左西孟旦對(duì)晚期心力衰竭患者左心室功能、神經(jīng)激素水平及生存率的影響

郭永平，賈 葉

(內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院：1.心內(nèi)科；2.口腔科 015000)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

左西孟旦對(duì)晚期心力衰竭患者左心室功能、神經(jīng)激素水平及生存率的影響

郭永平1，賈 葉2

(內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院：1.心內(nèi)科；2.口腔科 015000)

目的 探討左西孟旦對(duì)晚期心力衰竭患者左心室功能、神經(jīng)激素水平及生存率的影響。方法 2010年5月至2015年6月在該院心內(nèi)科住院診斷為心力衰竭的患者 160例，分為干預(yù)組、對(duì)照組。干預(yù)組在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上給予加用左西孟旦治療，對(duì)照組僅給予常規(guī)抗心力衰竭治療。所有患者住院次日清晨及出院前空腹采集靜脈血，檢驗(yàn)血清BNP、內(nèi)皮素-1、血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素，住院次日給予完善心臟超聲檢查。所有患者均給予定期隨訪。結(jié)果 兩組患者治療后左心功能及神經(jīng)激素水平均較治療前改善。與對(duì)照組相比，左西孟旦組治療后左心功能恢復(fù)更好：左室射血分?jǐn)?shù)較對(duì)照組顯著升高、血清BNP水平較對(duì)照組顯著下降；左西孟旦組血清內(nèi)皮素-1、血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素水平均較對(duì)照組下降更顯著。COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸分析結(jié)果顯示，在調(diào)整血壓、心率、疾病史、用藥史及吸煙飲酒史后，左西孟旦組死亡風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組降低(HR=0.98，95%CI：0.65～0.99)。結(jié)論 左西孟旦治療心力衰竭不僅可在短期內(nèi)改善血清神經(jīng)激素水平、改善心功能，1年后仍可繼續(xù)改善心功能并改善預(yù)后、提高生存率。

左西孟旦；心力衰竭；左心功能；神經(jīng)激素；生存率

心力衰竭是所有心臟疾病的最終階段[1]，表現(xiàn)為心臟的進(jìn)行性擴(kuò)大伴隨心功能的進(jìn)行性下降，目前尚無(wú)有效治療可逆轉(zhuǎn)此過(guò)程，發(fā)展至終末期只能通過(guò)心臟移植治療挽救患者生命。心力衰竭目前主要通過(guò)藥物治療，藥物治療目的為延緩心力衰竭進(jìn)展速度及改善患者生活質(zhì)量，傳統(tǒng)的藥物治療包括強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管等[1]，可有效改善患者癥狀，但并不改善患者預(yù)后，且在長(zhǎng)期應(yīng)用后易發(fā)生藥物耐受。左西孟旦是近年來(lái)廣泛應(yīng)用于臨床的抗心力衰竭藥物，其為鈣離子增敏劑[2]，作用通過(guò)抑制磷酸二酯酶活性，使心肌鈣離子通過(guò)肌纖維膜通道的內(nèi)流增加[3]，產(chǎn)生正性肌力作用，另外還可作用于ATP敏感性的鉀通道，產(chǎn)生血管擴(kuò)張作用[4]。目前關(guān)于左西孟旦對(duì)心力衰竭治療作用的研究眾多，結(jié)論不一[5]。本研究將探討左西孟旦對(duì)晚期心力衰竭患者左心室功能、神經(jīng)激素水平及生存率的影響，明確其在臨床應(yīng)用的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月至2015年6月在本院心內(nèi)科住院診斷為心力衰竭的患者 160例，排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有機(jī)械梗阻性心臟病；(2)有尖端扭轉(zhuǎn)型室速病史；(3)有嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過(guò)速病史；(4)有嚴(yán)重肝腎疾病；(5)患者或家屬拒絕使用。分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組各80例。其中干預(yù)組80例，男56例(70.0%)，平均年齡(68.8±7.3)歲，對(duì)照組80例，男61例(76.3%)，平均年齡(67.5±9.8)歲。兩組研究對(duì)象基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。心力衰竭診斷由兩名心血管醫(yī)生獨(dú)立確定，按照Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)主要標(biāo)準(zhǔn)。陣發(fā)性夜間呼吸困難；頸靜脈怒張；肺羅音；心臟擴(kuò)大；急性肺水腫；第三心音奔馬律；靜脈壓增高(>16 cm H2O)。(2)次要標(biāo)準(zhǔn)。踝部水腫；夜間咳嗽；活動(dòng)后呼吸困難；肝腫大；胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心動(dòng)過(guò)速(>120次/分)。主要或次要標(biāo)準(zhǔn)包括：治療5 d以上時(shí)間后體質(zhì)量減輕≥4.5 kg。符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可確立診斷。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員批準(zhǔn)。

表1 兩組研究對(duì)象基線資料比較

1.2 方法 干預(yù)組在常規(guī)抗心力衰竭治療基礎(chǔ)上給予加用左西孟旦治療，左西孟旦治療量根據(jù)體質(zhì)量計(jì)算，不應(yīng)用負(fù)荷量，只給予維持量0.05～0.2 μg·kg-1·min-1，根據(jù)患者情況逐步從低劑量調(diào)整至高劑量，1次治療維持24 h，住院期間給予治療2次，間隔1周。對(duì)照組僅給予常規(guī)抗心力衰竭治療。所有患者住院次日清晨空腹采集靜脈血，檢驗(yàn)血清BNP、內(nèi)皮素-1、血管緊張素Ⅱ以及去甲腎上腺素，住院次日給予完善心臟超聲檢查。所有患者出院前再次復(fù)查血清BNP、內(nèi)皮素-1、血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素水平。按照入組時(shí)間，兩組患者分別于第1、3個(gè)月及滿1年時(shí)給予門診隨訪，復(fù)查心臟超聲及血清BNP水平。

2 結(jié) 果

2.1 心功能情況比較 兩組患者治療后隨訪心功能均較前有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，左室舒張末內(nèi)徑均有縮小趨勢(shì)、左室射血分?jǐn)?shù)均有增加趨勢(shì)、BNP均有降低。但干預(yù)組與對(duì)照組比較，心功能改善更明顯，雖然左室舒張末內(nèi)徑改善兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但左室射血分?jǐn)?shù)及BNP水平干預(yù)組改善更顯著，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。同一時(shí)間點(diǎn)兩組比較，左室舒張末內(nèi)徑在基線、1個(gè)月、3個(gè)月及1年時(shí)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，左室射血分?jǐn)?shù)及BNP在基線水平均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在1個(gè)月、3個(gè)月及1年時(shí)左西孟旦組均表現(xiàn)更好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 神經(jīng)激素水平比較 兩組治療后血清內(nèi)皮素-1、血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素水平均較治療前顯著降低，兩組間比較顯示，治療前血清內(nèi)皮素-1、血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素水平兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后干預(yù)組的血清內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素水平均更低(P<0.01)。見表3。

表2 兩組研究對(duì)象心功能情況比較

表3 兩組研究對(duì)象神經(jīng)激素水平比較

2.3 預(yù)后情況比較 兩組患者生存率比較見圖1，隨訪1年后，干預(yù)組死亡患者5例，總病死率為6.3%，對(duì)照組死亡患者14例，總病死率為17.5%，兩組生存曲線比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019)，干預(yù)組病死率顯著低于對(duì)照組。采用COX風(fēng)險(xiǎn)比例回歸分析結(jié)果顯示，在調(diào)整血壓、心率、疾病史、用藥史及吸煙飲酒史后，干預(yù)組死亡風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組降低(HR=0.98，95%CI：0.65～0.99)。

圖1 兩組患者生存率比較

3 討 論

本研究結(jié)果顯示：(1)兩組患者經(jīng)治療后隨訪心功能均較前有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，但干預(yù)組較對(duì)照組左室射血分?jǐn)?shù)及BNP水平改善更顯著；(2)兩組患者經(jīng)治療后神經(jīng)激素水平均較前下降，但干預(yù)組較對(duì)照組下降更顯著；(3)干預(yù)組隨訪1年死亡風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組降低。

既往有研究結(jié)果顯示，應(yīng)用左西孟旦治療心力衰竭患者較安慰劑或多巴酚丁胺對(duì)照組可有效增加心搏量、增加心排血量、降低肺毛細(xì)血管楔壓、增加患者活動(dòng)耐量等[6-8]，與本研究結(jié)果相符。本研究即證明了干預(yù)組較對(duì)照組心功能好轉(zhuǎn)更顯著。另有研究證明，左西孟旦治療失代償性心力衰竭時(shí)可顯著降低循環(huán)中的BNP和NT-proBNP,以及促炎因子、可溶性細(xì)胞凋亡介質(zhì)等[9-12]，亦與本研究結(jié)果相符，本研究結(jié)果觀察到隨訪1年間里干預(yù)組BNP下降均較對(duì)照組趨勢(shì)更顯著。

本研究顯示，應(yīng)用左西孟旦治療后較對(duì)照組顯著降低神經(jīng)激素水平，這與既往研究相符[13-15]。心力衰竭時(shí)神經(jīng)激素水平升高與不良預(yù)后相關(guān)[16]。心力衰竭時(shí)發(fā)生容量負(fù)荷過(guò)重，可激活腎臟的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)及交感神經(jīng)系統(tǒng)，造成血管緊張素、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素等釋放增多[16]，以保證重要臟器的灌注。但長(zhǎng)期作用下，這些神經(jīng)激素會(huì)產(chǎn)生諸多有害作用，包括肺水腫、心臟重塑等，引發(fā)心力衰竭的進(jìn)展，引起不良預(yù)后。而左西孟旦則通過(guò)降低神經(jīng)激素水平及其上述所說(shuō)的抗炎癥作用，阻止了心臟重塑的發(fā)展，改善了預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組隨訪1年發(fā)生病死率較對(duì)照組更低，左西孟旦治療降低神經(jīng)激素水平、降低心力衰竭患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[17]。

本研究為小樣本、單中心、非隨機(jī)研究，結(jié)果有一定的局限性，還需要大樣本、多中心進(jìn)一步研究。

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郭永平(1982-)，本科，主治醫(yī)師，主要從事心內(nèi)科工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.035

R541.6

B

1671-8348(2017)16-2270-04

2016-11-18

2017-02-06)