胸腰椎骨折分型、損傷評分、后凸畸形及神經功能損傷的關聯研究

程 明，王 躍，李 棋

(1.四川省醫學科學院/四川省人民醫院骨科，成都 610072；2.四川大學華西醫院骨科,成都 610041)

論著·臨床研究

胸腰椎骨折分型、損傷評分、后凸畸形及神經功能損傷的關聯研究

程 明1，王 躍1，李 棋2

(1.四川省醫學科學院/四川省人民醫院骨科，成都 610072；2.四川大學華西醫院骨科,成都 610041)

目的 探究腰椎骨折損傷程度與骨折的分型、損傷評分、后凸畸形和神經功能損傷的關聯。方法 將患者根據后方韌帶復合體(PLC)損傷程度分為PLC完整組和PLC損傷組。通過評判兩組患者的骨折分型、損傷評分、后凸畸形及神經功能損傷情況，研究他們與PLC損傷的關系。結果 PLC損傷租的載荷分享評分系統(LCS)評分(7.1±0.8)分和嚴重程度評分(TLICS)(8.2±0.6)分均比PLC完整組的LCS評分(5.7±0.5)分和TLICS(4.6±0.7)分高。PLC損傷組患者的Denis分型和AO分型亦更嚴重。PLC損傷組的Cobb角為29°，PLC完整組的Cobb角為19°。PLC損傷組的神經功能不全比例89%，PLC完整組的這一比例為60%。結論 胸腰椎骨折與后方韌帶復合體關系密切。PLC損傷程度與骨折分型、損傷評分、后凸畸形和神經損傷程度呈正相關的關系。

后方韌帶復合體；胸腰椎骨折；骨折的分型；損傷評分；后凸畸形；神經功能損傷

近年來，胸腰椎骨折的發生率愈來愈高，嚴重損害國民健康。該疾病主要是外力造成的胸腰椎骨質的連續性破壞，屬于最常見的脊柱損傷。在青壯年群體中，車禍和高處墜落傷等高能量損傷是造成胸腰椎骨折最主要的致傷因素[1-2]；在老年群體中，滑倒和跌倒等低暴利損傷是造成胸腰椎骨折主要致病因素。由于中樞神經脊髓位于脊柱內，而且胸腰椎骨折患者經常合并神經功能損傷，此外由于致傷因素基本為高能損傷，多會合并其他臟器損傷，因此增加了治療該疾病的困難。

胸腰椎骨折的分型共包括載荷分享評分系統(LCS)、長管狀骨骨折的綜合分類系統(AO分型)和Denis分型。在該基礎之上，研究者提出嚴重程度評分(TLICS)分型系統及胸腰椎損傷分類系統。這兩個系統的可信度比較高，而且重復性較好，臨床實踐指導性和可操作性強，已經在臨床實踐和教學中廣泛應用。在TLICS分型系統中，后方韌帶復合體(PLC)的地位十分重要[3-4]。PLC是脊柱后柱的組成部分，其包括棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶以及小關節囊。TLICS與Denis系統和AO系統相比的主要優勢有，避免了把脊柱骨性結構損傷和韌帶神經等軟組織損傷分成兩個獨立系統評定，而且給出了相應的治療建議。應用TLICS系統估測腰椎損傷包括3個要點，即神經功能狀態、PLC狀態及骨折形態[5-6]。在該評估體系中，完整PLC對于合理選擇手術路徑、預防后凸畸形、維持脊柱穩定性等均具有指導作用。本研究即探究PLC在胸腰椎骨折中的重要意義，并研究腰椎骨折損傷程度與骨折的分型、損傷評分、后凸畸形及神經功能損傷的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2011年7月至2013年7月來四川省人民醫院就診的胸腰椎骨折患者90例，其中男48例，女42例，年齡16～68歲，平均42.3歲。其中胸椎骨折9例，胸腰段椎體骨折64例，腰椎骨折17例。致傷原因：車禍傷20例，高處墜落傷59例，重物砸壓傷6例，其他原因5例。納入標準：(1)影像學資料及臨床資料齊全；(2)確診胸椎或者腰椎骨折。排除標準：(1)病理性骨折者；(2)骨質疏松性導致椎體壓縮骨折者；(3)合并其他重要器官損傷需外科處理者(4)影像資料不全者；(5)受傷到就診時間超過兩周的陳舊性骨折者。

1.2 分組 PLC的判斷標準：關節突間隙增寬、小關節半脫位，解除存在臺階感而且伴有明顯壓痛。在CT影響平面和三維圖像和X線片上，PLC損傷患者表現為關節突間隙增寬、小關節半脫位，同時注意鑒別因血腫形成和黃韌帶受壓所導致的假陽性診斷[7]。根據受試者的PLC情況將其分為兩組：PLC完整組(n=45)和PLC損傷組(n=45)。該分組由經過系統培訓的兩名脊柱外科醫師共同評判，確保數據真實可靠。

1.3 方法 根據患者的手術記錄、影像學檢查和病歷資料判斷PLC狀況、神經損傷情況和手術類型。研究者記錄受試者的TLICS、LCS評分及骨折AO分型和Denis分型。其中LCS評分高于7分者和TLICS高于5分者均進行單獨研究統計。神經功能的評價根據美國脊髓損傷協會分級評定(ASIA)。對患者開展影像檢查，計算受試者在CT橫斷面上椎管的占位百分比，并且測量CT正中矢狀位重建圖像中的局部后凸畸形Cobb角。

2 結 果

2.1 胸腰椎骨折的PLC完整組和損傷組的一般資料與多項指標的比較 在平均年齡和性別比例及椎管內占位率方面，兩組患者之間差異無統計學意義(P>0.05)。在LCS評分大于7分的比例、TLICS>5分的比例、PLC的TLICS和Cobb角度之間，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 胸腰椎骨折的PLC完整組和損傷組的一般資料與多項指標比較

2.2 兩組患者根據Denis分型的比較 根據Denis分型結果，PLC完整組中有54%患者為爆裂性骨折，36%患者為壓縮性骨折，這兩種占據主要部分；僅有10%患者的是屈曲牽張性損傷。在PLC損傷組中，屈曲牽張損傷及骨折脫位比例顯著增加，占40%，另外兩類損傷比例略有下降。見表2。

表2 兩組患者根據Denis分型結果(%)

2.3 兩組患者根據AO分型的比較 根據AO分型，PLC完整組中均為A型骨折，而PLC損傷組中絕大部分為B型骨折，其次為C型骨折，比例分別占59%和31%，A型骨折僅占10%。見表3。

表3 兩組患者根據AO分型結果(%)

2.4 兩組患者ASIA分級的比較 PLC完整組包括A級1例，B級6例，C級9例，D級11例，E級18例，神經功能不全比例為60%；而PLC損傷組包括A級7例，B級11例，C級15例，D級7例，E級5例，神經功能不全比例為89%。PLC損傷組的患者神經功能不全比例高于PLC完整組(P<0.05)。

3 討 論

穩定的脊柱骨折可以非手術保守治療，但是實際情況通常比較復雜，損傷機制也尚未有定論。生物力學研究表明，當脊柱遭受嚴重的牽張、平移、旋轉及屈曲等暴力作用，完整的PLC系統可為脊髓和脊柱提供保護。然而，當脊柱發生斷裂時，PLC的愈合能力不如骨性結構，導致康復過程變得艱難且緩慢。脊柱穩定性通常通過骨折形態、神經功能和PLC結構完整性來進行判斷。

骨折的Denis分型把胸腰椎損傷分成骨折脫位、爆裂性骨折、屈曲牽張損傷以及壓縮性骨折4種類型。AO分型為A型骨折(對應壓縮性損傷性骨折)、B型骨折(對應牽張性損傷性骨折)、C型骨折(對應扭轉背離損傷性骨折)3類[8-9]。載荷評分系統LCS根據椎體粉碎、骨折移位和后凸畸形幾個方面進行評分，并提供手術依據進行評估。經過不斷發展，Vaccaro提出了TLICS分型，是目前較為理想的分類方式。該評價體系根據骨骼形態、PLC損傷和神經功能情況進行綜合評分?？偡植淮笥?時采取非手術治療，不小于5時建議手術治療。該系統可信度和重復性較好，但是PLC的完整性是較難判斷的一項，可能干擾治療效果[10]。

本研究發現，PLC損傷組的Denis分型和特別是AO分型嚴重者比例很高，PLC完整組患者均為A型損傷，損傷大多為B、C型損傷。PLC損傷組遭受的傷害更加嚴重。TLICS和LCS評分也有相似的結論，本研究中PLC損傷組患者的兩項評分均高于PLC完整組，需要手術的LCS>7分和TLICS>5分的比例也更大，并且出PLC的TLICS的評分具有顯著差別，說明PLC損傷患者的骨折嚴重程度更高，表現出很強的關聯性。

本研究結果還發現，PLC系統損傷組的Cobb角顯著大于PLC完整組，說明在PLC發生損傷的情況下，脊柱的后凸畸形會更加明顯。TLICS分型學說在開始就認為PLC損傷與后凸畸形的加重關系密切，因此也稱PLC后方張力帶[11-12]。此外更為嚴重的是PLC與神經損傷的關系非常密切。一般認為，PLC受損患者的神經功能損傷分級程度更加嚴重的原因是由于PLC結構損傷時，受傷瞬間局部位移或者畸形更大，容易傷害到脊髓和神經。然而，研究結果表明兩組患者的椎管占位率差別并不大，分析其原因可能是由于PLC損傷主要是韌帶結構的破壞，而椎管內占位是后方突出的骨片所導致。

總而言之，胸腰椎骨折是一種危險性大，能夠給患者身心造成嚴重損害的疾病，研究雖然剖析了PLC損傷與一些因素和結果的關系，但是后續的研究仍有很多的工作有待完成。

[1]趙興,方向前,范順武,等.AO分型B型胸腰椎骨折的經椎間孔椎體間融合術[J].中華骨科雜志,2012,32(12):1116-1120.

[2]Savage JW,Moore TA,Arnold PM,et al.The Reliability and Validity of the Thoracolumbar injury classification system in pediatric spine trauma[J].Spine,2015,40(18):E1014-E1018.

[3]何登偉,朱燁,俞偉楊,等.棘突間 H 型植骨聯合雙側關節突植骨融合預防胸腰椎骨折術后遲發性后凸畸形[J].中華創傷雜志,2014,30(2):112-117.

[4]Zhao JW,Liu Y,Yin RF,et al.Ultrasound assessment of injury to the posterior ligamentous complex in patients with mild thoracolumbar fractures[J].J Int Med Res,2013,41(4):1252-1257.

[5]張新勝,崔力揚,羅建平,等.Ponté 截骨聯合椎間隙顆粒骨打壓植骨治療陳舊性胸腰椎骨折后凸畸形[J].中華骨科雜志,2014,34(5):531-539.

[6]Pizones J,Sánchez-Mariscal F,Zúiga L,et al.Prospective analysis of magnetic resonance imaging accuracy in diagnosing traumatic injuries of the posterior ligamentous complex of the thoracolumbar spine[J].Spine,2013,38(9):745-751.

[7]呼和.胸腰段損傷中 PLC及神經損傷與其骨性影像學參數的關系分析[D].大連：大連醫科大學，2013.

[8]Jiang XZ,Tian W,Liu B,et al.Comparison of a paraspinal approach with a percutaneous approach in the treatment of thoracolumbar burst fractures with posterior ligamentous complex injury:a prospective randomized controlled trial[J].J Int Med Res,2012,40(4):1343-1356.

[9]Schroeder GD,Vaccaro AR,Kepler CK,et al.Establishing the injury severity of thoracolumbar trauma:confirmation of the hierarchical structure of the AOSpine thoracolumbar spine injury classification system[J].Spine,2015,40(8):E498-E503.

[10]尹若峰,劉艷,趙建武,等.超聲檢查評估對輕微胸腰段骨折患者脊柱后方韌帶復合體的意義[J].中華實驗外科雜志,2012,29(11):2309-2311.

[11]Moore TA,Bransford RJ,France JC,et al.Low lumbar fractures:does thoracolumbar injury classification and severity score work[J].Spine,2014,39(17):1021-1025.

[12]趙建華,劉鵬.脊髓和脊柱損傷診治的爭議熱點[J].創傷外科雜志,2012,14(1):1-4.

Association study on classification,injury score,kyphosis deformity and nerve function injury of thoracolumbar fracture*

ChengMing1,WangYue1,LiQi2

(1.DepartmentofOrthopedics,SichuanProvincialPeople′sHospital/SichuanProvincialAcademyofMedicalSciences,Chengdu,Sichuan610072,China;2.WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu,Sichuan610041,China)

Objective To investigate the association between the lumbar vertebral fracture damage degree with the fracture classification,injury score,kyphosis deformity and nerve function injury.Methods According to the damage degree of posterior ligament complex(PLC),the patients were divided into the PLC intact group and PLC injury group.Its relationship with PLC injury was researched by evaluating the fracture classification,injury score and nerve function injury situation in the two groups.Results The LCS score and TLICS score in the PLC injury group were (7.1±0.8) points and (8.2±0.6) points,which were higher than (5.7±0.5) points and (4.6±0.7) points in the PLC intact group.The Denis score in the PLC injury group was more serious.The Cobb angle in the PLC injury group was 29°,and which in the PLC intact group was 19°.The proportion of nerve function insufficiency in the PLC injury group was 89%,while which in the PLC intact group was only 60%.Conclusion The thoracolumbar vertebral fracture is closely related with PLC.PLC damage degree is positively correlated with the fracture classification,injury score,kyphosis deformity and nerve function injury degree.

posterior ligament complex;thoracolumbar fractures;fracture classification;injury score;kyphosis deformity;nerve function injury

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.011

國家自然科學基金資助項目(81101393)。 作者簡介：程明(1982-)，碩士，主治醫師，主要從事骨科康復工作。

R683

A

1671-8348(2017)16-2198-02

2017-02-10

2017-04-12)