氣管鏡在氣管切開患者拔管中的應用

李松明 張繼先 王星翹

氣管鏡在氣管切開患者拔管中的應用

李松明 張繼先 王星翹

目的 探討氣管鏡檢查在氣管切開患者拔管中的應用價值。方法 將我院2013年6月-2016年9月160例擬行拔管的氣管切開患者隨機分為兩組，一組拔管前采用氣管鏡檢查，一組采用傳統的試堵管方式，兩組患者均行血常規、胸部CT評估肺部感染情況，比較兩組患者拔管成功率。結果 氣管鏡檢查組發現有22例患者氣管切開處的氣管內壁有肉芽增生，1例氣管切開上端的氣管狹窄，2例氣道內分泌物多，判斷可拔管55例，實際成功率67.5%。傳統方法判斷可拔管的患者42例，實際成功率51.25%。兩組比較有統計學差異P<0.05。結論 氣管鏡檢查能準確判斷氣管切開患者拔管的可行性，風險小，成功率高，值得臨床推廣。

氣管鏡；氣管切開；拔管

隨著現代醫學呼吸支持技術的發展，氣管切開被越來越廣泛地應用到各類急危重癥患者。它可幫助患者獲得長期有效的機械通氣支持，并且維持呼吸道通暢[1]。但在氣管切開方便了痰液引流的同時，患者氣道缺少了上氣道的加溫、加濕及天然屏障功能，容易反復誘發下呼吸道的感染，因此待病情平穩后，能及時拔除氣管套管，封閉氣管切開口，可以減輕患者痛苦及減少肺部感染的發生率。傳統的拔管方法，氣道內情況不了解，存在拔管失敗的風險；同時，如果氣管內存在肉芽組織增生而未能及時采取內鏡下治療，后期氣管瘢痕狹窄的風險和并發癥將大大增加，我院將氣管鏡檢查運用到氣切導管拔管后，大大提高了拔管的成功率，減少了后期氣管瘢痕狹窄的風險，現匯報如下。

資料與方法

一、 一般資料

選取我院2013年6月-2016年9月中氣管切開大于3個月有拔管指征的患者160例，隨機分為兩組：氣管鏡組和堵管組，其中氣管鏡組80例，男性患者50例，女性患者30例；年齡27-78歲，平均年齡(62±2.5)歲；疾病類型：腦出血18例，顱腦外傷術后7例，腦梗死13例，重癥肺炎20例，慢性阻塞性肺疾病22例；堵管組80例，男性患者46例，女性患者34例；年齡27-79歲平均年齡(64±2.8)歲；疾病類型：腦出血15例，顱腦外傷術后8例，腦梗死16例，重癥肺炎22例，慢性阻塞性肺疾病19例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、方法

入選患者標準：兩組患者均原發病穩定，神志清楚，有自主咳痰能力及吞咽反射良好；呼吸平穩(18-20次/min)；痰少、稀??；血氧飽和度達95%-100%；行血常規及胸部CT評估肺部感染基本控制。

氣管鏡組：于拔管前采用在使用利多卡因霧化麻醉的基礎上，予咪唑安定0.05 mg/kg和芬太尼1-2μg/kg復合靜脈麻醉方法[2]，分別經氣管切開口及經鼻進鏡，觀察下呼吸道感染控制情況、痰液情況及氣管切開口上方氣管梗阻情況。痰液少、氣道無梗阻者則判斷為可拔管。

堵管組：采用傳統的用膠布封堵氣切導管口的方法，觀察24小時患者心率、血壓、血氧飽和度等變化情況，如生命體征平穩，無胸悶、心悸、喘憋等則判斷為可拔管，反之則不能拔出。

拔管方法：拔管時，充分清理后鼻道、口腔、氣管等處分泌物，松解套管系帶,去除套管與創口間的紗布，0.5%聚維酮碘棉球消毒切口周圍皮膚，拔除氣管套管，再次消毒創口后蝶形透明敷料覆蓋創口。

拔管成功的判斷：兩組患者拔管后48小時無胸悶、心悸、喘憋等不適。如遇拔管后不能耐受缺氧，心率增快，煩躁者，需及時重新置管。

器械：電子支氣管鏡: 日本 Fujifilm EB-470T;

三、統計學分析

結 果

氣管鏡組檢查發現：氣管切開口內壁肉芽增生22例，大小為0.4-1.3cm，平均(0.74±0. 25) cm。其中，距聲門距離(4.00±0.75)cm，(見表2)，肉芽最大截面占氣管管徑大小0-1/3之間者5例，1/3-1/2之間者11例，1/2-2/3之間者6例(見表3)。鏡下見局部黏膜充血，隆起狀，病理檢查為炎性肉芽組織；氣管切開上端的氣管狹窄1例，呈環狀狹窄，氣管內徑僅為原氣道1/2；氣道內分泌物多2例；均判斷不適合拔管。

判斷可拔管55例，實際成功54例，拔管成功率67.5%(見表1)。

堵管組：試堵管成功42例，實際成功41例，拔管成功率51.25%。

表1 兩組結果比較

*P=0.036<0.05

表2 肉芽組織距聲門距離

表3 肉芽最大截面占氣管管徑大小

討 論

氣管切開術能及時有效地清除呼吸道內的分泌物，減少氣道及生理無效腔，使吸氧更直接，避免了腦缺氧的惡性循環[3]。在搶救需要呼吸支持、機械通氣的危重癥患者中，應用越來越廣泛[4]。但該手術破壞了氣道的完整，使患者喪失了上呼吸道黏膜對吸入氣體的加溫、加濕和過濾的生理作用，容易發生感染、可能造成遠期氣管狹窄的并發癥，因此待患者原發病控制，神志清楚，有自主咳痰能力后，應及時拔管，有利于患者早日回歸社會。

本研究中氣管鏡檢查組拔管成功率遠遠高于傳統堵管組。其原因在于：氣管鏡檢查可以直視氣管內壁黏膜及分泌物情況，判斷更直觀，能更準確地判斷拔管時機，并且氣管鏡鏡下治療能及時處理肉芽增生等良性狹窄，為成功拔管創造機會。傳統堵管的方法，因為沒有拔除套管，氣管內徑窄，相當于人為增加了氣道阻力，使一部分可以拔管的患者被誤判為不能拔管，且氣管存在肉芽增生時，拔除套管后肉芽組織失去套管的支撐會堵塞氣道，造成患者氣流不暢、甚至窒息而再次置管。氣管狹窄時，堵管風險更大，尤其是較大、質脆的肉芽腫，若未及時發現和處理，將可能危及患者生命[4]。

在氣管鏡組中我們觀察到，患者肉芽增生的發生率高達27.5%，值得我們重視。氣管切開操作可能出現氣管損傷；套管對氣管壁存在的反復摩擦；長期帶管、昏迷、咳嗽反射弱，需長期吸痰，吸痰刺激[5]；呼吸道反復的感染[6]，這些都是促進氣管切開患者肉芽增生的常見原因。在今后的工作中我們應該避免上述情況，減少肉芽增生的發生。

綜上，在氣管切開患者拔管前氣管鏡檢查能準解氣道情況，做出準確判斷，提高拔管成功率，安全有效，值得臨床推廣。

[1] 王俊喜，喻國凍，陳乾美．氣管切開術1063例中并發癥的產生種類及原因分析[J]. 山東大學耳鼻喉眼學報，2015,29(6): 43-44．

[2] 黃麗莉，徐浩．清醒鎮靜技術在氣管鏡診療中的應用[J]．臨床肺科雜志，2012，17(6): 1150-1151.

[3] 金玲，張宇，湯瑋，等．氣管切開臨床分析177例[J]．同濟大學學報(醫學版)，2013,34(6):92-95.

[4] 齊玉琴，陳雪松，張興虎，等．80歲以上老年人氣管切開術后并發氣管內肉芽腫臨床分析[J]．實用老年醫學，2011，25(6): 480-482．

[5] 張偉紅，蘭金山，潘秋蘭，等．一次性氣管套管置入后呼吸困難的臨床分析[J]．實用醫學雜志，2010，26 (8): 1460-1461．

[6] 陳鄭禮，王光毅，來世輝，等．吸入性損傷氣管切開后肉芽組織增生致氣管狹窄一例[J]．中華燒傷雜志,2012,28(3):195-196.

Application of tracheoscopy in extubation of patients with tracheotomy

LI Song-ming, ZHANG Ji-xian, WANG Xing-qiao.

Department of Respiration, Hubei Provincial Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine, Wuhan, Hubei 430015, China

Objective To investigate the value of tracheoscopy in extubation of patients with tracheotomy. Methods An analysis was conducted on 160 extubation patients with tracheotomy in our hospital from June 2013 to September 2016. The study group was given tracheoscopy before extubation, and the control group was given traditional test tube plugging before extubation. Blood routine test and chest CT were conducted to assess the situation of lung infection for comparing the success rate of extubations. Results In the study group, 22 cases were found with granulation hyperplasia on the inwall at trachea incision, 1 case of tracheostenosis at the upper part of trachea incision, 2 cases of increased airway secretion. 55 cases were judged as being ready for extubation, and the actual success rate was 67.5%. As to the traditional method, 42 cases were judged as being ready for extubation, and the actual success rate was 51.25%. The statistical difference between the two groups wasP<0.05. Conclusion Tracheoscopy is effective in accurately judging the feasibility of extubation in patients with tracheotomy, with a low risk and a high success rate, so it is worthy of being used in clinical applications.

tracheoscopy; tracheotomy; extubation

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.028

430015 湖北 武漢，湖北省中西醫結合醫院、湖北中醫藥大學附屬新華醫院、湖北省職業病醫院呼吸內科

張繼先，E-mail：Lsmn6666@sohu.com

2017-03-09]