全膝關節置換術后切口局部持續羅哌卡因浸潤麻醉鎮痛的療效分析

唐燕紅，張 英，王旌晶，劉 慶△

(1.西南醫科大學附屬中醫醫院麻醉科，四川瀘州 646000；2.四川省瀘州市中醫院骨關節科 646000)

論著·臨床研究

全膝關節置換術后切口局部持續羅哌卡因浸潤麻醉鎮痛的療效分析

唐燕紅1，張 英1，王旌晶2，劉 慶1△

(1.西南醫科大學附屬中醫醫院麻醉科，四川瀘州 646000；2.四川省瀘州市中醫院骨關節科 646000)

目的 評價全膝關節置換術后于手術切口局部行持續浸潤麻醉鎮痛的有效性及安全性。方法 將2015年8月至2016年5月共48例于西南醫科大學附屬中醫醫院行初次單側膝關節置換的患者按系統隨機抽樣法分為3組：對照組16例患者術后未行手術切口的局部持續浸潤麻醉及股神經阻滯鎮痛，16例患者術后接受術側股神經阻滯鎮痛(CFNB)組，16例患者術后行手術切口局部羅哌卡因持續浸潤麻醉鎮痛(CWI)組。對比3組患者術前一般情況、術后1～3 d運動及靜息時手術部位的疼痛視覺模擬評分(VAS)、術后早期功能恢復情況及術后并發癥情況。結果 所有患者均獲得隨訪，3組患者在術前一般情況及術后并發癥方面差異無統計學意義(P>0.05)；術后1～3 d運動狀態下及術后第1天靜息狀態下VAS評分CWI組及CFNB組情況相似，均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；CWI組患者術后早期功能恢復情況優于對照組及CFNB組。結論 全膝關節置換術后于手術切口局部行持續浸潤麻醉鎮痛可減少患者術后疼痛，促進患者術后早期功能鍛煉及康復，提高患者滿意度。

關節成形術；傷口持續浸潤；羅哌卡因

手術切口局部的浸潤鎮痛技術近年來在關節置換術中得到了廣泛的重視。有研究提出，局部浸潤鎮痛技術最大的優勢在于起到鎮痛效果的同時，并不會引起患者股四頭肌肌力的下降，可更好地對患者功能康復訓練起到輔助作用。目前使用的局部浸潤鎮痛技術主要為術中鎮痛藥物的局部注射，但由于其中的一些常用鎮痛藥物如羅哌卡因或布比卡因，其藥物半衰期短，作用時間相對有限，故難以達到持續有效的鎮痛效果[1-2]。因此，是否可以將局部注射一次給藥改為手術切口部位的持續浸潤鎮痛以達到更好的鎮痛效果。故筆者設計了本次研究，以驗證持續手術切口部位浸潤鎮痛是否可更好地進行術后疼痛管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年8月至2016年5月共48例于西南醫科大學附屬中醫醫院行初次單側膝關節置換的患者納入研究。該研究方案已獲得西南醫科大學倫理委員會的批準，所有試驗對象均簽署知情同意書。48例患者按系統隨機抽樣法進行分組，分為對照組、股神經阻滯組(CFNB組)及持續切口浸潤鎮痛組(CWI組)，每組各16例患者。納入標準：(1)符合全膝關節置換指征；(2)美國標準協會(ASA)評分小于或等于3分。排除標準：(1)嚴重肝、腎功能損害；(2)合并其他嚴重內科基礎疾病；(3)對麻醉鎮痛藥物成分過敏者。

1.2 方法 術前2 d開始口服塞來昔布(西樂葆，美國輝瑞；200 mg，每天2次)及氨酚曲馬多片(陜西九州制藥；1片，每天3次)。所有手術操作過程為同一組醫師完成：取膝前正中切口，髕旁內側入路，在截骨完成后于膝關節腔各部位注射羅哌卡因及甲強龍稀釋液50 mL，假體安放后，縫合關節囊，在膝關節外側置入一根硬膜外導管用于泵入鎮痛藥物，3組患者均常規安放引流管。CFNB組患者術前于腹股溝韌帶中點下方約2 cm股動脈搏動外側1 cm處定位，垂直進針，以神經刺激儀以0.4 mA電流刺激時看到股四頭肌收縮為達到股神經周圍，置入硬膜外導管3～5 cm，術后予以1%氯普魯卡因5 mL/h鎮痛；CWI組患者用微量泵(艾普，江蘇如東；DDB-150)以5 mL/h持續將0.2%羅哌卡因(卓坦，齊魯制藥)泵入手術切口行局部持續浸潤鎮痛，對照組患者術前不接受股神經阻滯，術后用微量泵以5 mL/h持續將0.9%生理鹽水泵入手術切口。術后24 h拔除引流管，48 h后拔除連續股神經阻滯及連續浸潤鎮痛管道。術后繼續口服塞來昔布及氨酚曲馬多鎮痛，皮下注射低分子肝素鈉(齊魯制藥；0.4 mL，每天1次)預防深靜脈血栓。所有患者均采用美國施樂輝公司的人工膝關節假體，其中固定平臺12例，旋轉平臺20例。術后統計3組患者術后3 d的運動及靜息狀態下的視覺模擬疼痛評分(VAS)、膝關節功能恢復至出院標準(伸屈0°～90°)所需天數及圍術期并發癥情況。

2 結 果

2.1 患者術前一般資料比較 3組患者在年齡，性別組成，術前診斷及ASA評分方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者術前一般資料

OA：骨性關節炎；RA：類風濕性關節炎；PVNS；色素沉著絨毛結節性滑膜炎。

2.2 術后患者運動及靜息狀態下VAS評分 CWI組在術后VAS評分方面，術后1～3 d運動狀態下及術后第1天靜息狀態下試驗組VAS評分優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 術后患者運動及靜息狀態下VAS評分

2.3 患者術后相關指標比較 在術后早期功能恢復方面，CWI組短期功能恢復所需時間為(4.1±1.7)d,CFNB組為(6.7±1.8)d,對照組為(6.4±1.6)d,CWI組恢復時間少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 圍術期并發癥 除對照組有1例患者在術后常規雙下肢血管彩超中檢出無癥狀性深靜脈血栓外，其余患者均未出現如切口延遲愈合、切口感染等并發癥。

3 討 論

在膝關節置換術后，有效的疼痛管理可促進患者術后早期主動行功能鍛煉，在患者術后功能康復中可起到重要作用[3-5]。隨著多模式、多環節疼痛管理理念的引入，如何優化這一系統疼痛管理方案中的每一步驟或環節成為研究者們關注的焦點。由于連續股神經阻滯在全膝關節置換術后鎮痛中的廣泛應用，在肯定其術后鎮痛效果的同時，也有關于該鎮痛方法所引起的如股四頭肌肌力下降、有效鎮痛范圍相對局限等不足見諸報道[6-7]。而在手術切口局部行適當劑量的麻醉鎮痛藥物持續浸潤麻醉鎮痛是一種新的鎮痛方法，相比在手術部位局部單次注射麻醉鎮痛藥物，它最大的優勢在于可以在手術切口部位持續發揮鎮痛作用，減輕患者術后早期疼痛[8-11]。國外有少量關于該鎮痛方法應用于某些外科術后疼痛管理的研究，其研究結果對該疼痛管理方法的有效性及安全性持樂觀態度。但目前在國內外科領域中，其應用仍少見報道，而膝關節置換術作為外科術后疼痛程度較重的手術之一，其術后如何安全有效進行的疼痛管理一直是困擾臨醫師的一個難題，該疼痛管理方法是否可有效及安全的應用于膝關節置換術后的疼痛管理。有鑒于此，筆者設計了本次研究，以分析評價全膝關節置換術后于手術切口局部行持續浸潤麻醉鎮痛的有效性及安全性。

在麻醉藥物選擇方面，由于羅哌卡因具有阻斷痛覺但不干擾運動功能、心毒性小且具有收縮血管作用，同時還對金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌有一定的殺菌作用[12-14]，其藥物特點更適宜于膝關節置換術后的疼痛管理。故本次研究選用該藥物作為局部浸潤麻醉鎮痛的鎮痛藥物。

麻醉藥物的泵入劑量與疼痛管理效果也是密切相關，參考國外一些研究報道，大多傾向于2 mL/h或5 mL/h[15-16]，文獻[17-18]提出，在術后手術切口局部給予較大劑量的麻醉鎮痛藥物可有效減輕患者術后靜息和運動狀態下的疼痛，鎮痛時效最高可達32 h，且并無藥物不良反應報道。故本次研究在麻醉藥物的泵入速度方面，選擇的泵入速度為5 mL/h。從對比分析結果來看，試驗組患者在術后1～3 d運動狀態下及術后第1天靜息狀態下VAS評分均低于對照組，同時試驗組患者在術后短期功能恢復所需時間方面，也短于對照組，且并無藥物不良反應事件出現。證明該泵速及藥物劑量是安全有效的。

對于泵入麻醉鎮痛藥物的管道，其置管位置的選擇也是極為重要的。國外有研究報道，置管位置并不影響術后鎮痛效果[19-20]。但本研究從術后安全性考慮，將置管位置選擇為關節囊外，即待關節囊層縫合修復后，再行置管，以減少術后感染可能。從本研究結果來看，無論對照組還是試驗組，均未出現術后切口感染或切口愈合不良。兩組患者術后并發癥方面無明顯差異。但本研究中也存在一些不足：(1)術后疼痛評價指標采用VAS評分，為患者自評，存在個體差異及主觀干擾因素；(2)病例數量相對較少，更大樣本量的綜合分析值得期待。

綜上所述，全膝關節置換術后于手術切口局部行持續浸潤麻醉鎮痛是安全有效的，該疼痛管理方法可減少患者術后運動及靜息狀態下的疼痛，同時不影響患者下肢肌肉力量，可促進患者術后早期功能鍛煉及康復，提高患者滿意度。

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Analysis on efficacy of local incision continuous local ropivacine infiltration anesthetic analgesia after total knee arthroplasty*

TangYanhong1,ZhangYing1,WangJingjing2,LiuQing1△

(1.DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedHospitalofTraditionalChineseMedicine,SouthwestMedicalUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China;2.DepartmentofOrthopaedics,LuzhouMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine,Luzhou,Sichuan646000,China)

Objective To investigate and evaluate the effectiveness and safety of continuous local incision infiltration anesthetic analgesia after total knee arthroplasty(TKA).Methods Forty-eight patients with initial unilateral TKA in the Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Southwest Medical University from August 2015 to May 2016 were allocated to three groups according to systematic random sampling methods:16 cases in the control group

continuous local incision infiltration anesthesia and femoral nerve block analgesia,16 cases received continuous femoral nerve block analgesia after TKA(CFNB) and other 16 cases received local ropivacaine continuous local incision infiltration anesthesia analgesia(CWI).The preoperative general situation,visual analogue scale (VAS) score of operative site in movement and rest on postoperative 1-3 d,postoperative early function recovery and postoperative complication were compared among 3 groups.Results All cases were followed up.There was no statistically significant difference in the general situation postoperative complications among 3 groups(P>0.05).the VAS score under movement status on postoperative 1-3 d and rest status in the CWI group and CFNB group were similar,which were lower than those in the control group,the difference was statistically significant(P<0.05);the postoperative early function recovery in the CWI group was superior to that in the control group and CFNB group.Conclusion local incision infiltration anesthetic analgesia after TKA can relief postoperative pain,facilitate patient′s early function exercise and rehabilitation,and improves patient′s satisfaction.

arthroplasty；continuous wound infiltration；ropivacaine

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.016

四川省衛生廳科研課題(130274)；四川省瀘州市科研課題[2011-I-S41(4/4)]。 作者簡介：唐燕紅(1987-)，在讀碩士,住院醫師，主要從事臨床麻醉工作。△

,E-mail：1105859368@qq.com。

R614.3+2

A

1671-8348(2017)16-2212-03

2017-02-04

2017-04-08)