素連續性腎臟替代治療(CRRT)廣泛用于搶救嚴重感染、多臟器功能衰竭、重癥胰腺炎等危重癥患者[1], 在治療過程中危重癥患者多半有凝血抑制異常、機體內環境紊亂等，再加上治療時間長，易產生體外循環凝血、感染等并發癥，從而增加治療風險，因而在治療過程中給予護理干預對于保證治療安全性具有重要意義[2-3]。常規護理是行CRRT治療常用護理方式，但由于護理措施不全面，整理護理效果不理想。本研究選取擬行CRRT治療的老年危重癥患者作為研究對象，并給予集束化護理干預，旨在為此類患者尋求更為安全有效護理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年1月本院收治的行CRRT治療的老年危重癥患者94例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組47例。其中觀察組男26例，女21例; 年齡63～79歲，平均(71.26±3.31)歲; 多臟器功能衰竭、重癥胰腺炎、尿毒癥、重癥急性腎功能衰竭、其他分別為14例、12例、5例、9例、7例。對照組男22例，女25例; 年齡61～78歲，平均(70.56±3.17)歲; 多臟器功能衰竭、重癥胰腺炎、尿毒癥、重癥急性腎功能衰竭、其他分別為16例、9例、7例、11例、4例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準: ① 行CRRT治療; ② 年齡≥60歲; ③ 患者或家屬對本研究知情同意。排除標準: ① CRRT治療時間自開始至結束<24 h; ② 嚴重精神障礙或神經系統疾病; ③ 自身有傳染性或免疫系統疾病; ④ 患有妨礙評估的視聽、失語等軀體功能缺陷者。

1.2 護理方法

對照組給予常規護理干預，包括以下方面。① 加強溝通，使用通俗易懂語言向患者及其家屬介紹行CRRT治療必要性，緩解其焦慮、緊張等負面情緒。② 營造舒適病房環境，經常晾曬或換洗床單被罩，限制探視人員數量，保持病房通風，定期消毒。③ 嚴密監視患者生命體征，維持體外循環，保持血管通路，治療過程中做好設備監控，對于治療過程中出現的異常，及時向醫生匯報并進行緊急處理。④ 治療過程中重視預防并發癥，并給予有效處理。

觀察組在對照組基礎上給予集束化護理干預。成立集束化護理小組：小組成員由經驗豐富的主治醫師、主管護師、護師以及專科護理人員組成，小組成員均具有5年以上工作和護理經驗，具備良好溝通能力，善于把握患者心理動態。制定集束化護理方案: ① 明確行CRRT治療中可能出現的危險因素，例如體外循環凝血、出血、感染等。② 根據以往治療和護理經驗，并結合患者具體臨床癥狀，查閱相關臨床試驗文獻，初步制定集束化護理方案。集束化護理方案實施過程：深靜脈置管部位護理: ① 深靜脈置管側肢體制動，避免導管脫落，防止導管開口貼近血管壁。密切觀察穿刺部位，定期無炎癥評估，觀察是否出現感染或滲血、滲液現象，保持置管局部清潔、干燥，處理滲血可采用無菌紗布覆蓋，局部加壓止血; 必要時，使用止血藥物。② 保持深靜脈置管管腔通暢性，避免將血栓直接推入患者體內, CRRT治療結束后，將封管液(生理鹽水和肝素按比例稀釋)按照標注體積單位注入進行脈沖式正壓封管，擰緊肝素帽，使用無菌紗布包裹，CRRT治療間歇期間需間隔24或48 h重新封管，以保持深靜脈置管管腔通暢。同時避免不必要的開放導管，如采血、腸外營養、靜脈注射。預防并發癥護理: ① 感染：在CRRT治療過程中，需嚴格執行無菌操作。置換液現配現用，對接頭部位進行消毒。減少病房內人員走動。② 低體溫：患者常出現全身冰涼，對血氧供應產生不利影響。定時監測患者體溫變化，對于低體溫患者，應給予保暖措施，例如加蓋棉被、使用電熱毯、將室溫調高等。③ 低血壓：行CRRT治療可造成血壓降低，因而在引血時，減緩引血速度，維持血壓穩定。治療過程中采用多功能監護儀，連續監測生命體征，每30～60 min監測脈搏、呼吸、血壓1次，尤其應注重血壓的變化，如出現低血壓癥狀應及時向醫生反饋，隨時調整血流量及液體凈出超量，并給予升壓處理。④ 出血：出血或潛在出血是CRRT治療過程中常見現象，應謹慎選擇抗凝方式，治療中重點觀察原有的出血情況，注意皮膚、黏膜、消化道的活動性出血，如安置有引流管的，應觀察引流液的性狀、顏色、量，嚴密監測患者的凝血酶原時間等指標，必要時應補充凝血因子。CRRT治療過程中盡量避免對置管處過度牽拉，尤其針對老年患者深靜脈置管處皮膚彈性差肌肉松弛的情況，過度牽拉置管，易造成患者深靜脈置管處隧道口嚴重滲血。⑤ 內環境紊亂: CRRT治療前，充分了解水電解質、酸堿度、血糖、乳酸、鉀、鈣等各項指標，根據檢查結果合理配置置換液，必要時可給予糾正酸堿平衡等對癥治療。定時檢測上述指標，并及時調整置換液鉀、鈉、鈣、堿的入量，以維持內環境的穩定，確保體液及電解質平衡。并及時調整置換液，維持內環境穩定。⑥ 體外循環凝血：抗凝劑使用過少或未使用易造成體外循環凝血，因而在治療前用生理鹽水1 000 mL 加肝素50 mg循環預沖濾器及體外循環管路，并保留30 min后用生理鹽水將肝素沖凈。CRRT治療中保持足夠的血流量、體外循環運行良好。密切監視并記錄動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、廢液壓等壓力值波動范圍。如凝血癥狀較為嚴重，可給予更換體外循環管路和濾器處理。報警護理: ① 平衡報警：治療中避免觸碰懸掛在液體秤上的置換液袋，更換置換液袋或廢液袋后保持液體稱平衡。② 動脈壓力報警：檢查血管通路，解除體外循環管路受壓，扭曲的狀態，監測患者血壓，調整患者體位。③ 靜脈壓力報警：觀察是否存在凝血和跨膜壓異常，調整患者體位，解除管路受壓，扭曲的狀態，清除血凝塊或更換管路 。④ 漏血報警：濾出液為血性時，應及時更換濾器。成立護理質控小組：通過總結分析，制定合理的護理評價標準，針對反饋結果，對集束化護理措施進行不斷改進，促進臨床實踐。2組均干預2周后對護理結果進行評價。

1.3 觀察指標

① 并發癥發生率：觀察治療過程中患者出現感染、低體溫、體外循環凝血、酸堿度失衡、出血、壓瘡、低血壓、水電解質失衡、導管脫落情況。② 濾器使用情況：在干預時間內觀察并記錄濾器使用情況，如每個濾器使用時間、濾器使用總時間以及24 h使用濾器個數。③ 患者治療依從性：根據醫院自制調查問卷對患者治療依從性進行評估，主要分為完全依從、部分依從、不依從，依從率為完全依從的百分比。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 2組并發癥發生率比較

觀察組感染、低體溫、體外循環凝血、酸堿度失衡、出血、低血壓、水電解質失衡發生率顯著低于對照組(P<0.05), 見表1。

2.2 2組濾器使用情況比較

觀察組每個濾器使用時間、濾器使用總時間以及24 h使用濾器個數顯著低于對照組(P<0.05), 見表2。

表1 2組并發癥發生率比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組濾器使用情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 2組依從性比較

觀察組依從率91.49%顯著高于對照組的76.60%(P<0.05), 見表3。

表3 2組依從性比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

CRRT屬于連續體外血液凈化技術，能夠有效替代腎臟在吸收和濾出功能，穩定機體內環境，并保護腎臟器官，為機體康復提供條件[4]。由于老年患者病情處于危重時期，再加上免疫力低下，臟器功能衰退，在治療過程中易產生各種并發癥，從而加重病情，因而給予適當護理可有效改善患者預后[5]。

在CRRT治療過程中，常規護理干預廣泛用于護理老年危重癥患者。通過心理疏導，并詳解介紹CRRT治療必要性，消除患者疑慮，減輕心理壓力[6]。嚴密監測生命體征，預防并發癥，營造舒適生活環境。但常規護理主要針對大多數患者，沒有根據患者具體情況制定個性化護理方案，因而整體護理效果不佳[7]。

集束化護理干預屬于新型護理方案，所制定的護理措施均有證可循。集束化護理干預通過成立小組，并由經驗豐富的人員組成，結合臨床實際，并通過查閱相關文獻制定合理護理方案，有助于提高護理效果[8]。CRRT治療過程中，存在眾多并發癥，對導管部位進行護理，可有效防止導管滑脫，避免產生血流量不足，降低感染[9]。使用生理鹽水反復沖管有助于保持導管通暢，老年危重癥患者病情不穩定，從而導致內環境不穩定，并伴有高乳酸、水電解質失衡，治療過程中給予對癥治療有助于維持內環境穩定，從而緩解病情[10]。患者多伴有凝血機制異常，因而存在出血風險，慎重選擇抗凝劑有助于預防出血[11]。低血壓是CRRT治療常見并發癥，在引血、回血、血小板損傷等導致兒茶酚胺釋放，從而引發血壓下降，及時調整血容量，并給予升壓治療可促使血壓回升[12-13]。患者全身冰涼，對血氧供應不利，并會加重病情，給予保暖可緩解低體溫現象。在治療過程中未使用抗凝劑，再加上治療時間長，可導致體外凝血，及早發現凝血的征兆，及時更換濾器和血液體外循環管路可有效降低體外循環管路彌漫性凝血現象，減少患者血液的丟失[13-14]。嚴密監視生命體征，并及時處理報警，可有效提高治療效果。管路夾子沒有打開、置換液流量與濾器不匹配、靜脈管路斷開、血管通路堵塞等均可造成平衡、壓力、靜脈和動脈壓力報警，因而在CRRT治療過程中，應保持導管通暢[15-16]。研究[17-18]表明，采用集束化護理干預可有效降低并發癥發生率，提高護理效果。本研究結果顯示，觀察組并發癥發生率、濾器使用情況以及患者治療依從性均優于對照組，提示集束化護理干預可有效降低老年危重癥患者CRRT治療的并發癥，減少濾器更換，并提高患者治療依從性，表明集束化護理干預針對患者在CRRT治療過程中可能產生的并發癥，通過尋找證據并制定科學護理方案，從而降低并發癥[19-20]。

綜上所述，采用集束化護理干預能有效降低老年危重癥患者在CRRT治療中的并發癥，并減少濾器使用個數，延長使用時間，提高患者治療依從性，值得臨床推廣。

[1] 張仲華, 鄢建軍. 無肝素連續性腎臟替代治療體外循環凝血危險因素及護理研究進展[J]. 護理學雜志, 2015, 30(11): 102-106.

[2] 周素芳. 無肝素抗凝在連續性腎臟替代治療中的觀察和護理[J]. 包頭醫學院學報, 2015, 31(11): 99-100.

[3] 張仲華, 鄢建軍. 無肝素連續性腎臟替代治療體外循環凝血危險因素及護理研究進展[J]. 護理學雜志, 2015, 30(11): 102-106.

[4] Nagarik A P, Soni S S, Adikey G K, et al. Comparative study of anticoagulation versus saline flushes in continuous renal replacement therapy[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl, 2010, 21(3): 478-83.

[5] 李保莉. 連續性腎臟替代治療在危重癥患者中的應用及護理[J]. 淮海醫藥, 2012, 30(5): 461-462.

[6] 邱國英. ICU危重癥患者行連續性腎臟替代治療的護理干預[J]. 護理實踐與研究, 2013, 10(10): 87-88.

[7] 李琛, 趙玲莉, 田雅麗. 危重老年患者無肝素連續性腎臟替代治療的護理配合[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2013, 17(12): 51-53, 62.

[8] 楊松濤, 趙娜, 李斌, 等. 枸櫞酸-葡萄糖抗凝溶液在高危出血患者實施連續性腎臟替代治療中的應用[J]. 中華腎臟病雜志, 2014, 30(6): 401-405.

[9] Mazarova A, Molnar A O, Akbari A, et al. The association of urinary sodium excretion and the need for renal replacement therapy in advanced chronic kidney disease: a cohort study[J]. BMC Nephrol, 2016, 17(1): 123-125.

[10] 舒小瓊, 廖瑩, 曾石蓮. 急危重癥采用連續性腎臟替代治療的效果及護理[J]. 醫療裝備, 2016, 29(10): 185-186.

[11] 王小麗, 趙銀娥, 李新平. 連續性腎臟替代療法治療危重癥患者的護理[J]. 長治醫學院學報, 2015, 29(2): 147-148.

[12] 李琳, 姜彤, 劉麗. 無肝素抗凝連續腎臟替代治療的護理[J]. 社區醫學雜志, 2012, 10(8): 69-70.

[13] 楊志霞, 文艷. 針對性護理在老年危重患者無肝素連續性腎臟替代治療中的應用效果[J]. 中國當代醫藥, 2015, 22(2): 171-172, 175.

[14] 陶海微. 連續性腎臟替代治療在ICU重癥急性腎功能衰竭中的應用及護理對策[J]. 當代醫學, 2012, 18(15): 7-8.

[15] 楊柳, 許雅靜, 葉嚴麗, 等. 集束化護理方案在CRRT風險控制中的應用[J]. 齊魯護理雜志, 2016, 22(8): 89-90.

[16] 劉廣明. 連續性血液凈化聯合低分子肝素對嚴重膿毒癥患者炎癥因子的清除及腎臟保護作用[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2015, 19(3): 44-46.

[17] 張灼錦, 陳育賢, 翁梅超, 等. CRRT抗凝方案對凝血功能的影響及安全評價分析[J]. 吉林醫學, 2013, 34(9): 1624-1626.

[18] 張麗涓, 張毅, 王璽, 等. 連續性腎臟替代療法患者使用無肝素、普通肝素與枸櫞酸鈉抗凝時血小板的變化情況[J]. 四川醫學, 2013, 34(3): 326-328.

[19] 曹喬英, 汪川東. 無肝素化連續性腎臟代替療法在重癥患者中應用的可行性和安全性[J]. 現代醫藥衛生, 2016, 32(2): 276-277.

[20] 盧秀芬. 針對性護理在老年危重患者無肝素連續性腎臟替代治療中的應用效果[J]. 中國傷殘醫學, 2016, 24(11): 162-163.

Influenceofclusternursinginterventionforelderlycriticalillnesspatientsundergoingheparin-freecontinuousrenalreplacementtherapy

LINLi,TANGXue,WANGBeibei,ZHANGSheng

(DepartmentofNephrology,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan, 610041)

ObjectiveTo explore influence of cluster nursing intervention for elderly patients with critical illness undergoing heparin-free continuous renal replacement therapy (CRRT).MethodsNinety-four patients with critical illness treated in our hospital were selected as the study objects, and were randomly divided into observation group and control group, with forty-seven cases in each group. The control group were given routine nursing intervention, and the study group were given cluster nursing intervention on the basis of the control group. Complication rate, filter usage and patients′compliance were observed in the two groups.ResultsThe rates of infection, low temperature, blood coagulation, acid-base imbalance, hemorrhage, hypotension, and water electrolyte imbalance in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). The use time of each filter, total time of filters and the number of 24 h using filter in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). The compliance rate of the observation group was 91.49%, which was significantly higher than 76.60% of the control group (P<0.05).ConclusionCluster nursing intervention can effectively reduce complications of elderly patients with critical illness in CRRT treatment, reduce filter replacement, and improve treatment compliance of patients.

cluster nursing intervention; critical illness; heparin-free; continuous renal replacement therapy

2017-01-04

四川省科技廳資助項目(2012025413)

R 473.5

: A

: 1672-2353(2017)14-040-04

10.7619/jcmp.201714012