基于藥品零差價政策的醫院財務管理的思考

黃慧文??

[摘要]藥品零差價政策有利于醫療服務價格的改革，導致醫院門診和住院收入大幅減少。因此，醫院應加強內部管理，構建精細化成本管理架構，采用邊際成本法定價醫療服務費，對醫院支付制度再改革以及加強財務風險的控制等。

[關鍵詞]藥品零差價；財務管理；醫院

[DOI]1013939/jcnkizgsc201721090

2017年深化醫療系統改革的一個重要政策就是：零差價兩票制，藥品加成全部取消。“新醫改”引起了學術界、醫療界和社會公眾的廣泛關注，能有效緩解醫療服務領域廣大群眾“看病難、看病貴”的心理預期。實行藥品零差價政策后，醫院的經營收入減少部分由財政和醫院抵償和消化各占10%，余下的80%由醫院服務費如門診、住院、各項治療、檢驗、手術項目等的收費價格提高來給予抵償。因此，在“新醫改”背景下，醫院如何加強內部管理，消化藥品零差價政策實施帶來的醫院收入減少的不利影響，在降低患者看病經濟負擔的同時，保障醫院持續健康發展是亟待解決的重要問題。

1藥品零差價政策對醫院財務管理的影響

11藥品零差價政策有利于醫療服務價格的改革

改革開放以來，為了保證醫療機構能夠維持運轉，1989年我國設立了“以藥補醫”的政策，主要包括公立醫院藥品執行集中招標采購、公立醫院藥品零售價在采購價基礎上順價加價15%、不得二次議價獲得明折明扣等內容，通過增大藥品收入的方式來維持醫療機構運轉。

目前，我國藥品收入占醫院總收入比重的40%以上，幾乎與門診、住院等醫療收入并重，并成為世界上藥品收入占比最高的國家之一。公立醫療機構的運行嚴重依靠藥品加成收入，為市場的不良循環造成隱患。公立醫院藥品價格虛高，更加重了患者的經濟負擔。“看病難、看病貴”問題凸顯，醫患矛盾與沖突不斷爆發。政府補助雖然逐年增加，但其占公立醫院收入的比重仍在10%以內，這意味著公立醫院90%以上的收入要靠藥品加成收入和醫療服務收入。當藥品零差價政策全面實施后，醫療服務價格就成為醫院成本補償的主要通道，在新醫改背景下，尋求較為完善的適合我國國情的醫療服務價格管理模式也勢在必行。

12藥品零差價政策導致醫院門診收入大幅減少

一般的病情通過門診診療即可完成，按照門診看病流程醫院會有一系列的門診收入。進入醫院看病首先支出的是掛號費，然后根據醫生的診斷，會開具相應的診療單，包括后續檢查或者僅開具一些藥品即可。詳細門診收入構成主要有掛號收入、檢查收入、治療收入、手術收入、藥品收入以及其他收入等，其中門診收入構成中藥品收入占主要收入。據中國衛生統計年鑒數據統計，公立醫院門診次均醫藥花費（名義值）從2006年的65元增加到2014年的1093元，若藥品收入突然減少，若要維持政府辦公立醫院的運營，政府需要增大資金投入。在政府資金大量投入不足的情況下，醫院要維持運行只有大幅提高醫療服務價格。

13藥品零差價政策導致醫院住院收入大幅減少

根據統計年鑒的數據，2012年前政府辦公立醫院住院病人人均醫藥費主要統計了以下類別的數據：床位費、檢查費、治療費、手術費、藥費，2012年及以后增加了護理費和衛生材料費兩項。考慮到2012年及以后對收費進行的細分，為了各個年份數據的統一，對收費項進行合并。合并歸納后對于住院病人醫藥費主要分成了四大類別：床位費；醫療服務費（檢查費、治療費、手術費、衛生材料費）；藥費；其他收費。據中國衛生統計年鑒數據統計，住院次均醫藥費實際增長情況顯示：2006年為199200元，到了2014年增長為247424元，增長率為2400%。由于藥品零差價政策的實施，不僅門診收入受到很大影響，住院收入也受到同樣的影響。

2藥品零差價政策下醫院財務管理完善的路徑

21構建精細化成本管理架構

醫院在新形勢下運營成本的管理上，應建立一套精細化成本管理架構，優化資源配置，以提高資金和資產使用效率。

首先，以臨床專科為基點進行醫院運行分析和專科損益分析，建立經營管理報表系統，核算各項收入和成本費用，發揮經營助理的協助職能，分析醫院整體運營狀況和專科醫療服務的損益情況，循環比較，在保證醫療品質的前提下，探討成本改善措施。

其次，建立產出分析與全生命周期管理。醫院項目投入，包括設備投入、新增病區、大型維修改造等，必須從技術和效益角度進行可行性論證，兼顧項目的效率和效益，兼顧醫院戰略導向目標和專科個體需求；使用中按期進行效率和效益分析評估，如設備使用率、床位使用率等，對比目標，查找差距，不斷改進，提升設備等各種資源的使用效率；更新或置換時進行整體項目評價，優先配置資源給效率和效益好的項目。

最后，借助信息化系統，將采購、入庫、出庫、使用、批價、收費、資金存繳、付款等全流程納入閉環式管理信息系統，提高成本管理效率。在大額經費使用管理上，非財政撥款資金按照使用管理規定執行，涉及財政撥款的大額資金使用決策需要由院領導組織的黨委會通過民主集中的決策程序進行決策。

22醫療服務費采用邊際成本法定價

目前，各醫療機構較多采用的為扣除財政補助后的服務成本，并按照醫療機構的級別不同、醫生職稱登記不同來分級定價。而在執行過程中，對成本的核實方式不近科學，并導致了醫務人員技術勞務價格和技術含量較高的醫療服務項目（手術、護理、掛號等）水平偏低，而大型檢查器械的價格水平偏高。我們從另一個角度出發，建議公立醫院采用邊際成本法進行定價。邊際成本，即在原服務量基礎上增加一個單位服務量所付出的額外成本。邊際成本法作為一種基本的定價方法，有助于提高資源的配置效率，因而被應用于很多行業的定價中，如供水等。

采用邊際成本法定價，應做到因病而異、因數量而異。關于因病而異，目前的定價也遵循著這樣的原則。對于因數量而異，例如，在醫生向病人提供第1單位醫療服務時，其邊際成本為所提供服務的材料、人工等成本加總之和，而對于醫生提供的第2單位醫療服務及更多的醫療服務，醫生所付出的邊際成本便可能由于人工努力等抬高而上升，從而導致第2單位的單價與第1單位的單價不盡相同；但是，它們都衡量的是該單位服務的邊際成本。采用這樣的方法，邊際成本定價法主要有兩方面好處：首先，它不再將醫療服務人員成本固定化，而是通過逐步提升等曲線函數的方式來更為準確地反映人工成本；其次，它能夠避免在醫療保障制度下患者出于道德風險而過度消費，并實現醫療資源的有效配置。

23對醫院支付制度再改革

通過引入全面醫療保險，證明了醫療保障將會導致消費者出于道德風險而選擇過度消費，從而造成低福利和低效率的狀況。因此，應考慮在逐步建立全民醫保制度的背景下，考慮如何對支付制度進行再改革。而如果從醫療保障接收者、醫療服務提供者一方——醫院進行改革，則比較可行，即通過醫保支付來控制醫療費用，這也是國際上常見的支付控制方式。總額預付制、按病種付費等新醫保制度，將對醫療費用起到有效的控制作用。隨著我國社會離全民醫保目標越來越近，醫保收入會逐步成為公立醫院的主要收入來源。如果對付費方式進行改革，將對醫療機構的總收入或單病人收入產生最高限制，從而倒逼公立醫院的盈利模式由利潤最大化或收入最大化向成本最小化轉變，從而激勵醫院在管理方面更加注重效率，也能夠對患者的過度消費進行有效控制。

24加強財務風險的控制

財務風險控制中，應履行財務崗位不相容職務分離原則，合理設計出財務部每個工作崗位的職責，明確職責內權限，形成相互制衡的財務機制。保證會計人員不從事與資金管理相關的工作，出納也不承擔填制記賬憑證、登記賬簿的工作。開具銷貨發票的人員不能兼任審核人員，登記明細賬和記錄總賬的職務要分離，登記日記賬和登記總賬的職務要分離等。

財務管理制度是實施內控風險控制的基礎，沒有一套完善的財務管理制度，財務風險很難得到控制。因此醫院應建立完善的財務管理制度，它應包含經費支出標準、經費支出具體項目、差旅費報銷管理辦法、日常報銷管理辦法、借款管理辦法、會議費報銷管理辦法、業務招待費報銷管理辦法、福利費報銷管理辦法、庫存現金管理辦法等內部財務管理制度。

3結論

藥品零差價政策的實施，對于醫院正常經營會造成極大的沖擊，因此，應建立一套精細化成本管理架構，優化資源配置，以提高資金和資產使用效率。藥事服務收費以補償醫院收入藥品加成政策的取消，能在一定程度上緩解藥品收入的減少。針對我國醫療服務收費偏低、遠遠低于成本價格的情況，應對醫療服務價格進行合理調整，這樣在藥品加成政策取消的情況下，不至于對財政產生過大的需求波動，從而造成公立醫院診療效率的下降。

參考文獻：

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