肺癌合并肺栓塞危險因素及預后的臨床分析

唐開華

肺癌合并肺栓塞危險因素及預后的臨床分析

唐開華

目的 本研究通過患者臨床資料和治療詳細記錄等分析探討肺癌合并肺栓塞的相關危險因素并分析預后 。方法 通過我院收治的32例肺癌且合并肺栓塞患者(作為研究組)的臨床資料進行分析，另外64例肺癌但沒有患肺栓塞的患者作對照組。先經過單因素分析，再通過logistic回歸分析危險因素。最后用Kaplan-Meier進行生存分析患者的預后情況。結果 單因素分析結果為血紅蛋白>150g/L、癌癥處于Ⅲ-Ⅳ期即中晚期、血氧分壓<70mmHg、腺癌四個因素。預后結果則顯示，肺癌合并肺栓塞患者(研究組)的生存時間明顯比不伴有肺栓塞的患者(對照組)更短。結論 腺癌、血紅蛋白、血氧分壓以及Ⅲ-Ⅳ期是肺癌合并肺栓塞的危險因素。并且肺癌伴有肺栓塞的患者生存時間更短。

肺癌；合并肺栓塞；預后；危險因素

靜脈血栓栓塞(VTE)癥包括深靜脈血栓栓塞(DVT)和肺血栓栓塞(PTE)[1]，但是兩者的差異很明顯，其中DVT會導致靜脈炎后綜合癥[2]，然而PTE則影響更為劇烈，會導致肺動脈高壓甚至致死[3]。現今， 由于越來越多的研究報道肺栓塞是癌癥的常見并發癥之一，對人體傷害巨大，并且以肺癌合并肺栓塞患者居多。肺栓塞的主要因素是下肢靜脈血栓，腫瘤進展以及化療次數和肺部感染。因此通過以往的臨床資料和數據分析找出與之相關的信息非常有必要。并且在很早就有報道發現靜脈血栓的形成原因與腫瘤也有一定關系。惡性腫瘤患者發生血栓栓塞的概率較之常人高達數倍[4]。為了更清楚地認識肺栓塞，我們將從32例肺癌合并肺栓塞(以下用LC&PTE表示)患者與64例肺癌不伴有肺栓塞患者(以下用LC表示)的臨床資料的詳細分析相關危險因素以及預后結果，現報道如下。

資料與方法

一、 研究對象

本院7年間收集802例各類癌癥患者的臨床資料，經篩選出肺癌患者共96例，再經確診，其中有32例肺癌患者合并有肺栓塞，作為研究組，剩余的64例肺癌患者就為對照組。每1位研究對象均有2位同期對照。對這96名患者的性別、年齡、既往患病和治療史、吸煙飲酒習慣，以及血常規、腫瘤標記物、肝腎功能、心電圖，確診記錄和病理類型及臨床分期證據、末次隨訪和死亡時間等資料采集、記錄、后續分析。

二、納入標準

肺癌診斷標準為：經組織細胞學證實為肺癌。肺癌合并肺栓塞診斷標準為：① 存在危險因素。② 臨床體征有暈厥休克、不明原因呼吸困難或者胸痛。③ 實行D-Dimer檢測并結合心電圖和動脈血氣及X線胸片作排除性診斷[6]。④ 磁共振肺動脈造影、螺旋CT肺動脈造影等確診。以往有過血栓栓塞病史的患者排除。肺癌的分期采用國際抗癌聯盟(UICC)制定的肺癌分期標準進行詳細準確分期[5]。對照組64名患者均符合病例標準予納入。

三、統計學分析方法

結 果

一、 一般信息記錄分析

患者的一般資料統計結果(見表1)。符合標準并參與本研究的32名肺癌合并肺栓塞患者，其中男性18例，女性14例，年齡范圍42-73歲，平均年齡60.03歲。64名肺癌不伴有肺栓塞患者當中，男性41例，女性23例，年齡跨度從35歲至69歲，平均年齡為58.94歲。三期至四期患者數眾多，研究組高達81.2%，實驗組52.5%。腺癌占研究組65.6%。此兩項因素P值均小于0.2，我們將對其進行進一步的分析處理。32例研究組病患，30例通過影像學資料確診，其余2例通過D-Dimer和血氣分析確診。可信度達到研究所需標準。

表1 所有患者的一般資料

二、 不同臨床表現分析

根據患者的臨床癥狀和體征的記錄分析結果來看，在研究組患者中，不明原因的呼吸困難以及咳嗽是最常見的，分別達到78.1%和71.9%。而在對照組患者中，咳嗽依然是最流行癥狀，但是不明原因的呼吸困難卻不如咳血的癥狀常見。咳血癥狀高達39.1%。除此之外，肺癌合并肺栓塞患者組中，還有胸痛、心悸和煩躁不安等。(見表2)。

表2 患者的臨床表現

三、 實驗室和影像學指標

影像學檢查主要是強化胸部CT,提示肺動脈內密度充盈不夠，有一定缺損，包含32例患者當中的30例(93.8%)。剩余2例通過肺通氣時的血流灌注進行掃描，結果提示雙肺葉的多發血流灌注有很顯著的降低。此外，心電圖檢查結果竇性心動過速6位(18.8%)患者。Ⅲ導聯當中出現Q波和T波的形狀倒置，并且在I導聯觀察到S波過于寬大的患者有3例(9.4%)。并且15例(46.9%)患者合并有下肢的深靜脈血栓栓塞(DVT)。

實驗室檢查的結果：由于結果當中有服從正態分布的計量資料和不服從正態分布的計量資料，因此對不同性質的資料采取了不同的表示方法，但最終結果均選擇P<0.2的單因素作進一步的logistic回歸分析。(見表3)。

表3 所有患者的實驗室指標

RBC：紅細胞；HB：血紅蛋白；PLTB：血小板計數；ALB：白蛋白；WBC：白細胞；PaO2：氧分壓；CEA：癌胚抗原；ALT：丙氨酸轉移酶; AST：谷草轉氨酶; D-Dimer：D-二聚體。

四、PTE確診時間

肺栓塞確診時間距離肺癌確診時間前后的中位數是4.02個月。32例患者中，5例(15.6%)確診肺栓塞后24小時內死亡，被界定為急性高危肺癌合并肺栓塞，20例生存時間在2個月內，生存時間最長僅有10.2個月。在本研究的確診時間結果顯示，僅有1例患者在確診肺癌之前就已經發現了肺栓塞，其余31例均發生在確診肺癌之后，時間長短不定，最長甚至超過30個月。在臨床資料詳細記錄分析的時候發現甚至有的患者在尸檢時才發現，不過因不符合本研究標準，暫時不納入分析。

五、 危險因素單因素法以及logistic分析

納入單因素分析的因素主要是有合并癥中的糖尿病和慢性阻塞性肺病，生活方式中的吸煙、飲酒，治療類型中的化療，組織學類型中的腺癌，實驗室數據中的血紅蛋白(Hemoglobin>150g/L)、癌胚抗原(CEA>10ng/mL)、白細胞(WBC>11×109/L)、D-二聚體檢測(D-Dimer>500 ng/mL)、血氧分壓(PaO2<70 mmHg)、以及腫瘤分期中的Ⅲ-Ⅳ期等因素納入單因素分析。單因素分析的結果我們選取了P<0.2的因素用logistic回歸多變量檢驗，作進一步的分析確認，結果顯示與單因素分析結果大致相當，說明高白細胞血癥、高D-Dimer、以及高白蛋白等癥狀都會使得肺癌合并肺栓塞的患病風險大大增高。血紅蛋白高于150g/L、血氧分壓低于70mm/Hg、組織學類型為腺癌以及Ⅲ-Ⅳ這四個因素是最明顯的危險因素。暫時沒有發現慢阻肺、吸煙飲酒史、糖尿病等其他指標的危險系數具有統計學意義。(見表4)。

表4 對所有患者PTE發生的相關危險因素的單因素分析

六、LC患者和LC&PTE患者生存分析

采用Kaplan-Meier方法對兩組患者進行生存分析，其中LC患者的生存時間為489天(95%CI 為271-703 days), LC&PTE患者的生存時間為246天(95%CI為189-386 days)，經比較，肺癌合并肺栓塞患者的生存時間顯著低于不伴有肺栓塞肺癌患者的生存時間，P<0.05，差異具有統計學意義。(見圖1)。

圖1 生存分析

討 論

隱形癌或者某種癌常常會引起靜脈血栓栓塞并發癥的出現[7]，但是靜脈栓塞同樣也可以發生在其他疾病的治療過程中，比如住院期間，外科手術后等時期。而肺栓塞為其中危害性最大的一種，是癌癥患者住院期間死亡的除癌癥本身以外的第二大原因。栓塞不僅影響抗腫瘤治療，抗凝治療也會引起大出血[8]，因此，需增加對肺栓塞危險因素的了解和認識，特別是診治過程中提早預防，及時發現，就顯得格外重要。肺癌合并肺栓塞的病理成因在很大程度上是因為機體的血凝狀態非常高而導致的。具體如下：① 癌變的腫瘤細胞可分泌表達促凝素，刺激因子X， 使得因子X在不需要依賴于其他凝血成分的同時，將血液中的纖維蛋白相關產物升高，從而出現了血液的高凝狀態[8]。② 腫瘤細胞通過激活淋巴細胞介導，從而在最大程度上激活凝血系統。③ 化療、深靜脈置管以及外科手術等會不同程度地破壞血管內皮，凝血途徑可能在不經意間被觸發[9]。④ 在抗癌治療的藥物中含有促血紅蛋白生成素以及促粒細胞集中脫落等行為也會刺激凝血因子發揮功能作用等[10]。

本研究中，發現類似胰腺癌等腺癌中栓塞并發癥相比較其他組織學類型的腫瘤明顯更易出現，并且肺癌也是增加肺栓塞發生的危險因素。早前有研究報道，認為腺癌可分泌一種不明機理的黏蛋白成分，從而激活促凝因子，使得血液長期處于高凝狀態，從而引發血栓[11]。并且隨著腫瘤的擴散和轉移，使得分泌蛋白量增加，栓塞的發病風險也就隨之增加。而血紅蛋白高則會改變血液的血流動力學，使血液更加粘稠、流動阻力增大，速度緩慢，凝血異常，進而發展為血栓栓塞。

本研究進行的生存分析結果顯示，合并肺栓塞的患者，生存時間遠遠低于不伴有栓塞患者的生存時間。并且肺栓塞一旦發現，難治愈、成本高、生存時間短，死亡率高、病殘率高等問題都仍未解決[12]。所以，最理想的方法仍然是以預防為主。例如在藥物或化療以及手術治療腫瘤的過程當中增加預防性抗凝治療[13]。而且癌癥患者尤其是腺癌類型應該多掌握相關知識，多自我觀察，例如發現煩躁不安、不明原因呼吸困難，咳嗽或者心悸等癥狀，及時返院做血液常規或影像學檢查，提高肺栓塞的診療意識，早發現早治療。

本研究詳細闡述了肺癌合并肺栓塞患者的危險因素以及預后生存分析，旨在能夠為今后的臨床治療提供參考，也為患者全面展現肺栓塞并發癥的原理、危險因素，提高患者的診療意識，為更好地治療腫瘤合并癥具有積極的意義。

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Risk Factors and prognosis of lung cancer complicated with pulmonary embolism

TANG Kai-hua

Department of Respiratory Medicine, Liugang Hospital, Liuzhou, Guangxi 545002, China

Objective To investigate the risk factors associated with pulmonary embolism in patients with lung cancer by analyzing clinical data and treatment details. Methods The clinical data of 32 patients with lung cancer and pulmonary embolism (as the treatment group) were analyzed with statistics, and at the same period, 64 patients only with lung cancer were treated as the control group. First, it used univariate factor analysis to identify some high risk factors. Then, conditional logistic regression analysis was applied to filter out the related risk factors. Finally, their prognosis was also compared with matched controls via Kaplan-Meier survival analysis. Results The results of univariate factor analysis included serum hemoglobin> 150g/L, stage Ⅲ-Ⅳ, partial pressure of oxygen< 70mmHg, respectively. The survival time in patients with pulmonary embolism was remarkably lower than that in patients without pulmonary embolism. The survival time in patients undergoing chemotherapy was longer than without undergoing chemotherapy. Conclusion Adenocarcinoma, late stage disease and high serum hemoglobin are important risk factors for lung cancer patients with concomitant pulmonary embolism. The survival time in patients without chemotherapy is lower.

lung neoplasms; pulmonary thromboembolism; risk factor; prognosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.035

545002 廣西 柳州，柳州市柳鋼醫院呼吸內科

2017-01-12]