肺真菌感染的CT征象分析

張麗 劉斌

肺真菌感染的CT征象分析

張麗 劉斌

目的 探討肺部真菌感染CT影像表現，以便提高早期檢出率，及時有效治療，降低不良預后。方法 對86例經實驗室、病理及臨床確診的肺真菌感染患者的CT影像資料進行回顧性分析。結果 86例患者中，雙肺病變56例，單肺病變30例。腫塊型2例，實變型8例，結節及斑片型40例，曲菌球15例，混合型14例，支氣管擴張伴粘液栓7例。其他CT征象如暈征、充氣支氣管征、毛刺征、空洞或空泡征、胸膜凹陷征、分葉征、鈣化、胸膜肥厚、胸腔積液及縱隔或肺門淋巴結腫大。結論 肺真菌影像表現各異，典型征象少，診斷時應密切關注臨床病史、實驗室輔助檢查。

肺部感染；真菌性；體層攝影術；螺旋計算機；影像診斷

隨著臨床上抗生素、免疫抑制藥物、糖皮質激素及放、化療制劑的大量使用，以及器官移植手術的增加，肺部受真菌侵襲機率較以往大幅度增加，若不能早期對癥治療，往往會加重病情發展，降低治愈率，同時加重病人軀體痛苦及經濟負擔，嚴重時甚至會引起病人死亡。所以，正確診斷、及時對癥治療，從而提高病人生存率，降低不良并發癥及危害[1-2]。本文通過對84例肺真菌感染的CT影像征象分析歸納，以提高對肺真菌疾病診斷的準確性。

資料與方法

一、一般資料

本研究共86例患者，男性患者39例，女性患者47例，年齡分布在7-90歲，平均年齡59歲。86例患者臨床上均有咳嗽、咳痰、同時伴隨程度不同的發熱癥狀。25例患者伴有呼吸系統疾病，包括慢阻肺13例、支擴8例、間質性肺病4例；15例患者伴有血液疾病，包括各種白血病10例、其他血液疾病5例；4例患者伴有風濕免疫疾病；9例患者伴糖尿病；6例患者伴腫瘤術后放化療病史；5例患者伴慢性腎病；22例患者無基礎疾病。經病理確診9例(其中5例經纖支鏡、2例經皮肺穿刺、2例經手術)；多次痰直接涂片檢到真菌并經抗真菌有效18例，多次GM或G實驗陽性并經抗真菌有效16例；經臨床綜合分析同時抗真菌藥物有效43例，其中7例為變態反應性肺曲霉菌病(ABPA)。

二、檢查方法

使用東芝Aquilion 16排螺旋CT或GE LightSpeed VCT機，所有病人行常規胸部CT檢查或治療后復查及定期隨診檢查(行2次及以上CT掃描24例，行1次CT檢查62例)，其中3例行平掃加增強檢查，5例行高分辨率CT掃描，78例行平掃檢查。所有患者均從頸根部掃描至膈肌以下水平，層厚5 mm，層距為5mm。掃描參數：120kV，160-260mA，層厚5mm，螺距1.375，矩陣512×512，骨算法重建。肺窗及縱隔窗窗寬分別為1500Hu、350Hu，窗位分別為-700Hu、40Hu。采用碘海醇注射液(300mgI/mL)作為增強對比劑，劑量范圍為1.5-2mL/kg，以3mL/s高壓流速注射，延時掃描時間為30s。

結 果

一、病灶分布及大體形態分型

本組86例患者中，雙側病變56例(占65%)，單側病變30例(占35%)。病灶大體形態分型如下(見表1)。

表1 病灶分布及大體形態分型

1 腫塊型2例(占2.3%)(見圖1 A,B)，病灶直徑>3cm，密度均勻或不均勻，1例位于肺門處，呈深分葉狀，密度均勻一致，周圍肺野見環形磨玻璃影，相應肺葉及肺段支氣管走行通暢；1例表現為肺外野類圓形軟組織塊，邊緣見多發細長毛刺，其內見多發大小不等空洞及空泡影，空洞內壁光滑，病灶鄰近胸膜粘連、肥厚，局部胸膜牽拉凹陷。(見圖1)。

圖1 右肺中葉胸膜下見團塊狀軟組織腫塊影，呈多發淺分葉狀，腫塊周緣見多發短小毛刺，周圍肺野見暈征，與鄰近胸膜粘連，手術病理確診為真菌感染

2 實變型8例(占9.3%)(見圖2 A,B)，單肺或兩肺同時出現，多發病灶占多數，少數局限于一處肺葉或肺段，多為楔形實變影，近側密度高、遠側密度淡，邊界模糊，密度多不均，其內可見正常支氣管走行，部分病灶內見多發空洞形成，呈蜂窩樣改變，病灶周圍肺野見片狀磨玻璃樣密度影，多與鄰近胸膜以寬基底相連。(見圖2)。

3 結節及斑片型40例(占46.5%)(見圖3 A,B)，單發或多發結節伴肺內斑片狀、云絮狀致密影，其中以多發散在大小不等結節為主，結節最大者直徑<3cm，多數結節周圍可見暈征，部分結節內見空泡或空洞形成，邊緣不光整，見多發細長或粗短毛刺，部分斑片影中見點狀及絲狀結構。

圖2 A：右肺見大片狀楔形實變影，尖端指向肺門，基底位于肺野外周，實變影內見正常含氣支氣管走行，病灶局部周圍繞以小片狀磨玻璃樣密度影，即“暈征”，B:抗真菌治療后病灶明顯吸收

圖2 A:右肺外野見多發結節樣軟組織影，呈淺分葉狀，邊緣見毛刺，結節周圍見暈征，其中兩枚結節與鄰近胸膜粘連,B:抗真菌治療后明顯吸收、好轉

4 曲菌球15例(占17.4 %)，其中單發12例，多發霉菌球4例，均可見空洞，邊緣光整，多數洞壁菲薄且光滑，少數為不規則的厚壁，洞內均出現類圓形或結節狀軟組織塊影，洞壁與腔內結節之間見弧形或環形氣體密度影，呈“空氣新月征”或“氣環征”，1例曲菌球密度不均，內見點狀透亮影，呈“球中含氣征”，大部分病灶周圍見暈征，其中1例患者表現為擴張支氣管內多個曲菌球聚集成團，1例曲菌球與胸膜粘連。(見圖4 A,B，C，D)

5 混合型14例(占16.3%)，表現為一個患者肺部同時出現腫塊影伴斑片、結節影或實變影伴斑片結節影，密度多不均，邊界不清，多個肺葉或肺段同時受累，多種形態并存，部分病灶周圍環繞磨玻璃密度影。

6. 支氣管擴張伴高密度粘液栓7例(占8.2%)，均為變態反應性肺曲霉菌病患者，影像表現為肺野內2/3區域支氣管不同程度擴張，可為囊狀、柱狀或靜脈曲張樣擴張，同時擴張支氣管內見不同形狀的高密度粘液栓嵌插，表現為指套樣、牙膏狀、Y形等多形態改變，其中1例表現為中心性支氣管擴張且見指套樣粘液栓形成，同時遠端多發細小支氣管亦見輕度擴張，呈樹芽狀分布。(見圖5 A,B)。

圖4 A、B、C、D為同一患者，右上肺見一空洞，其內見結節樣軟組織密度影，結節與空洞之間見弧形透亮氣體密度影，即“空氣新月征”，抗霉菌治療后，復查胸部CT見上述病灶體積顯著縮小，縱隔窗病灶消失

圖5 右肺內中2/3肺野支氣管擴張，其內見高密度粘液栓形成，呈指套樣，遠端細支氣管呈樹芽征

二、病灶伴隨征象分析

① 暈征35例(41%)，表現為病灶邊緣小片狀或環形稍高密度或磨玻璃影；② 充氣支氣管征35例(41%)，表現為斑片狀或實變肺組織中見透亮含氣支氣管影；③ 毛刺征30例(35%)，多出現在結節邊緣，毛刺纖細，稍高密度，以結節為中心呈放射狀向周圍肺野分布，極少數為粗短毛刺；④ 空洞或空泡征23例(27%)，表現為軟組織密度影中類圓形透亮區，直徑1-3mm；⑤ 胸膜凹陷征9例(11%)，表現為病灶所屬肺段胸膜呈局限性向肺組織內牽拉、凹陷，此征象多出現于腫塊型或結節型肺真菌感染患者；⑥ 分葉征11例(13%)，病灶為淺分葉或深分葉狀，多數呈淺分葉狀，結節病灶多見，1例腫塊型病灶表現為深分葉狀；⑦ 鈣化26例(30%)，單發或散在分布，位于病灶內或其鄰近肺葉、肺段，呈斑點狀或結節樣致密影，邊界清晰；⑧ 胸膜肥厚26例(30%)，單側或雙側胸膜呈不同程度增厚，部分與鄰近肺組織粘連；⑨ 胸腔積液26例(30%)，單側或雙側胸腔見新月形或弧形水樣密度影；⑩ 縱隔或肺門淋巴結腫大18例(21%)，多為中等大小淋巴結，分布于主-肺動脈窗間隙、氣管前大血管后間隙，多個淋巴結不融合，少數淋巴結直徑可達1.1cm，位于肺門者表現為雙側或單側肺門少許軟組織密度影。(見表2)。

表2 病灶伴隨征象出現例數及頻率

討 論

肺真菌感染為條件性致病，多發生于機體免疫力低下以及慢性臟器衰竭患者，并成為這些慢性肺部疾病和慢性全身性疾病的并發病。最近幾年來，由于不恰當的大劑量應用廣譜抗生素以及糖皮質激素、免疫抑制藥物、細胞毒制劑等在臨床疾病中的普遍使用，加上器官移植的逐漸普及，使不敏感的真菌得以繁殖，真菌感染日益增多[3]。真菌侵入肺組織后會引起肺部的急性炎癥，導致肺組織凝固性壞死、炎性細胞浸潤、甚至形成膿腫，長期遷延不愈者，會引發肺組織局部或廣泛纖維化及慢性肉芽組織形成，造成慢性肺部浸潤[4]，CT較X線的優點為空間分辨率和密度分辨率高，能較好的觀察上述基本病理變化的影像表現[5]。不同真菌感染造成的肺組織病理過程不同，相應的影像學表現也常常有所區別，并且真菌感染常導致多種不同形態的病變同時出現，部分與普通炎癥感染重疊，無特殊之處，尤其當原發肺部疾病與真菌感染共存時，難以將原發疾病與肺真菌感染病灶鑒別出來，從而加大診斷難度，誤診及漏診率增高，耽誤病人對癥治療,有文獻報道， 治療不及時的肺真菌感染患者病死率增加，甚至高達30%-80%。

肺部真菌感染在CT上常表現為肺部同時出現多種不同形態病灶，例如散在結節、腫塊或者實變影、斑片影中的兩種及其以上病灶同時出現在同一患者肺部，其他征象如“暈征”，“新月征”，空洞或空泡，網格或線狀影也可隨機組合同時出現等[6]，上述的一種或兩種征象出現率較為普遍，也可同時合并上述未提及的其它征象。文獻報道，40%-69%的早期肺真菌浸潤患者肺部影像表現為結節+“暈征”，結節伴有暈征對診斷早期肺部真菌感染有所幫助 。謝麗璇、陳友三等人的研究也表明肺真菌浸潤患者影像中結節及實變影最為常見[7]。本組研究中肺真菌感染影像學表現以多發結節及斑片型為多，占46.5%，暈征出現率41%，與文獻描述較為符合，可能與收集的病人處于肺真菌感染早期階段有關。“暈征”，是指腫塊或結節周圍肺野出現的片狀或環形磨玻璃樣密度影，密度介于結節、腫塊與正常肺組織密度之間，是由于真菌侵犯肺部中、小血管，局部血液高凝，形成血栓，局部肺組織缺血導致凝固性壞死，形成結節或腫塊，結節周圍肺組織受真菌侵犯引起肺泡出血，形成影像上所見的磨玻璃密度影。早期的侵襲性肺曲菌病多數出現暈征，但此征象特異性不高，其他微生物感染如念珠菌、軍團菌、巨細胞病毒，或某些腫瘤如Kaposi肉瘤等也可出現暈征。曲菌球有“空氣新月征”、“球中含氣征”或“氣環征”等特異征象，CT上較容易診斷。真菌易寄生于空洞或空腔性病變中，菌絲常與粘液、纖維素及脫落壞死的細胞碎片混合在一起，形成結節或腫塊。文獻報道，早期侵襲性肺曲菌病影像上還可表現為發生于胸膜下的楔形實變影[8]，主要是由于肺部小血管受到真菌侵犯引發血管破裂出血導致局部的肺梗死。本組研究中，1例患者雙肺可見多發楔狀實變影，分布于近胸膜處，其遠端實變多，近端實變少，可能與真菌最先侵犯胸膜下血管有關，病灶邊緣見環形磨玻璃樣稍高密度影。免疫力低下或受抑制患者肺部同時出現胸膜下楔形實變影及其周圍的“暈征”，可能高度提示其肺部受到真菌感染[9]。肺真菌，特別是放線菌感染進展到晚期時，可侵犯胸膜引起胸膜反應性增生或胸腔積液[10]，也可侵犯縱隔或肺門引起相應淋巴結腫大，本組胸腔積液者26例，胸膜增厚者26例，縱隔或肺門淋巴結輕中度腫大者18例(淋巴結短軸最大直徑為1.1cm)。本組病例中鈣化出現率為30%，以前文獻未見提及，可能與肺真菌感染為慢性遷延病程有關。

變態反應性支氣管肺曲霉菌病(ABPA)實質是一種免疫性疾病，主要是曲霉菌抗原(尤其是煙曲霉菌)與支氣管上皮發生抗原-抗體反應，氣道受到曲霉菌抗原持續刺激，分泌物大量增加，適于煙曲霉菌繁殖，易形成高密度粘液栓，阻塞局部支氣管，導致鄰近支氣管代償性擴張[11]。曲霉菌可引起肺組織反復或者長期炎癥浸潤，導致不可再生性肺組織破壞，從而肺間質纖維化[12]。1-2%的哮喘和10%肺囊性纖維化患者中[13]。CT上表現為中心性支氣管(指位于內中2/3肺野的支氣管)呈囊狀、柱狀或靜脈曲張樣擴張，而外周支氣管不擴張。同時，擴張支氣管腔內常完全或局部充填不同形態的高密度粘液栓，形似指套、牙膏，部分粘液栓中可混雜結節樣或者斑點狀鈣化灶。本組共7例表現為支氣管擴張伴粘液栓嵌插，臨床上均確診為ABPA患者，CT可見多發囊狀、柱狀或靜脈曲張樣擴張的支氣管，主要位于肺野中央區域，同時擴張支氣管腔內見粘液栓填充，呈指套狀或牙膏樣。其中1例病例伴發遠端細支氣管輕度擴張，呈樹芽狀散在分布，另有1例平掃誤診為血管畸形，行胸部增強CT后，同一病灶未見明顯強化，與強化的畸形血管容易鑒別，診斷為粘液栓。

鑒別診斷 由于肺真菌感染表現各異，典型影像征象者較少，需與一些疾病鑒別。

1. 多發結節型，與肺轉移瘤需要鑒別，轉移瘤大多伴原發腫瘤病史，結節邊界清晰，毛刺、分葉征象少見、鄰近胸膜少見增厚粘連。

2. 腫塊型，位于肺外周者，易誤診為周圍型肺癌，病灶周圍常見粗短毛刺，胸膜凹陷征多見，空洞壁厚且不光滑，多伴縱隔及肺門淋巴結腫大，而真菌感染一般多有暈征，周圍可有胸膜反應性增厚粘連，毛刺多為細長型，鄰近胸膜凹陷少見，伴有空洞者，洞內壁光滑，多數淋巴結無腫大。

3. 支氣管擴張伴粘液栓形成，需與一般支氣管擴張鑒別，一般支氣管擴張主要發生于外周支氣管,多為低密度粘液栓，但真菌感染引起的支氣管擴張主要發生在中央性支氣管，很少累及外周支氣管，粘液栓為高密度，甚至形成鈣化，當支氣管擴張呈靜脈曲張樣，且被粘液栓全部充填時，平掃易誤診為肺血管畸形，但是增強后粘液栓不強化可作為鑒別要點。

4. 結節及斑片型，有時不易與肺結核區分，但多數肺結核癥狀特殊，且病灶周圍常見衛星播散病灶及散在纖維化灶，真菌感染很少見衛星灶。

綜上所述，肺真菌影像上可以表現為多種形態，臨床及CT表現多數無特異之處。典型征象，如暈征、空氣新月征、曲菌球等，較為容易診斷，當影像學無特異性時，尤其是表現為多發結節、斑片、實變或腫塊伴空洞，與腫瘤或一般炎癥性病變或轉移瘤難以鑒別，應當密切結合患者有無易感因素，臨床癥狀及實驗室檢查，同時仔細觀察影像資料，有利于提高診斷準確性，利于早期、及時的治療。

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Analysis of MSCT images of pulmonary fungal infection

ZHANG Li, LIU Bin

Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei, Anhui 230032, China

Objective To analyze the different CT images of pulmonary fungi in order to detect pulmonary fungal infection early. Methods The clinical data of CT images of 86 patients with pulmonary fungal infection were retrospectively analyzed. Results Of the 86 patients, 56 cases were bilateral lesions and 30 cases were unilateral lesions. The general classification included 2 cases of mass type, 8 cases of consolidation type, 40 cases of nodule and patch type, 15 cases of aspergilloma, 14 cases of mixed type, and 7 cases of bronchiectasis with mucus plug. The CT signs included halo sign, inflatable bronchial sign, burr sign, empty or vacuole sign, pleural indentation, lobulation sign, calcification, pleural thickening, pleural effusion and mediastinal or hilar lymph nodes. Conclusion The imaging findings of pulmonary fungi are diverse and less specific. Typical manifestations such as halo sign, air crescent, etc. Are easy to diagnose. When the imaging is not specific, it should be closely combined with patients’ history and clinical laboratory examination.

pulmonary infection; fungal; tomography; helical computer; image diagnosis

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.007

230022 安徽 合肥，安徽醫科大學第一附屬醫院放射科

劉斌，E-mail:lbhyz321@126.com

2016-12-07]