肩關節鏡下輔助小切口治療肩袖撕裂的中長期療效觀察

李 嘉，徐 叢，常乾坤，顧建民，王智慧，戴海峰

(承德醫學院附屬醫院關節外科，河北承德 067000)

·經驗交流·

肩關節鏡下輔助小切口治療肩袖撕裂的中長期療效觀察

李 嘉，徐 叢，常乾坤，顧建民，王智慧，戴海峰△

(承德醫學院附屬醫院關節外科，河北承德 067000)

目的 觀察肩關節鏡下輔助小切口治療肩袖撕裂的中長期臨床效果。方法 回顧性分析2007年1月至2010年6月該院關節外科收治的使用肩關節鏡下輔助小切口技術修補肩袖撕裂患者42例，患者平均年齡54.8歲，比較患者術前、術后1年及末次隨訪時疼痛視覺模擬評分(VAS)、美國洛杉磯加利福尼亞大學評分(UCLA)及Constant-Murley評分，評價患者術后肩關節活動角度及肩袖肌力恢復情況。結果 所有患者均得到隨訪，術后隨訪61～87個月，平均78個月。患者術后1年與末次隨訪時VAS、UCLA、Constant-Murley評分均較術前明顯改善(P<0.05)。患者術后肩關節活動范圍和肩袖肌力較術前增加，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 肩關節鏡下輔助小切口治療肩袖撕裂的中長期療效滿意。

肩袖撕裂；關節鏡；小切口

肩袖撕裂是一種常見的肩部運動性損傷，可引起患者的肩部疼痛、無力及功能障礙。大部分肩袖撕裂需要手術治療，其手術目標是重建肩袖正常的解剖結構和促進肩關節力量和功能的恢復。隨著關節鏡技術的不斷發展，關節鏡輔助下小切口或全關節鏡下肩袖修補術已被越來越多的關節外科醫生所認可[1-3]。手術方式也叢簡單的單排固定技術、雙排固定技術發展到復雜的縫線橋固定技術。

目前，大量的研究評價了肩袖修補術的短期臨床效果，但是對其中長期臨床效果研究較少[4-5]，本研究通過對42例采用關節鏡輔助下小切口肩袖修補術患者進行中長期跟蹤隨訪，旨在評估使用輔助小切口技術患者的長期療效及肩關節功能恢復情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2007年1月至2010年6月收治的使用肩關節鏡下輔助小切口技術修補肩袖撕裂患者進行回顧性研究。納入標準：患者術前存在肩部疼痛、無力、活動受限癥狀，術前通過MRI檢查明確有肩袖的全層撕裂，并且進行過3個月的保守治療無明顯臨床效果。排除標準：術前合并有臂叢神經損傷、盂肱關節骨性關節炎、肱二頭肌腱損傷需要固定、雙側肩袖撕裂的患者。

最終共有42例患者納入本次研究，其中男23例，女19例；年齡38～62歲，平均54.8歲。優勢肩26例，非優勢肩16例。24例明確外傷史，18例慢性磨損性損傷。術前病程平均為7.6個月(3～18個月)，術中根據Neri等分級標準，將肩袖前后徑撕裂長度分為小型(<1 cm)、中型(1～<3 cm)、大型(3～5 cm)、巨大型(>5 cm)肩袖撕裂，本組患者中17例中型撕裂，13例大型撕裂,12例巨大型撕裂。

1.2 手術方法 患者選用全身麻醉，健側臥位，軀體后傾25°、上肢外展45°、前屈15°，以3～4 kg重量皮牽引。首先，建立標準后方入路檢查盂肱關節，探查關節軟骨、盂唇及肩袖撕裂情況，然后，可視下建立前方入路將關節鏡肩峰下間隙，清除肩峰下滑囊，觀察肩峰下表面有無撞擊表現，必要時行喙肩韌帶松解或肩峰成形。鏡下明確肩袖撕裂程度，修整肩袖斷端，磨鉆處理足印區至骨面均勻滲血。以肩峰前緣為中心作一長度約3 cm縱行皮膚切口，逐層切開顯露肩袖，根據患者骨質情況及撕裂大小選用1～2枚帶線錨釘縫合修復肩袖，逐層關閉切口。

1.3 術后處理 術后患肩使用支具固定外展30°位，術后第1天開始腕、肘關節及手部的活動訓練，術后第2周開始肩部前屈、外展被動活動，術后6周開始肩關節部分主動活動，術后12周開始逐步抗阻練習，術后6個月開始體力勞動或運動鍛煉。

1.4 觀察方法 所有患者術后3、6、12、36個月定期隨訪。疼痛視覺模擬評分(VAS)進行疼痛評分，采用Constant-Murley肩關節評分和洛杉磯加利福尼亞大學評分(UCLA)測量肩關節前屈、外展、體側外旋角度評估肩關節功能，結合患者滿意度按UCLA評分標準評估臨床療效：34～35分為優，28～33分為良，21～27分為可，0～20分為差。肩袖肌強度的測量：肌肉力量通過便攜式肌力測試儀器(Lafayette，美國)測定，通過特定的位置測量肩袖肌群力量，Jobe試驗用來測量岡上肌，Life-off試驗用來測量肩胛下肌，0°外旋試驗用來測量岡下肌和小圓肌。

2 結 果

2.1 臨床療效 42例患者全部得到隨訪，術后平均隨訪時間78個月(61～87個月)，術后無切口血腫、傷口感染、神經損傷、錨釘松動等并發癥。2例患者術后1年出現關節粘連，5例患者末次隨訪時較術后1年出現了肩關節功能下降，包括1例患者肩袖再撕裂。患者術后1年VAS、Constant-Murley、UCLA評分較術前明顯改善(t分別為28.34、-21.74，26.11，均P<0.05)，其中優24例，良12例，可6例，優良率85.7%。末次隨訪時和術后1年相比，患者肩關節的VAS、Constant-Murley、UCLA評分有所提高，差異有統計學意義(t分別為5.86、-8.17、5.04，均P<0.05)，見表1。

2.2 肩關節活動度及強度 患者術前、術后1年、末次隨訪時肩關節的前屈、外展、體側活動角度逐漸增加，差異有統計學意義(P<0.05)。患者肩袖肌肉力量術后1年較術前恢復顯著，末次隨訪時與術后1年相比，肌力測試3項差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 患者術前、術后1年和末次隨訪時臨床功能比較分)

表2 患者術前與術后肩關節活動度及肌力比較

3 討 論

隨著關節鏡技術的發展和對肩關節運動功能的深入研究，使用關節鏡治療肩袖撕裂逐漸成為主導，主要包括關節鏡輔助下小切口或全關節鏡下肩袖修補術兩種手術方式[5-7]。盡管越來越多的外科醫生可在全鏡下完成肩袖修補縫合術，但對中度撕裂以上的肩袖撕裂，全鏡下操作需要面臨手術時間長、縫線管理復雜、打結質量不確切等問題。兩種術式孰優孰劣尚無定論，目前大量的研究評價了肩袖修補術的短期臨床效果，但是對其中長期臨床效果還需大量的臨床報道研究[8]。

關節鏡輔助下小切口技術是在關節鏡下肩峰下間隙減壓的基礎上，不剝離三角肌肩峰前側附著點，在直視下修復肩袖的同時減少了對三角肌功能的影響，具有操作技術簡單快捷、操作技術難度低、縫合打結質量可靠等優點[9-10]。為了最大限度減少組織損傷，筆者認為術中應在關節鏡下進行肩峰成型及關節滑囊的清理，對于肩袖撕裂時間長或張力較大的患者，還應對斷端新鮮化處理及肩袖的松解，增大腱骨接觸面積。對于退行性變造成肩袖損傷患者，術中應適度肩峰下減壓，一般平均寬度為1 cm，厚度為5 mm左右。此外，筆者建議在關節鏡下完成肱骨“足印區”骨床的處理，并植入肩袖縫合錨定。對于合并骨質疏松或巨大肩袖撕裂患者，應注意錨定位置，避免因內固定不確切術后再次斷裂。在完成上述操作之后，使用輔助小切口技術過線、縫合及打結固定，以達到減少手術時間和提高固定強度目的。Galatz等[11]對33例行輔助小切口肩峰下減壓術、肩袖修補術的肩袖撕裂患者進行了長期隨訪，患者肩關節Constant-Murley評分較術前有顯著提高，術后2年和10年患者肩關節功能無明顯差異。Bell等[4]使用關節鏡輔助小切口術治療49例肩袖撕裂患者，平均隨訪時間15.6年，末次隨訪UCLA評分患者滿意度84%，結果表明關節鏡輔助小切口術可以提供持久穩定、滿意等臨床療效。本研究對42例采用關節鏡輔助下小切口肩袖修補術患者進行中長期跟蹤隨訪，平均隨訪時間78個月，患者術后肩關節癥狀緩解滿意，術后1年及末次隨訪時VAS、Constant-Murley、UCLA評分均優于術前，患者肩關節功能恢復滿意、活動度明顯提高，結果與文獻報道一致。

肩袖肌群由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌等4塊肌肉的肌腱組成，呈袖狀包繞肱骨頭，分別附著于大小結節。肩袖肌群力量不足或不均衡是導致肩關節疼痛的原因之一[12-13]。在肩關節運動中，岡上肌收縮可以使肩關節外展，岡下肌和小圓肌收縮可以使肩關節外旋，肩胛下肌收縮可以使肩關節內旋。因此，本研究通過特定肩關節活動來測量肩袖肌群力量，Jobe試驗用來測量岡上肌，Life-off試驗用來測量肩胛下肌，0°外旋試驗用來測量岡下肌和小圓肌。本研究結果顯示，患者Jobe試驗、Life-off試驗、0°外旋試驗位置肩袖力量分別由術前的(2.5±1.2)、(2.7±0.9)、(3.4±2.7)kg上升到末次隨訪時(4.6±1.8)、(3.6±0.8)、(4.5±2.3)kg，患者術后肩袖肌群力量得到顯著恢復。作者認為對肩袖肌群力量強度的測試有助于彌補臨床上廣泛使用肩關節評分的不足，與術后肩關節活動度相結合可以有效地評估患者肩關節功能恢復。此外，一些研究表明，盡管肩袖修復術后存在較高的再撕裂率，但只要肩關節在橫斷面和冠狀面保持相對獨立的平衡狀態，肩關節就能維持良好的功能[14-15]。Burkhart等[14]通過10年的隨訪研究表明，即使損傷肩袖存在3～4級的脂肪浸潤，患者術后肩關節功能仍得到了顯著改善。

綜上所述，關節鏡下輔助小切口治療肩袖撕裂中長期手術效果確切，肩關節活動度及肌力恢復良好，患者滿意率高。

[1]Nho SJ,Shindle MK,Sherman SL,et al.Systematic review of arthroscopic rotator cuff repair and mini-open rotator cuff repair[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89(3):127-136.

[2]Liem D,Alci S,Dedy N,et al.Clinical and structural results of partial supraspinatus tears treated by subacromial decompression without repair[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2008,16(10):967-972.

[3]范青洪，吳術紅，劉毅．關節鏡下治療28例肩袖損傷療效分析[J]．重慶醫學，2014,43(19)：2482-2484．

[4]Bell S,Lim YJ,Coghlan J.Long-term longitudinal follow-up of mini-open rotator cuff repair[J].J Bone Joint Surg Am,2013,95(2):151-157.

[5]王慶祥，郭建恩，曾淳．關節鏡探查清理術聯合小切口肩袖修補術治療肩袖損傷的效果分析[J]．微創醫學，2015,10(2)：140-142．

[6]Verma NN,Dunn W,Adler RS,et al.All-arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair:a retrospective review with minimum 2-year follow-up[J].Arthroscopy,2006,22(6):587-594.

[7]高建清，陳雷，林垂聰，等．關節鏡下不同治療方案在肩袖全層撕裂患者中的療效對比[J]．中國內鏡雜志，2015,21(6)：598-602．

[8]畢建超，劉煥彩，吳曉林，等．關節鏡探查清理術聯合小切口肩袖修補術治療肩袖損傷[J]．山東醫藥，2014,54(11)：76-77．

[9]McCluskey GM,Gaunt BW.Mini-open rotator cuff repair.[J].J Surgical Orthop Advances,2006,15(3):145-153.

[10]Duquin TR,Buyea C,Bisson LJ,et al.Which method of rotator cuff repair leads to the highest rate of structural healing? A systematic review[J].AM J Sports Med,2010,38(4):835-841.

[11]Galatz LM,Griggs S,Cameron BD,et al.Prospective longitudinal analysis of postoperative shoulder function:a ten-year follow-up study of full-thickness rotator cuff tears[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83(7):1052-1056.

[12]Samuelsson KA,Tropp H,Gerdle B.Shoulder pain and its Consequences in paraplegic spinal cord-injured,wheelchair users[J].Spinal Cord,2004,42(1):41-46.

[13]畢然然．表面肌電及等速肌力測試技術在肩關節運動損傷評估中的應用[J]．中國運動醫學雜志，2013，32(4)：370-374．

[14]Burkhart SS.Arthroscopic treatment of massive rotator cuff tears[J].Clin Orthop Relat Res,2001,390(390):107-118.

[15]范青洪，吳術紅，劉毅．關節鏡下治療28例肩袖損傷療效分析[J]．重慶醫學，2014，43(19)：2482-2484.

李嘉(1983-)，碩士，主治醫師，主要從事關節鏡微創治療運動性損傷研究。△

，E-mail:Loy.26f@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.031

R686

B

1671-8348(2017)16-2260-03

2017-02-28

2017-05-02)