吸煙與中國人群肺結核發病的Meta分析

魏 佳，彭 麗，陳 虹

(重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸內科 400016)

·循證醫學·

吸煙與中國人群肺結核發病的Meta分析

魏 佳，彭 麗△，陳 虹

(重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸內科 400016)

目的 研究吸煙與中國人群肺結核發病的關系。方法 檢索的中文數據庫包括萬方、維普、中國知網(CNKI)，英文數據庫PubMed，利用Meta分析的方法對2016年4月前國內外關于吸煙與中國人群肺結核發病的研究文獻進行分析。結果 共納入15個研究，排除其中1個低質量研究后，其余研究無統計學異質性，合并后OR值為1.71，95%CI：1.54～1.90。其中兩個研究觀察了吸煙量與結核發病的關系，但存在異質性，無法進一步合并OR值進行分析。所有研究均未對性別進行亞組分析。結論 中國人吸煙者患結核病的危險性是不吸煙者的1.71倍，吸煙會增加肺結核發病風險。

肺結核；吸煙；Meta分析

結核病可通過呼吸道、消化道、皮膚等傳播,是一種危害全人類健康的傳染病。2014年，全球結核病死亡人數為150萬人，約960萬新發結核病病例，中國新發肺結核人數為93萬，位居全球第3位，次于印度(220萬)和印度尼西亞(100萬)[1]。衛生部門調查顯示，我國目前吸煙人數達3.5億[2]，第5次結核病流行病學調查估算大于或等于15歲人群中活動性肺結核患者高達499萬(471萬～527萬)[3]。雖然目前無大規模流行病學調查中國結核患者吸煙率或吸煙者中結核的發病率，但已有局部地區的流行病學調查顯示結核患者中吸煙率并不低。吳國莉[4]調查了上海市1 017例結核患者，其吸煙率為52.0%，每日吸煙率為30.7%。長期吸煙可引起呼吸道黏膜損傷,呼吸道黏膜上皮細胞完整性遭受破壞,抵抗病原體能力下降,引起氣道內炎癥細胞增加，開始以中性粒細胞為主，之后以巨噬細胞為主[5]。Bothamley等[6]分析吸煙與結核發病的關聯可能是由于吸煙減弱了機體的特異性免疫并增強了非特異性炎性反應。本文對國內外公開發表的關于吸煙與中國人群肺結核發病的流行病學文獻進行Meta分析，探討吸煙與我國人群肺結核發病的關系，希望能為論證戒煙教育及相關治療在結核防治工作中的重要性提供依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索英文數據庫PubMed和中文數據庫，包括萬方、維普、中國知網(CNKI)，時間為建庫至2016年4月。中文檢索詞為：肺結核、吸煙、病例對照研究；英文檢索詞為:tuberculosis、China、smoking、cigarette、cigar、case-control study。作為補充，采取手工檢索相關資料的方式完善文獻檢索。

1.2 研究的納入和排除標準 納入標準:(1)2016年4月以前國內外公開發表的病例對照研究； (2)各項研究獨立；(3)暴露的定義基本相似(即吸煙每日至少1只，持續6個月以上)； (4)病例的診斷符合結核診斷標準；(5)提供病例及對照來源；(6)文獻提供比值比(OR)及95%CI或可以換算成OR值及95%CI的基礎數據。排除標準:(1)重復性研究；(2)發表文獻推算不出OR值及95%CI；(3)無法獲得全文；(4)綜述或Meta分析；(5)動物實驗。

1.3 文獻資料提取與質量評價 前兩名作者各自獨立地進行納入研究的資料收集，兩名作者經過標準培訓，出現差異時討論決定，若經過討論仍無法決定，則由第三者進行評定。提取資料內容:(1)研究設計；(2)測量方法；(3)研究對象；(4)測量主要指標。采用Newcastle-Ottawa質量評價表(NOS)[7]。對入選文獻進行質量評價，主要從以下3個方面進行評價:(1)選擇；(2)可比性；(3)暴露。由兩名作者對納入文獻獨立進行質量評價，出現差異時討論決定，若討論仍無法決定，則由第三者定奪。以NOS評分小于或等于5分為低質量，>5分為高質量[8]。

1.4 統計學處理 采用Review Manager 5.3統計軟件對數據進行異質性檢驗，若異質性檢驗結果P<0.05，則選擇隨機效應模型。進行合并；若P>0.05且I2<0.5，提示異質性較小，則選擇固定效應模型進行合并，使用漏斗圖報告發表偏倚；若P>0.05且I2>0.5，提示異質性較大，則進行敏感性分析后再決定選擇何種模型進行合并或進行描述分析。

2 結 果

2.1 研究資料的基本情況 計算機檢索及手工檢索共得到符合檢索條件的中文文獻268篇，英文文獻2篇，進一步閱讀摘要后排除綜述、重復文獻、不能根據文獻推算出OR值及95%CI的文獻、未報道吸煙情況的文獻、不能獲得全文的文獻；英文文獻均為摘要故未能納入。總計15篇文獻符合標準，納入的文獻全部為病例對照研究，其中病例組3 652例，對照組4 940例。除張學青等[9]的文章NOS評分為5分以外，其余文獻NOS評分均大于5分[10-24]。文獻基本信息見表1。

2.2 異質性檢驗 使用RevMan 5.3軟件得到全部15篇文獻的森林圖見圖1，Chi2=24.92,P=0.04，I2=44%，提示15個研究存在中度異質性。

2.3 敏感性分析 根據NOS評分，顯示張學青等[9]的文章屬于低質量文章，因僅有一篇文獻，無法進行亞組分析，故排除此篇文獻后再次進行異質性檢驗，結果見圖2，Chi2=11.15，P=0.60，I2=0%，無統計學異質性。合并后OR值為1.71，95%CI(1.54～1.90)。

*：原文獻未報道信息。

圖1 異質性檢驗結果

a:參考文獻[24];b:參考文獻[13]。

圖2 敏感性分析結果

圖3 漏斗圖

2.4 文獻發表偏倚 使用RevMan 5.3得到的漏斗圖如圖3，漏斗圖不對稱，提示存在發表偏倚。

2.5 吸煙數量、不同性別吸煙與肺結核發病的亞組分析 在15個研究中僅王國杰等[10]和王欣等[11]進一步觀察了吸煙量和結核發病的關系。使用RevMan 5.3得到森林圖(圖4)。由固定效應模型森林圖顯示P值均小于0.05，提示兩篇文獻間存在異質性。換用隨機效應模型再次繪制森林圖，仍提示P值小于0.05，故無法進一步合并OR值進行分析，僅在此進行描述。

A:吸煙量小于20支/日(固定效應模型)； B：吸煙量小于20支/日(隨機效應模型)；C：吸煙量大于或等于20支/日(固定效應模型)； D：吸煙量大于或等于20支/日(隨機效應模型)。

圖4 不同吸煙量與肺結核發病的森林圖

王國杰等[10]共觀察了158例結核患者和316例健康者，將吸煙量分為1～19支/日、20～39支/日、≥40支/日3個級別，單因素回歸分析時OR=1.647,P<0.01；多因素回歸分析結果顯示吸煙者發生結核病的危險是不吸煙者的5.149倍,每日吸煙量每增加一個水平,其發病危險增加0.47倍,OR=1.536。王欣等[11]則采用配對的方式分別研究了951 例肺結核患者和健康者，結果顯示吸煙相對于不吸煙的OR值為1.568，95%CI(1.212～2.028)。在文獻中，作者將吸煙量分層為10支以下/日、10～19支/日、≥20支/日。

15篇文獻中均缺乏不同性別的吸煙者與肺結核發病的數據，故無法分析不同性別吸煙者患肺結核的風險是否存在差異。

3 討 論

早在1918年就有學者關注吸煙與肺結核之間的聯系，此后就吸煙與肺結核是否存在聯系這一問題，研究者們進行了持續近百年的探索。近年來有學者認為吸煙與肺結核的關聯可能是偶然的聯系[25]，也有研究支持吸煙是肺結核發病的危險因素[25-27]。因目前尚無全國范圍的針對中國人群吸煙與肺結核發病的前瞻性病例對照研究，筆者采用薈萃分析的方法試圖探討吸煙與中國人群結核發病的關系。本研究共納入15篇文獻進行薈萃分析，異質性檢驗后發現存在中度異質性，根據考克蘭手冊[28]中關于異質性的分級，這一水平的異質性需進一步分析原因進行亞組分析。當逐一篩查后發現剔除張學青等的文獻后異質性明顯減低，閱讀原始文獻后發現除NOS評分低于其他文獻外，其報道的OR值(6.282)明顯高于其他文獻。因僅有一篇文獻存在較大異質性，無法進行亞組分析，故選擇剔除此文獻后再進行后續分析，得到合并OR值為1.71，95%CI(1.54～1.90)，提示吸煙者的結核發病危險是不吸煙者的1.71倍。

不同吸煙量以及不同性別吸煙者患結核的風險可能存在差異。在納入的15個研究中僅2篇文獻報道了不同吸煙量患結核的風險[10-11]，但存在明顯的異質性而未能進一步合并分析。所有研究均未提供不同性別吸煙者患結核的相關數據。

大多數研究在設計、資料收集、統計分析的過程中無法避免地會發生偏倚，而本Meta分析基于前人研究結果，進一步擴大了樣本量和樣本范圍，漏斗圖分析發表偏倚后我們注意到漏斗圖明顯不對稱，可能是由于研究者們對于陽性結果的偏好，這種偏倚可能影響薈萃分析的結果。本研究通過下列措施控制偏倚來保證研究結果的可靠性:制訂了嚴格的納入及排除標準；使用NOS對文獻質量進行評價；對研究間的異質性進行了檢驗，異質性檢驗得出不同質后進行了敏感性分析，異質性降低后才選擇OR值進行合并。由于不同研究對于吸煙定義有所差異，本研究也無可避免地存在一定的局限性。但本研究綜合了多個研究的結果，樣本量較大，各個研究間異質性小，能更可靠地反映吸煙與中國人群肺結核發病之間的關聯，結果顯示吸煙可增加中國人群結核發病。這一結果提示在結核病防治工作中加強有關吸煙的健康教育、戒煙宣傳和相關治療的引導，對于同時是煙草大國及結核大國的中國有效控制結核病疫情有一定的意義。

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A meta-analysis on smoking and pulmonary tuberculosis incidence in Chinese people

WeiJia,PengLi△,ChenHong

(DepartmentofRespiratoryMedicine,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To study the relationship between smoking and the incidence of pulmonary tuberculosis(TB) in Chinese people.Methods The Pubmed database and three Chinese databases such as Wanfang Data,Veipu data(VIP) and China national knowledge infrastructure database (CNKI) were retrieved.The literatures on the relationship between smoking and pulmonary TB incidence in Chinese people published before April 2016 were analyzed.Results Fifteen studies were included,after excluding 1 low quality study,the rest had no statistical heterogeneity.The merged odd ratio (OR) was 1.71,95% confidence interval (CI) 1.51-1.90.Two studies observed the relationship between the amount of cigarettes and TB pathogenesis,but there was heterogeneity and could not be further merged the OR value for conducting analysis.No subgroup analysis of gender was performed in all studies.Conclusion The risk suffering from pulmonary TB in Chinese smokers is 1.71 fold of non-smokers,and smoking increases the risk of pulmonary TB onset.

pulmonary tuberculosis;risk factors;smoking;meta analysis

魏佳(1992-)，碩士，主要從事呼吸內科感染性疾病的研究。△

，E-mail:pli1228@163.com。

2016年度重慶市出版專項資金資助項目

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.020

R521

A

1671-8348(2017)16-2224-04

2017-02-08

2017-04-12)