無創呼吸機聯合體外膈肌起搏器對COPD穩定期合并慢性呼吸衰竭患者的療效觀察

邢曉莉,黃少祥

(天津市第五中心醫院呼吸科 300450)

·經驗交流·

無創呼吸機聯合體外膈肌起搏器對COPD穩定期合并慢性呼吸衰竭患者的療效觀察

邢曉莉,黃少祥

(天津市第五中心醫院呼吸科 300450)

目的 應用無創呼吸機聯合體外膈肌起搏器對慢性阻塞性肺疾病(COPD)穩定期伴有慢性呼吸衰竭患者進行康復治療，觀察其6 min步行距離、Borg評分、CAT評分、肺功能、血氣分析等指標的變化。方法 將90例門診COPD穩定期Ⅲ～Ⅳ級伴有慢性呼吸衰竭患者隨機分為無創呼吸機組、無創呼吸機聯合體外膈肌起搏器組與對照組，每組30例。3組均予常規治療，治療組加用無創呼吸機及體外膈肌起搏器治療，療程12周，觀察治療前后COPD評估測試(CAT)積分 、6 min步行距離、Borg評分、肺功能、血氣分析等指標的變化。結果 治療12周后，3組PaO2、SaO2、FEV1 (%)、6 min步行距離均較治療前升高，3組PaCO2、CAT積分、Borg評分均較治療前下降，聯合治療組變化最為顯著，且3組治療后療效差值比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 無創呼吸機聯合體外膈肌起搏器治療可以更大程度地提高COPD穩定期伴有慢性呼吸衰竭患者的肺功能、運動耐力、生活質量，改善患者健康狀態。

慢性阻塞性肺病；慢性呼吸衰竭；無創呼吸機；體外膈肌起搏器

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發病，嚴重影響患者的生命質量，病死率較高，并給患者及其家庭以及社會帶來沉重的經濟負擔。中重度COPD患者即使在緩解期也往往合并慢性呼吸衰竭，再住院率及病死率等均較高[1-2]。本研究采用無創通氣(NIV)聯合體外膈肌起搏器(EDP)對COPD穩定期伴有慢性呼吸衰竭患者進行康復治療，觀察其對受試者通氣功能及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院近兩年收治的90例門診COPD穩定期Ⅲ～Ⅳ級伴有慢性呼吸衰竭患者，將研究對象隨機分為無創呼吸機組、無創呼吸機聯合體外膈肌起搏器組與對照組，每組30例。無創呼吸機組男16例，女14例，年齡54～78歲，平均(64.0±7.1)歲，病程13～33年，平均(19.3±10.6)年；聯合治療組男15例，女15例，年齡52～84歲，平均(66.2±8.4)歲，病程11～40年，平均(22.3±16.7)年；對照組男17例，女13例，年齡50～81歲，平均(63.7±6.2)歲，病程15～37年，平均(20.9±11.8)年。3組研究對象的性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得本院倫理委員會論證通過，所有納入治療患者均已簽署知情同意書。

1.2 納入標準 (1)符合COPD 穩定期、呼吸衰竭診斷標準[1]，并自愿接受臨床觀察者。(2)肺功能檢測提示吸入支氣管舒張劑后患者的第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%，FEV1占預計值百分比(FEV1% pred)<50%。(3)血常規、C反應蛋白(CRP)、心房鈉尿肽(BNP)等指標無異常。(4)胸片檢查未合并肺炎、肺癌等其他疾病；(5)既往未使用家庭呼吸機、EDP治療。

1.3 排除標準 (1)COPD急性加重期患者、心力衰竭、嚴重呼吸衰竭、必須立即插管者；(2)合并肺癌、活動性肺結核、氣胸或縱膈氣胸等肺部疾病者；(3)胸膜增厚粘連、有心臟起搏器者； (4)急性鼻竇炎及中耳炎；(5)嚴重腹脹患者；(5)并神經系統疾病、學習認知能力障礙、精神疾患者；(6)不配合治療，無法判斷療效或資料不全影響療效者。

1.4 治療方法 共隨診觀察12周。對照組：按慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[1]常規治療方案(ICS+LABA)進行治療；無創呼吸機組：在對照組治療的基礎上，加用無創呼吸機治療[瑞思邁呼吸機(澳大利亞瑞思邁呼吸機公司制造)輔助通氣]，呼吸機參數根據患者具體情況設置。由于患者都有較強的自主呼吸，故通氣模式設置為S/T模式，氧流量4 L/min，呼吸頻率12～16次/分鐘，治療開始時IPAP 10 cm H2O，EPAP 4 cm H2O，待患者適應后逐漸提高壓力參數，IPAP逐漸調節為14～20 cm H2O，EPAP調整為4～6 cm H2O。每次無創通氣治療的時間是4～6 h,每天1～3 次。聯合治療組：在無創呼吸機組治療基礎上加用EDP治療[EDP(廣州雪利昂生物科技有限公司]。患者取坐位或者平臥位，先清潔皮膚，連接導線、開機、強度歸零，將兩個小電極片貼在兩側頸部胸鎖乳突肌外緣下1/3處，(如出現擺頭或抬頭動作，說明刺激了胸鎖乳突肌，重新貼片)，將兩個大極片貼在兩側對應的鎖骨中線第二肋間，大小兩個電極片之間的距離大于1 cm，起搏次數 9次/分鐘，刺激頻率 40 Hz，刺激強度：從低至高調節，至患者自覺最舒適強度，一般為8～14單位。每日1次，每次30 min。

1.5 觀測指標 治療前后的6 min步行距離、Borg評分、生活質量評分、肺功能、血氣分析等指標。

2 結 果

2.1 治療前后動脈血氣分析指標比較 治療后3組PaO2、SaO2均較治療前升高，其中聯合治療組升高最為顯著，差異有統計學意義(P<0.05)，且3組治療后療效差值比較差異有統計學意義(P<0.01)，但無創呼吸機組和聯合治療組之間比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后3組PaCO2均較治療前下降，聯合治療組下降最為顯著，差異有統計學意義(P<0.05)，且3組治療后療效差值比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2 治療前后肺功能變化比較 治療后3組FEV1 (%)均有不同程度升高，聯合治療組升高最為顯著，差異有統計學意義(P<0.05)，且3組治療后療效差值比較差異有統計學意義(P<0.01)，但無創呼吸機組和聯合治療組之間比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后3組FEV1/FVC較治療前均有不同程度升高，但3組治療后療效差值比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 治療組與對照組治療前后動脈血氣分析指標比較

*：P<0.05，**：P<0.01，治療前后比較；#：P>0.05，治療后與對照組比較。

表2 治療組與對照組治療前后肺功能變化比較

*：P<0.05，**：P<0.01，治療前后比較；#：P>0.05，治療后與對照組比較。

表3 治療組與對照組治療前后積分比較

*：P<0.05，**：P<0.01，治療前后比較。

2.3 治療前后6 min步行距離、CAT積分及Borg評分比較 3組患者治療后6 min步行距離均較治療前明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)，且3組治療后療效差值比較差異有統計學意義(P<0.01)；治療后CAT積分、Borg評分較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，且3組治療后療效差值比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

3 討 論

對于 COPD患者除常規藥物治療外,肺康復治療是一項被廣泛認可的非藥物治療措施。McCarthy等[3]綜合分析了65個隨機對照實驗，共包含3 822例參與者，指出肺康復治療可顯著改善COPD患者的生活質量。國外有研究報道即使極重度COPD患者也可在肺康復治療中獲益[4-5]。肺康復可以改善慢性呼吸系統疾病患者的生理、心理狀態，具有健康經濟效益[6]。但在我國，COPD患者對肺康復治療不夠重視，呼吸鍛煉、肢體鍛煉等常規肺康復治療方法療效較慢，患者不易堅持，往往因各種原因自行中斷治療。無創通氣作為重度COPD穩定期患者的治療方法之一[7-8]，現已廣泛被應用于臨床，其可有效增加肺活量，對抗氣道阻力,防止呼氣未肺泡塌陷,改善肺通氣換氣功能,減少輔助呼吸肌的做功,緩解呼吸肌疲勞[9-10]。

膈肌收縮在呼吸肌和肺通氣中具有非常重要的作用，而在COPD 狀態下膈肌低平、萎縮，活動幅度減小，膈肌肌力和耐力降低，膈神經動作電位波幅降低，存在膈肌疲勞[11]。因此減輕膈肌疲勞，恢復膈肌肌力，能有效地改善肺通氣功能。膈肌起搏即通過電刺激膈神經或膈肌使膈肌收縮，維持患有膈肌功能障礙患者的自然負壓呼吸。據電極安放位置不同可分為植入式膈肌起搏器和EDP。國外研究大多是關于植入式膈肌起搏器的[12-13]，對于EDP研究較少。

本研究中采用無創呼吸機聯合EDP的方法對患者進行肺康復治療，簡單易行，患者易于接受及堅持。EDP通過體表電極對膈神經進行功能性、無創性的電刺激，使膈肌有規律的收縮、移動度增加，進而增加通氣量，保證患者的氧供，并促進CO2排出，降低CO2潴留，長期使用還可增加膈肌血流量肌力和耐力，降低肺動脈壓，改善肺功能和膈肌功能。經過12周的觀察，發現經過康復治療的患者血氣分析、肺功能、6 min步行距離、Borg評分、CAT積分等指標均有明顯改善，較單純應用無創通氣進行肺康復治療效果更佳。

無創呼吸機聯合EDP治療COPD患者能更好地改善患者通氣功能，緩解臨床癥狀，提高患者的生活能力及生活質量。但由于本研究例數較少，需要進一步研究證實。

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邢曉莉(1983-)，碩士，住院醫師，主要從事呼吸系統疾病的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.037

R563

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1671-8348(2017)16-2276-03

2017-01-02

2017-03-06)