組織細胞壞死性淋巴結炎1例診治分析

李春年 吳小軍

組織細胞壞死性淋巴結炎1例診治分析

李春年 吳小軍

組織細胞壞死性淋巴結炎(Histiocytic necrotizing lymphadenitis，HNL)是一種非腫瘤性的以淋巴結腫大為主要臨床表現的自限性疾病，因其臨床表現無特異，發病率低，容易導致誤診，抗生素治療無效，對糖皮質激素敏感，預后良好。以下為1例我們在臨床中誤診的病例，現報道如下。

病例資料

患者，女，49歲，農民。因“皮疹、發熱18天”于2016年7月6日入住我院?；颊?8天前無明顯誘因出現皮疹、發熱，為全身紅色斑丘疹，伴瘙癢。發熱多于下午發生，最高體溫達40度以上，伴有畏寒、寒顫、頭痛、頸部疼痛，無咳嗽、咳痰、胸悶、心悸、腹痛、關節痛等。于外院抗感染治療(頭孢呋辛、替考拉寧)后皮疹較前明顯消退，但仍有發熱，遂就診于我院。入院查體：BP 102/68mmHg、R 20次/分、P 80次/分、T 36.7℃,神清，背部可見散在紅色斑丘疹，雙側頸部可觸及數個腫大的淋巴結，最大約為3×3cm，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音，心律齊，未及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。

輔助檢查：6月30日外院顱腦+胸部+腹部+盆腔CT示雙側腋下淋巴結增多，部分增大，余未見明顯異常；淺表淋巴結超聲示雙側頸部、腋窩、腹股溝區淋巴結腫大。7月6日外院血培養示凝固酶陰性葡萄球菌；7月8日外院血培養示人葡萄球菌人亞種。入院血常規WBC 5.41×109/L，RBC 3.35×1012/L，HB 93g/L，PLT 192×109/L，CRP 15.30mg/L；PCT 0.406ng/mL；CMV-IgG(+)，EB病毒抗體NA-IgG(+)，EB病毒抗體VCA-IgG陽性(+)；甘油三酯及總膽固醇升高；Fe 3.5umol/L，FER 627.70ng/mL；肝腎功能、凝血、風濕三項、抗核抗體譜、4次血培養、骨髓檢查均陰性。7月13日淺表淋巴結彩超示雙側頸部、腋下、腹股溝淋巴結多發腫大，其中右頸部最大淋巴結約3.4×1.0cm。7月18日ALT 124U/L，AST 200U/L。7月19日我院淋巴結活檢病理結果示非霍奇金淋巴瘤，結合免疫組化考慮為外周T細胞淋巴瘤，非特殊型(PTCL-NOS)。切片送至同濟醫院及湖北省腫瘤醫院病理科病理結果示右頸部淋巴結T區反應性增生。7月20日血常規PLT 26×109個/L；7月25日FIB 0.83g/L；血常規HB 59g/L。7月28日胸部CT示兩肺多發感染。8月16日復查胸部CT恢復正常；頸部淋巴結彩超示雙側頸部淋巴結較前縮小。

入院后給予抗感染治療，患者仍有持續性發熱，波動于39-41℃，每次予以非甾體類藥物退熱后數小時體溫再次升高，背部、雙下肢、顏面部皮疹較前增多。淋巴結活檢提示外周T細胞淋巴瘤非特殊型(PTCL-NOS)，病理科主任會診考慮診斷淋巴瘤依據不足，遂將切片送至外院會診后考慮(右頸部)T區反應性增生。全院會診后加用地塞米松5mg/d治療，患者體溫逐漸恢復正常，皮疹逐漸消退。數日后再次出現發熱伴皮疹，遂將地塞米松加量為10mg/d，體溫恢復正常，皮疹消退。8月16日北京友誼醫院病理科會診意見考慮(右頸部)淋巴結HNL院外隨訪2個月患者未再發熱，結合患者臨床表現及治療反應明確診斷為組織細胞壞死性淋巴結炎。

討 論

組織細胞壞死性淋巴結炎(HNL)是一種非腫瘤性的以淋巴結腫大為主要臨床表現的自限性疾病。臨床發病率低，好發于日本40歲以下年輕女性，男女發病率約為1:2[1]。HNL發病機制尚不明確，最新的研究顯示HNL的發病機制可能與病毒感染機體后刺激T淋巴細胞，引起機體過度免疫反應有關[2]。

該病臨床表現缺乏特異性，常急性或亞急性起病，多以痛性淺表淋巴結腫大為首發癥狀，以頸部淋巴結腫大最常見，大小常波動于0.5cm-4cm[3、5]。部分患者可表現為長期低熱，伴或不伴上呼吸道感染癥狀，部分病人也因此就診于呼吸內科[3]；少數患者可伴發非特異性皮疹。實驗室檢查?？梢姲准毎；驕p少，血沉及C反應蛋白升高，可出現肝功能、乳酸脫氫酶、心肌酶異常，部分患者可合并一過性噬血細胞綜合征[6]。最終診斷依靠淋巴結活檢，典型光鏡下病變主要位于淋巴結副皮質區，可見大片凝固性壞死，壞死邊緣帶可見大量的組織細胞增生、吞噬碎片、核碎裂，有些可出現新月體樣組織細胞，病變中無中性粒細胞和嗜酸性粒細胞聚集，缺乏漿細胞等[1，4-5]。根據疾病的進展可將其分為增生型、壞死型和黃色瘤樣型。免疫組化CD68、CD4、MPO和CD123 常陽性[1]。

圖1 鏡下所見：(右頸部)淋巴結結構破壞，可見少許模糊的結節，被膜下可見灶狀不規則的淡染區，伴壞死，大量胞漿豐富組織細胞及吞噬大量核碎片，周圍可見不等量的小淋巴細胞、漿細胞及活化淋巴細胞；免疫組化：CD2(+)，CD3(+)，CD5(+)，CD4(+)，CD8(+)，CD20灶性(+)，Pax-5(-)，CD68(+)，CD10(-)，Bcl-6(-)，CD21(FDC網+)，Bcl-2(+)，CD30(部分+)，Cyclin-D1(-)，GranzymeB(+)，TIA(+)，CD43(+)，CD56(-)，CXCL-13(-)，ALK(+)，MPO(+)，CD123(+)，CD163(+)，Ki67LI約30%，EBER原位雜交(-) HE染色 高倍放大 圖2 7月13日頸部淋巴結彩超示可見數個橢圓形和類圓形淋巴結回聲，其中較大一個大小約3.4×1.0cm 圖3 8月16日頸部淋巴結彩超示可見數個橢圓形淋巴結回聲，其中較大一個大小約1.3×0.4cm 圖4 6月30日胸部CT示未見異常 圖5 7月28日胸部CT示兩肺多發感染 圖6 8月6日胸部CT示未見異常

HNL為自限性疾病，自然病程約為1-6個月，大多數患者不需要特殊治療，可自行緩解。癥狀嚴重、合并淋巴結外病變或多系統損害的患者常需藥物治療，但常規抗感染及抗結核治療無效，糖皮質激素及羥氯喹治療有效，預后良好，但仍有部分病例可復發，且已有死于該疾病的報道[7]。少數患者后期可發展為系統性紅斑狼瘡。

該患者兩次外院血培養陽性，為凝固酶陰性葡萄球菌不同菌屬。結合兩次血培養為不同細菌，且凝固酶陰性葡萄球菌屬為皮膚常駐菌，兩次藥敏試驗提示抗生素均敏感，但是使用敏感抗生素治療后臨床表現未見好轉，故考慮其血培養結果存在假陽性可能?；颊咴和庑夭緾T未見異常，住院期間復查胸部CT提示兩肺感染，繼續抗感染治療后復查胸部CT 未見異常，考慮為醫院獲得性肺炎，也是導致誤診的另一因素。目前研究認為細菌感染、肺部感染與該病的發病關系不大，且患者在院檢查提示CMV-IgG及EBV-IgG陽性，提示患者既往巨細胞病毒、EB病毒感染，符合目前HNL可能與病毒感染有關的推測。

患者首次病理結果誤診為PTCL-NOS。該病是一種高度惡性淋巴造血系統腫瘤，中老年男性常見，常表現為淋巴結進行性腫大，就診時常伴淋巴結外侵犯及全身癥狀，診斷主要依靠病理檢查，為排除性診斷[9]。其病理形態多樣，主要表現為淋巴結結構破壞，瘤細胞形態多樣、大小不一且彌散分布，細胞核形態多樣不規則，偶可見RS細胞，常伴炎性背景。免疫組化常表現為CD2、CD3、CD4、CD8陽性，部分CD43、CD45RO陽性。HNL在增生期和壞死期,因出現大量增生組織細胞、漿細胞樣單核細胞和免疫母細胞及核碎片，容易誤診為淋巴瘤，尤其是外周T細胞淋巴瘤。但該患者于治療期間復查淺表淋巴結提示較前明顯縮小，不符合PTCL-NOS的特征。因此在臨床工作中如果病理結果與臨床表現不符，應再次請病理科會診或多次行淋巴結活檢，避免造成誤診，臨床上已有將HNL誤診為非霍奇金淋巴瘤并進行治療的文獻報道。

患者于治療期間持續性高熱，出現血小板、血紅蛋白下降及低纖維蛋白原血癥、肝功能異常、三酰甘油升高、鐵蛋白升高，考慮存在繼發性噬血細胞綜合征[8]。然而患者于治療期間行骨髓穿刺未見明顯異常，考慮是由于骨髓穿刺時間位于血小板、纖維蛋白原下降之前，而噬血細胞綜合征是一個動態過程，早期檢查骨髓象可能僅存在少量噬血細胞，容易存在漏診。

HNL的臨床表現缺乏特異性，容易導致誤診，因此臨床工作中遇到以下情況時應懷疑該病：①年輕女性痛性淺表淋巴結腫大；②不明原因的持續性發熱，抗感染及抗結核治療無效；③ 不明原因白細胞減少。對懷疑有此病的病人應盡快行淋巴結活檢，但避免在行淋巴結活檢之前濫用糖皮質激素。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.051

430000 湖北 武漢，武漢大學人民醫院呼吸內科

吳小軍，E-mail：wuxiaojunrmyy@126.com

2016-12-08]