柴油吸入致外源性類脂性肺炎1例并文獻復習

施洋峰 程哲

柴油吸入致外源性類脂性肺炎1例并文獻復習

施洋峰 程哲

外源性類脂性肺炎(exogenous lipoid pneumonia，ELP)是臨床上一種少見的吸入性肺炎，其臨床癥狀及影像學表現無特異性，易與多種肺部疾病(肺炎、腫瘤、結核、囊性纖維化等)相混淆，容易誤診[1]。目前國內外相關報道較少，現通過我院收治的1例柴油吸入致外源性類脂性肺炎診治經過，結合相關文獻，加強對此疾病的進一步認識。

病例資料

患者男，55歲，拖拉車司機，因“咳嗽、咳痰、伴胸悶、胸痛14天”于2015年8月31日入院。入院14天前修理拖拉機時，誤吸少量柴油后出現劇烈咳嗽，咳白黏痰，痰中帶血，帶柴油味，伴右側胸悶、胸痛。無發熱、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。外院胸部CT提示右上肺實變。給予抗生素、激素等藥物治療后(具體不詳)，癥狀無明顯緩解，復查胸部CT較前變化不明顯。

入院查體：體溫36.7℃，脈搏86次/min，呼吸18次/min,血壓117/68 mmHg。神志清楚，精神良好，肺部聽診右上肺呼吸音低，可聞及少量濕啰音，無胸膜摩擦音。入院后完善相關檢查，血常規示白細胞10.90×109/L；中性粒細胞79.7%；淋巴細胞12.6%；血紅蛋白139 g/L；血小板407×109/L；肝功能示谷丙轉氨酶(ALT)49 U/L；谷氨酰轉肽酶(GGT)91 U/L；血沉(ESR)21mm/1h；C反應蛋白(CRP)11.757 mg/L；降鈣素原(PCT)0.068 ng/mL；尿糞常規、凝血功能、心肌酶、傳染病四項、真菌葡聚糖(G試驗)及血半乳甘露聚糖(GM試驗)未見明顯異常。胸部CT示雙肺炎癥，雙側胸膜局限性增厚(圖1,2)。初步診斷：社區獲得性肺炎。給予美洛西林(4.0 g，1次/12h，靜脈滴注)、多索茶堿(0.3 g，1次/d，靜脈滴注)及氨溴索(45 mg，1次/d，靜脈滴注)。行支氣管鏡檢查，鏡下可見右主支氣管及所屬支氣管黏膜充血，管腔內可見大量白色粘稠膿性分泌物。患者咳嗽、咳痰、胸悶等癥狀有所改善。由于患者院外已抗感染治療2周，炎癥指標升高不明顯，胸部CT較院外變化不大。入院第5天行CT引導下經皮肺穿刺活檢術，病理檢查：鏡下見大量中性粒細胞為主的炎性滲出，其中局部可見少量異型的上皮細胞團(圖3)。為進一步明確病情，2015年9月7日行PET-CT檢查，報告示：右肺中葉大片軟組織影不均勻代謝活躍，內伴壞死及氣體影，左肺上葉斑片狀軟組織影代謝活躍，多考慮感染性病變；左肺上葉及右肺下葉多發條索狀高密度代謝未見異常，考慮慢性炎癥(圖4)。入院第12天再次行CT引導下經皮肺穿刺活檢術，病理檢查：肺組織重度慢性炎伴肉芽腫性炎及少量膿性壞死、纖維組織增生，符合炎性病變(圖5)。至此結合患者柴油誤吸病史，診斷為：外源性類脂性肺炎。考慮合并感染，繼續抗感染治療10天，2015年9月27日復查胸部CT雙肺病灶較前稍有好轉，患者仍間斷有咳嗽、咳痰、胸悶等癥狀，再次行支氣管鏡檢查，鏡下可見右中葉支氣管管腔可見大量粘稠膿性分泌物，給予生理鹽水灌洗，清理分泌物后見右中葉支氣管充血水腫嚴重，管腔稍狹窄。患者咳嗽、咳痰、胸悶等癥狀明顯好轉，2015年10月9日復查胸部CT較前變化不大。因癥狀明顯好轉，于2015年10月10日出院，出院口服乙酰半胱氨酸泡騰片(600mg，2次/天)、標準桃金娘油腸溶膠囊(300mg，3次/天)。2015年11月23日復查胸部CT雙肺病灶較出院時稍有吸收，院外繼續觀察。2016年9月26日復查胸部CT雙肺病灶較前明顯吸收(圖6,7)。隨訪至今未加重。

討 論

外源性類脂性肺炎(ELP)是吸入性肺炎的一種特殊類型，由Laughlen于1925年首次報道，并于20世紀中葉多次報道其與石蠟油滴鼻治療肺結核有關[2-3]。ELP通常是由于吸入礦物油、植物油或者動物油引起，可分成急性和慢性兩類[4]。兒童通常由于吸入魚肝油、牛奶以及使用治療呼吸道疾病的油性藥物而導致本病。在成人，主要因便秘而經常軟組織影不均勻代謝活躍，內伴壞死及氣體影 圖5 HE高倍放大；光鏡下可見重度慢性炎伴肉芽腫性炎及少量膿性壞死、纖維組織增生 圖6,7 2016年9月26日胸部CT可見右肺炎癥明顯吸收使用油性瀉藥(如石蠟油、橄欖油)，其次是因慢性鼻咽部疾病而經常使用油脂類潤鼻劑進行滴鼻或鼻腔噴霧[5-6]。其他的原因包括從事噴漆、潤滑油生產等行業，過度使用潤唇膏及凡士林保濕霜等[4]。嬰幼兒及老人、咽喉部及食管解剖結構的異常、神經系統疾病影響吞咽能力及咳嗽反射的患者，也會增加外源性類脂性肺炎的風險[4]。礦物油和植物油通常引起輕至中度的炎癥反應，使表面活性物質減少，肺泡內的油滴可以匯聚并被纖維組織包裹形成結節，形似腫瘤。動物油通常因肺脂肪酶分解產生游離脂肪酸而引起重度的炎癥反應，例如局部的肺水腫、肺泡出血[7]。肺泡巨噬細胞不能代謝脂類物質，因此進入肺泡的油脂在巨噬細胞凋亡后會反復釋放到肺泡內[8]。油脂的釋放會引起局部炎癥反應，形成脂質肉芽腫、慢性炎癥、間質纖維化[9]。值得注意的一點是礦物油刺激性小，很容易流到支氣管樹卻不引起正常的保護性咳嗽反射，而且能損害纖毛的擺動功能，使其清理呼吸道的能力減弱。

圖1,2 2015年9月1日胸部CT可見右肺上葉實變，伴低密度影及積氣影 圖3 HE高倍放大；光鏡下可見大量以中性粒細胞為主的炎性滲出，局部可見少量異型上皮細胞團 圖4 PET-CT可見右肺中葉大片

礦物油所致的ELP臨床表現不具有特異性，通常與患者的年齡、吸入時間的長短、吸入油的種類和量有關。慢性炎癥患者多表現為咳嗽、咳痰、氣促，部分患者則無臨床癥狀。單次吸入量較多時，尤其是動物油，可出現急性炎癥反應，往往伴有咳嗽、發熱、咯血、胸痛，進行性加重的呼吸困難，部分出現呼吸衰竭甚至危及生命[4]。這些臨床表現與細菌性肺炎類似，但通常抗感染效果不佳，病情遷延者則出現消耗性癥狀，如體重下降、乏力、低蛋白血癥、貧血等[10]。ELP偶爾也會同時合并非結核分枝桿菌及諾卡氏菌的感染，反復的吸入可能導致肺纖維化、呼吸衰竭，也可并發高鈣血癥[4]。常見的肺外癥狀有嘔吐、腹痛、吞咽困難、眩暈、暈厥等。通常患者的影像學表現與臨床癥狀不相符，絕大部分無臨床癥狀而影像學上卻有著明顯的改變[4]。ELP的血常規、炎癥指標通常是正常的，合并感染時才升高[11]。本例患者表現為咳嗽、咳痰、胸悶等慢性炎癥反應的癥狀，胸部CT示右上肺實變，經抗感染治療后，影像學改變不明顯，且炎癥指標不高，結合患者柴油誤吸的病史，需警惕ELP的可能。

ELP的影像學表現也呈非特異性，高分辨胸部CT是最好的方法[12]。因右主支氣管粗短、 陡直，故多吸入右肺，以中葉和下葉基底段多見。也有報道表現為多灶性及雙肺病變的[13]。常見的CT表現有實變、磨玻璃影、鋪路石征、小葉間隔的增厚、結節及腫塊影。還有一些少見的包括肺大皰、縱隔氣腫、氣胸及胸腔積液、支氣管擴張等[5-6]。相對特異的表現是因脂肪衰減而出現的“低密度”不均勻實變(CT值在-30～-150 HU之間)[4]。國內張黎等[14]報道4例石蠟油所致外源性類脂性肺炎患者胸部CT的動態改變，發病初期(5d內)主要表現為磨玻璃影及鋪路石征，2周后多進展融合成肺葉實變。因此，依據胸部CT的動態改變，能更好地識別本病。本例患者入院時已吸入柴油2周，胸部CT主要表現為肺葉實變及實變內低密度影(圖1,2)，但肺內多發結節易被誤診為腫瘤，因此需行PET-CT或者肺組織活檢進行鑒別。ELP的PET-CT通常顯示為高SUV值，但其特異性低[7]。本例患者第一次肺組織病理示異型的上皮細胞團，PET-CT的SUVmax為10.5，故不能排除腫瘤，需再次行肺組織穿刺活檢。

經支氣管鏡肺泡灌洗或肺組織穿刺活檢或開胸肺活檢是臨床上常見的獲取病理的方法。肺泡灌洗液(BAL)或者肺組織活檢中找到含有脂質的肺泡巨噬細胞，通常提示ELP，但也可見于其他的肺部疾病，若能找到細胞外的油滴，則更具特異性。ELP中巨噬細胞的空泡通常較內源性類脂性肺炎的大，這也是一個鑒別點。同時可以通過化學分析、紅外光譜、色譜法等進一步確定吸入油脂的種類。需要注意的是，處理標本時不能用石蠟固定，因油脂會溶解于二甲苯，所以經常采用冰凍切片[4]。臨床上大多可以通過詳細詢問而取得病史。但少數患者吸入量少，誤吸數月甚至數年后才出現臨床癥狀及影像學改變，即使反復追問也不一定能獲取誤吸史，通常需要經支氣管鏡或肺活檢才得以確診。本例患者再次穿刺時因間隔較長，已形成重度慢性炎癥，故未能找到含有脂質的巨噬細胞，但形成的脂質肉芽腫也是ELP慢性炎癥一個特點。ELP的診斷通常包括三個方面：油脂性物質的接觸及吸入史，相對特異的影像學改變，BAL或肺組織病理找到含脂質的巨噬細胞[4, 11]。

目前ELP國內外尚無相關的指南及共識[4, 11]，主要還是通過個案報道進行經驗性治療。本病以預防為主，最重要的是識別病因和停止接觸[15]。輕癥患者主要是保守支持治療，部分患者在停止接觸后癥狀可自行緩解[16]，對于低氧血癥或并發ARDS者還需氧療甚至使用機械通氣[4, 15]。柴油本身無菌，但油管、鼻咽部及口腔多帶有細菌，故可結合實際情況，經驗性地選擇抗生素。糖皮質激素的應用目前仍存在爭議。部分學者認為糖皮質激素能抑制肺泡和系統性炎癥反應，降低血管通透性，減少滲出，還能促進肺泡表面活性物質的合成，減輕后期肺纖維化及肺容量的喪失[17]，故在吸入早期即可使用。國外有糖皮質激素治療成功的案例，尤其是對重癥患者能明顯減輕炎癥反應[17]。國內何波[18]對一例吸入汽油20mL后持續高熱的患者給予甲潑尼龍1000mg qd 沖擊治療，逐漸減量，治療11天后終獲痊愈。但在一項犬的實驗中顯示，激素對于煤油吸入的類脂性肺炎無效[19]。在一項糖皮質激素治療兒童輕至中度類脂性肺炎的試驗中表明，激素并不能改善其臨床癥狀或影像學表現[20]。同時激素可能因其免疫抑制作用而導致院內感染，因此激素通常用于重癥、難治性患者，并不適用于所有病人[17]。此外也有免疫球蛋白治療取得成功的案例[21]。本例患者肺組織病理示重度慢性炎伴肉芽腫性炎及少量膿性壞死、纖維組織增生，考慮合并感染，為減少糖皮質激素使用導致感染擴散的風險，采取保守支持治療，1年后復查胸部CT病灶基本吸收。支氣管鏡肺泡灌洗術不僅可作為檢查手段，也是一種治療方法。部分學者發現早期行支氣管鏡肺泡灌洗可減少肺內油負荷,減輕對肺泡細胞的持續性損傷,改善肺功能[22]。國外有研究報道，多次的節段性支氣管肺泡灌洗能顯著改善臨床癥狀及影像學表現[23]。柴油是復雜的烴類混合物，不溶于水，易溶于有機溶劑，然而肺泡灌洗術通常以生理鹽水作為灌洗液，對于油脂性物質，理論上很難將其洗出，且有使病灶擴散的可能。同時在重癥患者中實施起來也很困難[17]，因此其有效性還有待評估。本例患者經2次支氣管鏡肺泡灌洗后胸部CT變化不明顯，可見對于慢性的ELP，支氣管鏡肺泡灌洗術并不能取得很好的療效。對于基礎情況可,病灶局限于單側且面積較大者,常規治療方法難以奏效,尤其是高度懷疑惡性腫瘤時，可選擇手術切除[24]。因此，對于急性重癥患者，建議全身糖皮質激素應用，同時聯合支氣管鏡肺泡灌洗術。對于輕癥患者，建議保守支持治療。效果欠佳者，可根據實際情況，必要時行手術切除。本病絕大多數預后較好，也有少部分病人即使去除了誘因，仍逐漸加重[15, 25]。

綜上所述，對于急慢性肺炎患者，炎癥指標不高，抗感染效果差，需要詳細詢問有無油脂吸入史，警惕外源性類脂性肺炎的可能。本例患者的特點在于CT引導下經皮肺穿刺發現異型上皮細胞，PET-CT提示SUV值升高，經再次穿刺及隨訪排除腫瘤，最終診斷為外源性類脂性肺炎。通過分析本例患者的病史、診治過程，結合相關文獻，以期為今后的外源性類脂性肺炎診治提供經驗。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.048

450000 河南 鄭州，鄭州大學第一附屬醫院呼吸與危重癥科

程哲， E-mail：chengzhehi@126.com

2016-11-22]