授權飲食教育對維持性血液透析患者飲食依從性及生活質量的影響

杜愛燕,周 薇,范建楨,趙從敏,徐仁艷,張 淵,蔡曉萍

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院血液凈化中心,江蘇無錫 214000)

·經驗交流·

授權飲食教育對維持性血液透析患者飲食依從性及生活質量的影響

杜愛燕,周 薇△,范建楨,趙從敏,徐仁艷,張 淵,蔡曉萍

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院血液凈化中心,江蘇無錫 214000)

目的 探討授權飲食教育對維持性血液透析患者飲食依從性、營養水平及生活質量的影響，為臨床健康教育提供全新的教育模式。方法 將無錫市某三甲醫院131例患者按透析時間分為對照組和試驗組，其中對照組67例，試驗組64例，對照組實施傳統的健康飲食教育，試驗組實施授權飲食教育，比較飲食依從性、營養水平及生活質量的水平。結果 授權飲食教育干預6個月后試驗組腎臟病飲食依從行為量表得分、營養水平、健康相關生活質量量表得分較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 授權飲食教育可改善維持性血液透析患者的飲食依從性，提高其營養水平及生活質量水平，效果優于傳統教育。

授權教育;維持性血液透析;飲食依從性;營養水平;生活質量

維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟病的主要替代治療方式，21世紀以來我國MHD患者數量以每年11%的速度增長[1-2]，已遠遠超過世界人口的增長率[3]。提高此類患者的生活質量成為醫務工作者的首要任務及長遠的目標。營養不良與患者生存質量密切相關，是患者發病率與病死率升高的危險因素[4]。因而提高患者的生活質量需首先改善其營養不良的現狀，這需要患者嚴格遵從透析飲食醫囑，良好的飲食依從性是飲食治療的基礎。臨床上MHD患者絕大多數是門診患者，醫務人員和患者接觸時間僅為透析時間，患者飲食管理主要依靠自身飲食依從性，健康教育是提高患者飲食依從性主要途徑。授權教育由美國學者于1991年提出，區別于傳統教育，授權教育將疾病管理的權利交給患者，患者承擔自我管理的完全責任，它強調以患者為中心，患者主動承擔疾病管理的責任，教育者為患者提供各種支持，發展患者解決健康問題的能力，進而獲得控制疾病的能力[5-7]。本研究觀察授權飲食宣教對MHD患者飲食依從性、營養水平及生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣抽取2016年1-6月無錫市某三級甲等醫院血液凈化中心MHD患者144例。納入標準：(1)原發病為慢性腎小球腎炎，規律血液透析3個月以上；(2)每周透析3次；(3)18歲以上，小學及以上文化程度；(4)能正常溝通，無心智障礙；(5)病情許可，自愿參與本研究。排除標準：(1)合并糖尿病，或乙肝、丙肝，艾滋病、梅毒等血液傳播疾??；(2)有嚴重精神疾病、意識障礙及溝通障礙；(3)患急性心腦血管并發癥，急性感染，腫瘤等。排除標準：(1)患者自身不愿意參加本研究或中途要求退出者；(2)研究期間進行腎臟移植者；(3)患者或家屬要求轉院治療；(4)患者要求放棄治療或死亡。采用非隨機同期分組，按透析時間將周一、三、五上午和周二、四、六下午透析患者作為對照組，將周一、三、五下午和周二、四、六上午透析患者作為試驗組。144例患者中因急性并發癥，感染，患者要求退出，腎移植等原因失訪13例，共完成131例患者，其中對照組67例，試驗組64例。兩組患者基本資料性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、收入、醫保形式、透析月齡、服藥情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查 由研究者自行設計，內容包括一般人口學資料和血液透析相關情況，一般人口學資料包括患者年齡、性別、文化程度、收入、工作情況、醫保類型；血液透析相關情況包括患者的透析月齡、口服藥物服用情況等。

1.2.2 腎臟病飲食依從行為量表(RABQ) 由Rushe等[8]研制,RABQ由25個條目組成，分為液體限制的依從、攝鉀依從、自我護理的依從、攝鹽的依從、面對困難的依從5個維度，每個維度的Cronbach′s a系數為0.68～0.88[8]。其中液體限制的依從方面為1、3、4、7、10、12、13、16、19、20、25共11個條目的總分，攝鉀的依從方面為9、11、15、22、24共5個條目的總分，自我護理的依從方面為8、18共2個條目的總分，攝鹽的依從方面為2、5、6、14、17共5個條目的總分，面對困難依從方面為21、23共2個條目的總分。量表得分越高,表明飲食依從行為越好。

1.2.3 營養水平 干體質量、身高、實際體質量占理想體質量百分比(IBM%)。IBM%為實際體質量占理想體質量的百分比，理想體質量:男性理想體質量(kg)=身高(cm)-105；女性理想體質量(kg)=身高(cm)-100?；颊逫BM%≥90% 為營養正常，80.0%～89.9%為輕度營養不良，70.0%～79.9%為中度營養不良，0%～69.9%為重度營養不良[9]。

1.2.4 健康相關生活質量量表(SF-36) 采用SF-36健康調查量表中文版[10]進行評價,該量表分為8個度維，共36個問題,包括兩大部分：軀體總評分(PCS)包括生理機能(PF)、生理職能 (RP)、軀體疼痛 (BP)、一般健康狀況(GH)4個維度，主要體現生理健康；精神總評分(MCS)包括精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)4個維度，主要體現心理健康。Cronbachα系數范圍為0.56～0.90[11]。分別計算8個維度得分，并根據各維度的得分計算出PCS、MCS的得分，所有得分均為0～100分，得分越高表明生活質量越高。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組的健康宣教方式 對照組采用傳統宣教模式，面對面進行宣教，每月中上旬1次，教育后1～2周進行隨訪1次，患者可以隨時向研究者進行咨詢。授課主要內容：飲食的重要性；飲食原則；如何評估自身營養狀況及具體評價指標；常見食物營養素分布及所含某種營養素較多的常見食物；計算合理飲食量；回顧宣教內容。

1.3.2 試驗組的宣教方法

1.3.2.1 確定研究團隊及培訓 研究團隊由護士長、研究者、2名醫師、8名血液凈化?？谱o士組成。研究團隊成員培訓主要由研究者及護士長共同完成，并負責對研究成員進行演練考核。培訓以講座、個體案例分析的方式進行，每次2 h，共培訓2次。培訓后進行理論考核，研究者統一發放試卷，80分以上合格；護士長作為實際演練考核者，給考核對象設定場景進行授權教育，教育方式符合授權教育理念及特點算考核合格。兩項考核均合格者才能對患者實施授權教育。

1.3.2.2 研究團隊成員的培訓 研究團隊成員培訓主要由研究者及護士長完成：研究者根據研究目的對研究團隊的成員進行培訓及理論考核，護士長負責對研究成員進行考核。研究者需首先向研究成員介紹研究主要目的、計劃、實施方法、具體細節及注意事項。其次需著重介紹授權教育的定義，授權教育如何實施，授權教育實施過程中的重點及如何進行隨訪。培訓以講座、個體案例分析的方式在血液凈化中心會議室進行，每次2 h，共培訓2次。培訓后由研究者對研究成員進行理論考核，統一發放試卷，80分以上合格；護士長作為實際演練考核者，給考核對象設定場景，考核對象根據設定的場景及考核者的要求進行授權宣教，教育方式符合授權教育理念及特點算考核合格。兩項考核均合格者才能對患者實施授權教育。

1.3.2.3 干預方法 研究者在充分知曉授權教育內涵及特點的基礎上，結合我國MHD的特點，設計具體實施計劃。每個月上旬對患者進行面對面授權宣教，1～2周后對宣教內容進行隨訪。首先研究者對患者近1個月的透析情況及近期檢查、檢驗報告對患者進行評估，計算出IBM%。羅列患者存在的問題，按照問題的嚴重程度排序。將存在相同問題的患者分在同一組，6～10例一組，每組由1名研究者負責施行授權教育。整個實施過程按照授權教育理論的5個步驟明確問題、表達感情、設立目標、制訂計劃、評價結果[12]進行。(1)明確問題：首先教育者根據患者的問題對患者進行授權教育，以提問方式引導患者認識到自身存在問題。研究者引導患者回憶出導致這些問題的飲食方面的原因，認識自身不良的飲食習慣。(2)表達情感:根據患者存在的問題，采用開放式提問鼓勵患者進行自我表達，發泄自身的情緒，鼓勵患者說出自己在遵從透析飲食醫囑時存在的困難及自身的不良情緒，代表性問題是如“老李，你在面臨這些困難時有什么樣的感受？”研究者在整個過程中作為傾聽者，不要隨意打斷患者，在患者表達的過程中進行引導，讓患者認識到遵從飲食治療的重要性。(3)設定目標：研究者作為協助者，協助患者設定切實可行的目標，包括長期目標和短期具體的目標。目標必須切實可行，若目標設定太高導致患者失去信心，目標太低則起不到改變飲食行為的目的。比如某患者干體質量50 kg，透析間期患者脫水3 500 mL，超過干體質量5%，根據患者的之前的宣教得知患者每天飲水量為800 mL左右，則可以定下近1周水分增長控制在2 500～3 000 mL以內的目標，這樣患者可以通過自己控制飲水達到目標要求，幫助患者樹立信心。(4)制訂計劃：研究者扮演著協助者和監督者的角色，協助患者根據目標制訂具體的計劃。若患者對飲食進行調整后，患者需對自己的每天飲食情況進行記錄，研究人員監督患者，確保患者嚴格按照計劃實施。(5)評價結果：根據患者的目標評價授權教育的結果，研究者以提問題的形式幫助患者總結經驗與教訓。若目標達成，則肯定及鼓勵患者并分析患者的在計劃實施過程不足之處及可以改進的地方，提出更高的要求后進入下一輪的授權教育。如目標沒有達到，幫助患者分析原因，找出最大障礙，重新制訂目標或者改變計劃，進入下一輪的授權教育。

1.3.3 調查方法 研究者對研究對象進行問卷調查，采用統一的指導語介紹研究目的，研究方法及填寫問卷的注意事項，當場發放，當場回收，并當場檢查是否有缺項及填寫不清楚的地方以確保問卷的有效性。

2 結 果

2.1 干預前、3個月、6個月RABQ得分及比較 見表1。

2.2 干預前、3個月、6個月IBM%的分布及比較 見表2。

表1 RABQ的得分及比較分)

續表1 RABQ的得分及比較分)

表2 IBM%的分布及比較[n(%)]

2.3 干預前、3個月、6個月PCS、MCS得分及比較 見表3。

表3 PCS、MCS得分及比較分)

3 討 論

3.1 授權教育能改善MHD患者飲食依從行為，效果優于傳統教育 MHD患者的飲食治療包括控制飲水和合理飲食，是非常重要的治療手段?；颊叩娘嬍骋缽男袨橹苯記Q定其飲食治療效果，良好的飲食依從行為可以延緩疾病的進展，減慢其并發癥的出現，降低住院率。然而臨床上患者不控制液體攝入，不合理飲食的現象普遍存在[13]。本研究所選擇的研究對象是腎功能幾乎完全喪失，每周透析3次的患者?；颊咄肝鳊g較長，已對疾病形成一種固有的認識，但這些認識并非完全科學，然而卻根深蒂固，普通的說教式教育很難說服其改變其飲食行為。本研究將授權理念應用于MHD患者的健康教育中，干預后試驗組患者RABQ得分較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。說明授權教育能更有效改善患者飲食依從行為，這與柏彩紅[14]的研究結果基本一致。授權教育首先是引導患者認識自己的問題，改變其固有的錯誤理念，自我授權，自主要求行為改變，承擔起管理疾病的完全責任，主宰自己的生命。

3.2 授權教育能改善MHD的患者的營養水平，效果優于傳統教育 MHD患者的食欲受體內毒素水平的影響，透析結束當天患者食欲良好，而透析隔日或透析前毒素的增多會嚴重影響患者食欲導致其長期攝入不足，而頻繁的透析加重了營養丟失，這些致使患者普遍存在營養不良[15]。本研究選擇的患者都是每周透析3次的患者，大部分為消瘦型營養不良[9]。授權教育首先引導患者認識其營養不良的嚴重程度及其引起的身體不適，讓患者更直觀地認識其營養不良，激發其改變自身飲食狀態的內在動力，主動要求改變自身不良的飲食習慣，增加營養的攝入，增加體質量，改善營養水平。本研究干預3、6個月后兩組患者營養水平差異有統計學意義(P<0.05)。說明在接受授權飲食教育后體質量有所增加，營養水平有所改善，效果優于常規飲食教育，這與楊曉梅等[16]的研究結果一致。

3.3 授權教育能提高MHD患者的生活質量，效果優于傳統教育 研究表明MHD患者生活質量顯著低于一般人群[15-17]，甚至低于乳腺癌、結腸癌、白血病患者[18]，提高此類患者的生活質量是亟待解決的問題。本研究將授權教育應用于提高患者的生活質量取得良好效果。干預6個月后試驗組PCS、MCS的得分均較對照組得到明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。整體而言授權教育改善了MHD患者的生活質量，首先從改變患者錯誤理念出發，使其心理上接受自身疾病狀態，主動認識自身存在的問題并進行行為的改變，提高飲食依從性，改善其營養狀況，減輕其身體的不適感，進而進一步加強控制疾病的信心，生理及心理狀況得到改善，生活質量得到提高，進而主動承擔自己作為社會人的一些責任，回歸家庭，回歸社會。

授權教育作為一種新型的教育模式，已逐漸得到學者的認可，它區別于傳統教育而以教育對象-患者為主體，患者承擔自我管理疾病的主要責任，教育者協助患者激發其內在動力，增強患者控制疾病的信心，提高自身管理疾病的能力，讓患者認識到通過自身的努力可以控制自己的疾病，提高生活質量，掌握自己的生命。因而授權教育應該作為一種常規的臨床教育模式應用到MHD患者的日常健康教育中。

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杜愛燕(1986-)，碩士，主管護師，主要從事血液凈化工作?！?/p>

，E-mail:1368926924@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.036

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1671-8348(2017)16-2273-04

2017-01-11

2017-03-16)