超聲診斷艾滋病心包腔積液與臨床癥狀及免疫檢查的相關性研究

岳治琴,劉曉瑩,李濘姍,卓忠雄△

(1.重慶市公共衛生醫療救治中心 400036；2.第三軍醫大學新橋醫院超聲科，重慶 400037)

·經驗交流·

超聲診斷艾滋病心包腔積液與臨床癥狀及免疫檢查的相關性研究

岳治琴1,劉曉瑩1,李濘姍2,卓忠雄2△

(1.重慶市公共衛生醫療救治中心 400036；2.第三軍醫大學新橋醫院超聲科，重慶 400037)

目的 探討艾滋病心包腔積液聲像圖特征與臨床癥狀及免疫檢查的相關性。方法 選擇重慶市公共衛生醫療救治中心收治的艾滋病合并心包腔積液患者51例，觀察其臨床癥狀及免疫檢查結果。結果 超聲檢查能準確測量心包腔液性暗區間距(反應心包腔積液量參數)，少量積液33例、中量積液11例、大量積液7例。艾滋病患者臨床癥狀與心包腔積液量具有一定相關性，即少量時患者開始伴有臨床癥狀，心包腔積液量持續增加，臨床癥狀逐漸加重趨勢。艾滋病患者合并心包腔積液量也與CD4、CD4/CD8成正相關。結論 超聲檢查是診斷心包腔積液的一種無創技術，能粗略估量心包腔積液量從而代替CD4、CD4/CD8的免疫檢查判斷病情，可以減少反復抽血，以減輕患者痛苦。

彩色多普勒超聲；心包腔積液；艾滋病；臨床癥狀；免疫檢查

艾滋病是由人類免疫缺陷病毒(HIV)引起的一種淋巴細胞功能缺陷性疾病，它累及人體各系統組織，心包腔積液為艾滋病心臟受累最常見的表現[1]。在艾滋病發病過程中的某一時期即可發現心包腔積液。近年發現心包腔積液是艾滋病的常見并發癥，其發病率約為10%。本文對一組合并心包腔積液的艾滋病患者進行了觀察，以探討心包腔積液與CD4、CD4/CD8及臨床癥狀的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重慶市公共衛生醫療救治中心2014年5月至2015年9月收治的艾滋病合并心包腔積液患者51例，年齡10～65歲，平均35歲。其中男29例，年齡20～65歲，平均(41.67±2.17)歲；女22例，年齡10～59歲，平均(36.34±3.45)歲。本組所有住院患者均無基礎心臟病病史,所有病例均符合艾滋病診斷標準[2]：艾滋病病毒抗體陽性，并具下述5項中任意一項：(1)近期內(3～6個月)體質量減輕10%以上；發熱，體溫達38 ℃以上；(2)近期內(3～6個月)體質量減輕10%以上，且持續腹瀉(3～5次/d)1個月以上。(3)卡氏肺囊蟲肺炎(PCR)；(4)卡波濟肉瘤(KS)；(5)明顯的真菌或其他條件致病菌感染。所有確診需要進行治療的患者，其輔助性T淋巴細胞(CD4)均應小于200/UL。CD4/CD8均小于1(CD8∶抑制性T淋巴細胞)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 使用ALOKA 5000型或飛利浦IE33型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率2.5 MHz心臟探頭。經胸按常規標準切面依次用二維、M型、彩色及頻譜多普勒觀察心包腔積液情況。患者以左側臥位或仰臥位接受檢查。經左室長軸切面或經四腔心切面觀察有無心包腔積液，以舒張期左室后壁、心尖部及右室前壁液性暗區的寬度作為標準，將心包腔積液分為少量、中量及大量3個等級，少量心包腔積液：左室后壁心包腔內液性暗區寬度小于1.0 cm，心尖部和右室前壁心包腔內無液性暗區；中量心包腔積液：左室后壁心包腔內液性暗區寬度1.0～2.0 cm，心尖部和右室前壁心包腔內液性暗區寬度0.5～1.0 cm；大量心包腔積液：左室后壁心包腔內液性暗區寬度大于2.0 cm，心尖部和右室前壁心包腔內液性暗區寬度大于1.5 cm[3]。

1.2.2 超聲估計心包腔積液量標準 少量：心包腔內液體50～200 mL；中量：心包腔內液體200～500 mL ；大量：心包腔內液體大于500 mL。

1.2.3 CD4及CD4/CD8測定 全部患者均于超聲檢查前(后)1 d內，采用美國BD公司FACscalibur流式細胞儀及配套試劑進行T淋巴細胞絕對計數。測定CD4和CD4/CD8。CD4(輔助性T淋巴細胞)，正常值：414～1 123個/μL，CD8(抑制性T淋巴細胞)，正常值：238～874個/μL，CD4/CD8的正常比值為：1.0～2.1。

2 結 果

2.1 艾滋病心包腔積液量與臨床癥狀、免疫檢查的相關性 本組51例艾滋病患者全部合并心包腔積液，超聲心動圖表現為：心包腔內出現液性暗區，暗區內透聲清晰，沒有纖維分隔光帶回聲。心臟舒張受限，心腔內徑相對縮小。其中少量33例，積液液性暗區寬度0.6～0.9 cm，平均0.7 cm；中量11例，積液液性暗區寬度1.0～1.9 cm，平均1.5 cm；大量7例，積液液性暗區寬度2.0～2.8 cm，平均2.4 cm。艾滋病心包腔積液的多少與艾滋病患者臨床癥狀及與CD4、CD4/CD8相關。見表1、2。

表1 艾滋病心包腔積液與臨床癥狀的相關性[n(%)]

表2 艾滋病心包腔積液與免疫檢查的相關性

2.2 抗艾滋病治療1個月后心包腔積液量變化與臨床癥狀、免疫檢查的相關性 本組51例艾滋病患者，經過1個月HAART治療后，臨床癥狀明顯改善(表3)，復查CD4、CD4/CD8(表4)。少量心包腔積液組6例已完全吸收，即只剩下少量心包腔積液27例，1例中量心包腔積液明顯吸收，轉為少量心包腔積液，大量心包腔積液例數不變。經過1個月治療后：51例患者中，6例無心包腔積液，少量心包腔積液28例，中量心包腔積液10例，大量心包腔積液7例。

表3 抗艾滋病治療1個月后心包腔積液與臨床癥狀的相關性[n(%)]

表4 抗艾滋病治療1個月后心包腔積液與免疫檢查的相關性

3 討 論

心包是心血管系統中最易受艾滋病侵犯的部位。艾滋病引起心包腔積液屬于漏出液，各種炎癥如結核性引起心包腔積液屬于滲出液，其聲像圖有明顯的區別。前者心包腔暗區清晰，心包膜光滑，無毛糙和增厚；而后者初期暗區清晰，隨著病程的進展，暗區內可以有纖維分隔帶樣回聲及光點回聲；到中晚期，心包膜可毛糙和增厚。艾滋病合并心包腔積液的形成機制為：心包膜分為臟、壁兩層，兩層膜里有少量的液體，以減少臟、壁層心包膜之間的摩擦。正常人體心包腔內液體量約30 mL，作為潤滑劑，如超過50 mL，即考慮為心包腔積液[4-6]。人體心包腔內液體正常情況下是會自動吸收的，但是由于病毒或其他的原因使液體不能吸收或增加了，就會形成心包腔積液。積液多了就會影響心臟的正常跳動，導致胸悶，胸前區疼痛、胸前區壓榨感等癥狀。當人體感染艾滋病后，身體免疫力下降，身體抵抗力下降，臟、壁層心包受艾滋病病毒的侵犯，正常心包腔內液體不能吸收；使臟、壁層心包膜之間積液增加，就引起心包腔積液。此外，艾滋病患者引起心包腔積液的原因，可能為細菌(金黃色葡萄球菌)、病毒(巨細胞病毒)、真菌(新型隱球菌)感染。也可能與艾滋病長期消耗和營養不良，應激物質如兒茶酚胺刺激，艾滋病藥物治療及低氧，充血性心力衰竭等因素有關[7]。51例艾滋病患者引起胸部癥狀的原因：心包的臟層、壁層內表面無痛覺神經。在第五或第六肋間水平以下的壁層外表面有膈神經的痛覺纖維分布。當積液蔓延到這部分心包或附近的胸腔、縱隔或膈時，才出現胸部癥狀-胸悶、胸前區疼痛、胸前區壓榨感。從而也說明了心包腔積液多時，艾滋病的癥狀更明顯。51例艾滋病患者中，經過1個月療程的治療后，心包腔積液均有所吸收或減少，尤以少量心包腔積液吸收較多。并且經過1個月治療后，胸前區的臨床癥狀明顯有所好轉,尤以胸前區疼痛及胸前區壓榨感癥狀明顯減輕。本文研究心包腔積液的多少，與臨床癥狀的關系。積液量少時，患者開始伴有臨床癥狀，心包腔積液量持續增加，臨床癥狀有逐漸加重趨勢。

心包腔積液的多少，與艾滋病的免疫檢查有一定相關性。CD4、CD8指的是淋巴細胞亞群分析，這里說的輔助性和抑制性可以理解為它們在體內免疫過程發揮的作用。正常人的CD4約占T淋巴細胞總數的65%，CD8約占35%，CD4/CD8大于1。CD4淋巴細胞絕對數量，可以了解艾滋病感染者機體免疫狀況和病情進展，確定疾病分期和治療時機，判斷治療效果和臨床并發癥。艾滋病患者，CD4細胞是其攻擊的最主要靶細胞[8]。人體感染了艾滋病后，主要感染CD4分子標記的T淋巴細胞，在其細胞內復制、繁衍并破壞細胞，隨著病程的進展，使得該種細胞數量進行性下降，致CD4細胞明顯減少至完全耗竭[9]，導致整個機體免疫功能持續紊亂。艾滋病患者CD4淋巴細胞減少的原因，與下列因素有關[10]：(1)HIV編碼的蛋白，比如反式激活蛋白(Tat蛋白)等，常以抗原與超抗原的形式對于機體免疫細胞進行反復的刺激，造成慢性免疫活化狀況，并經過活化引起細胞死亡與活化淋巴細胞自主死亡的機制，來加速CD4淋巴細胞的減少。(2)促凋亡蛋白通過腫瘤壞死因子(TNF)受體細胞凋亡與線粒體細胞凋亡兩個信息途徑，誘發淋巴細胞的凋亡，結果造成了CD4淋巴細胞的大幅減少，其功能也發生實質性的損傷。此時CD8細胞可以通過溶解作用直接殺傷靶細胞，也可以通過分泌因子、趨化因子等間接作用來清除病毒[11],進而CD8細胞在HIV感染中大幅上升，而 CD4淋巴細胞減少,就造成CD4/CD8比例倒置。CD4淋巴細胞減少及CD4/CD8比值的降低，間接反映患者病情的加重，同時，患者心包積液量亦隨之增加。經過1個月療程的治療后，患者相關的免疫數值(包括CD4、CD4/CD8)也有所上升，心包積液量有所減少，臨床癥狀有所改善。

彩色多普勒超聲是診斷心包腔積液最敏感、最準確可靠，且為非侵入性的技術。彩色多普勒超聲對心包腔積液的診斷操作簡便，診斷迅速[12]。并可動態觀察心包腔積液程度和分布范圍，即使是少量心包腔積液也能清楚顯示，為臨床提供較準確的診斷依據。通過彩色多普勒超聲檢查，艾滋病患者合并心包腔積液與臨床癥狀相關，少量時患者開始伴有臨床癥狀，臨床癥狀逐漸加重,心包腔積液量持續增加。艾滋病患者的發病、轉歸與CD4、CD4/CD8相關，它們呈正相關，基層單位無流式細胞儀，可用彩色多普勒超聲來代替。通過超聲診斷心包腔積液的參數，來代替CD4、CD4/CD8的檢測；同時還可減少抽血次數，減少創傷。

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岳治琴(1970-)，本科，副主任醫師，主要從事傳染性疾病的超聲診斷工作。△

，E-mail:zzx64120@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.033

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1671-8348(2017)16-2265-03

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