胸腔積液臨床診斷流程

何權瀛

·專家經驗筆談·

胸腔積液臨床診斷流程

何權瀛

胸腔積液是一種病因繁多，發病機制復雜的常見疾病，常涉及多種學科，臨床診斷中存在許多問題常常使初學者不得要領，本文擬系統地介紹一下比較簡便的胸腔積液的診斷流程。

臨床癥狀和體征

胸腔積液本身引起的癥狀包括胸悶和呼吸困難。胸腔積液量少的時候可以沒有明顯癥狀，多于500mL以上可以感到胸悶，大量積液時則會出現不同程度的呼吸困難。由于胸腔積液的數量不等，患者的體征可以表現為患側胸廓運動受限，胸腔內器官向健側移位，病變部位以下叩診濁音，觸覺語顫減低，呼吸音減弱甚至消失，語音傳導減弱。此外，不同的原發疾病還可以有相應不同的臨床表現，恕不一一贅述。

診斷內容

胸腔積液的診斷包括：明確有無胸腔積液，分清胸腔積液是滲出液還是漏出液，進一步明確胸腔積液的具體病因。

一、明確有無胸腔積液

胸腔積液量較大時(500mL以上)查體可以提示存在胸腔積液。胸部X線檢查是發現胸腔積液的重要手段，存在300-500mL時，在X線下僅表現為患側肋膈角變鈍。當積液量更大時則會顯示典型的積液征象，即向外側、向上的弧形上緣的陰影。當患者取仰臥位時，由于積液散開，整個肺野的透光度減低，反而使其積液的征象不明顯。大量胸腔積液時整個患側胸腔變暗，縱隔被推向健側。液氣胸時可見液氣界面。

應用X線檢查診斷胸腔積液時應當注意以下特殊情況:①葉間積液：液體集聚于一個或多個葉間間隙內，胸片上常表現為邊緣銳利的梭形陰影或圓形陰影，在側位胸片上則可顯示積液的位置與葉間隙的解剖位置相符，多見于充血性心力衰竭患者。②肺底積液：液體主要集聚于肺底和橫膈之間，直立位時表現為患側橫膈影升高，膈頂點由正常的內1/3處移動到外1/3處,中部比較平坦，左側肺底積液時表現為橫膈影與胃泡之間的距離增大，患側肋膈角變鈍。如臨床上懷疑肺底積液可讓患者取患側臥位20分鐘后胸透或攝片檢查，此時由于液體散開患側肺外緣呈帶狀陰影，并且顯示出橫膈陰影，帶狀陰影越厚說明積液越多。③包裹性積液：這是由于胸膜粘連形成的局限性胸腔積液，肋胸膜腔包裹性積液常常發生于下部的后外側壁，少數可發生在前胸壁。X線征象為直立位或適當傾斜位時，顯示出底邊貼附于胸壁、內緣向肺野突出的邊緣光滑、密度均等的梭型或橢圓形陰影，陰影的邊緣與胸壁之間呈鈍角。④縱隔積液：系縱隔胸膜腔積液，前縱隔積液表現為沿心臟和大血管邊緣的陰影，右前上縱隔積液的陰影頗似胸腺陰影或右上肺不張陰影。這時可取右側臥位，左前斜30度位置，20-30分鐘后再拍攝后前位胸片，則顯示上縱隔陰影明顯增寬，前下縱隔積液需要與心臟增大陰影或心包積液鑒別。后縱隔積液表現為沿脊柱的三角形或帶狀陰影。

胸部B超對于發現胸腔積液及其定位很有意義，特別是在積液量較少或包裹性積液時，此外，B超定位還可提高胸膜腔穿刺的準確性和安全性。

胸部CT檢查不僅有助于確定胸腔積液的存在，還可鑒別胸腔積液和胸膜肥厚，同時還可發現普通X線不易檢測到的肺內病變、縱隔和氣管旁淋巴結腫大，對胸腔積液的病因診斷很有價值。當然，最終確定胸腔積液的辦法則是胸膜腔穿刺抽液。

二、分辨胸腔積液是滲出液還是漏出液

通常根據胸腔積液發生的病因和機制將胸腔積液分為漏出液和滲出液。正確區分漏出液和滲出液對于明確胸腔積液的病因極為重要。目前最常用的鑒別滲出液和漏出液的方法是Light氏標準。

胸液中總蛋白/血清總蛋白>0.5；血清LDH>200IU/L；胸液中LDH/血清LDH>0.6；凡是符合上述三條中一條者即可診斷為滲出性胸腔積液。三條均不符合者方能診斷為漏出性胸腔積液。

三、進一步明確胸腔積液病因的診斷

1. 胸腔積液常見的病因

根據胸腔積液產生的機制不同，漏出性胸腔積液主要分為以下兩大類：由毛細血管內靜水壓增高引起的，以充血性心力衰竭最常見，此外還有縮窄性心包炎，上腔靜脈阻塞等；由毛細血管內膠體滲透壓降低引起的如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征等；滲出液的病因十分復雜，大體可以分為以下幾大類：感染性疾病中主要是結核性滲出性胸膜炎和肺炎旁積液，由于惡性腫瘤引起的多為胸膜轉移，此外，還有風濕免疫病，包括系統性紅斑狼瘡，類風濕性關節炎，皮肌炎等累及胸膜等所致胸腔積液。

2. 漏出性胸腔積液

(1) 心臟疾病引起的胸腔積液：當基礎心臟病嚴重到足以引起充血性心力衰竭時，大多數患者會產生漏出性胸腔積液。據報告充血性心力衰竭患者常規X線檢查發現58%-73%的患者會出現胸腔積液。對CCU患者的超聲檢查發現約半數患者出現胸腔積液。如采用敏感的CT技術檢查，充血性心力衰竭患者中高達87%的會有胸腔積液，而早期尸體解剖發現死于心力衰竭的患者90%有胸腔積液。其中88%的積液是雙側的，僅有8%和4%分別為右側和左側胸腔積液。各種原因引起的心包疾病中，常規X線檢查大約35%有胸腔積液，大多數(60%)為左側積液，37%為雙側積液。如果患者具有典型的充血性心力衰竭的表現，如呼吸困難、端坐呼吸和水腫，當積液量更大時呼吸困難進一步加重，患者常出現頸靜脈怒張，雙側胸部濕啰音，收縮期第三心音奔馬律和外周水腫等體征，此時診斷并無太大困難。此外，由充血性心力衰竭引起的胸腔積液在X線檢查時可以發現相應的征象，包括肺血管淤血、肺紋理增多、肺泡水腫。超聲檢查對于確診局限性和包裹性積液幫助更大。充血性心力衰竭引起的胸腔積液多為漏出液，細胞數常<1.0×109/L，大多數為淋巴細胞和間皮細胞。值得注意的是病程中應用強力利尿劑后可出現假性滲出液。近年來，有文獻報道充血性心力衰竭患者胸水中BNP或NTproBNP常常升高，故此項檢查可以作為心源性胸腔積液的診斷證據，并可與其它漏出性胸腔積液鑒別。

(2) 肝性胸腔積液：肝性胸腔積液的定義為肝硬化和門脈高壓的患者合并的胸腔積液，肝硬化患者是否發生肝性胸腔積液主要決定于肝硬化的嚴重程度和是否存在腹腔積液。這類患者常常多同時有腹水和胸腔積液及明顯的低蛋白血癥。伴有腹腔積液的肝硬化患者中約有6%有胸腔積液。一般認為如果沒有腹腔積液診斷肝性胸腔積液必須小心，但是仍有20%的肝性胸腔積液患者查不到腹腔積液。肝性胸腔積液大多數發生在右側(79.5%)，左側為17.5%，雙側6%。肝性胸腔積液如無感染絕大多數為漏出液。其發生機包括①低蛋白血癥造成血漿膠體滲透壓降低；②由于門靜脈和奇靜脈系統側支吻合，血漿從奇靜脈中滲出；③胸導管淋巴液漏出；④腹腔積液經橫膈的淋巴管進入胸腔。目前廣泛認可的機制是肝性胸腔積液是腹腔積液直接經橫膈的缺損處進入胸腔。沒有腹腔積液的肝性胸腔積液形成機制是腹腔積液形成后快速經橫膈進入胸膜腔形成胸腔積液，因為正常情況下胸腔內是負壓。肝性胸腔積液患者臨床癥狀變化范圍較大，輕者可無明顯癥狀，隨著積液量的增大，患者會出現呼吸困難。肝硬化患者尤其是伴有腹腔積液的患者如產生胸腔積液則應考慮為肝性胸腔積液，胸膜腔穿刺積液則有助于確診。

(3) 腎性胸腔積液：各種慢性腎臟疾病均可致腎功能不全。隨著腎功能進一步損害，當血肌酐超過455μmol/L,腎小球濾過率低于0.42mL/s以下，則出現明顯的臨床癥狀。尿毒癥合并胸腔積液的發生率約為3%，常表現為胸痛、咳嗽、呼吸困難等。約20%的患者表現為雙側胸腔積液，其產生的機理可能是由于代謝產物經胸膜代償性排除或直接刺激胸膜腔產生纖維素性胸膜炎。此外，尿毒癥時引起的低蛋白血癥導致血漿膠體滲透壓降低可能起到更重要的作用。慢性腎功能衰竭產生的胸腔積液中約20%左右為雙側胸腔積液，胸水中葡萄糖水平多正常，白細胞分類以淋巴細胞為主，如果患者具有慢性腎臟病病史，并且實驗室檢查符合慢性腎功能不全，同時伴有胸腔積液則診斷慢性腎功能性胸腔積液多無困難。

(4) 營養不良導致的胸腔積液：目前這類胸腔積液比較少見，多見于疾病導致的營養不良，患者常有低蛋白血癥、全身浮腫和多漿膜腔積液。

3、滲出性胸腔積液

(1) 結核性滲出性胸膜炎：大多數結核性胸膜炎急性起病，其癥狀主要表現為結核病的全身中毒癥狀和胸腔積液引起的局部癥狀。結核中毒癥狀主要表現為發熱、畏寒、盜汗、乏力、納差、體重減低等，局部的癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難，胸痛多發生在疾病早期，位于胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，可隨深呼吸或咳嗽而加重。待胸腔積液逐漸增多胸痛則會逐漸減輕，甚或消失。胸腔積液對胸膜的刺激可以引起反射性干咳。積液量較少時僅有胸悶、氣促，大量積液可壓迫肺、心和縱隔，產生呼吸困難。積液產生和聚集的越快、越多，呼吸困難就越明顯，嚴重時甚至可以出現端坐呼吸和紫紺。

PPD檢查和SPOT-A、SPOT-B檢測對于結核性胸膜炎診斷僅具參考價值。

實驗室檢查：結核性胸膜炎初期血中白細胞總數可增高或正常，中性粒細胞占優勢，其后，白細胞計數正常并轉為淋巴細胞為主，紅細胞沉降率增快，C-反應蛋白(CRP)升高。胸腔積液檢查：外觀多為草黃色或深黃色，可為渾濁性，容易凝固。約20%的結核性胸腔積液為血性。胸腔積液檢查提示為滲出液，細胞學分類在急性期以中性粒細胞占優勢，后期以淋巴細胞占優勢。大多數患者胸腔積液中間皮細胞計數小于5%，胸腔積液中腺苷脫氨酶水平升高有助于結核性胸膜炎的診斷，其敏感性和特異性均在90%左右。目前國內采用的標準為ADA>45U/L作為支持結核胸膜炎診斷的依據，胸腔積液中ADA水平越高，患結核性胸膜炎的可能性就越大。需要注意的是胸腔積液中ADA的水平升高亦可見于膿胸、類風濕性胸膜炎、淋巴細胞性白血病等。

胸腔積液中γ-干擾素水平升高亦有助于結核性胸膜炎的診斷，國外研究結果顯示胸水中γ-干擾素>3.7U/mL，診斷結核性胸膜炎的敏感性和特異性可達到98%，需要注意的是膿胸患者胸腔積液中γ-干擾素的水平亦可升高。

胸腔積液中CRP≥30mg/L，血清CRP≥60mg/L，或兩者比值≥0.45，強烈提示為結核性胸膜炎。胸腔積液中結核性抗原抗體測定特異性不高，診斷價值有限。結核性胸膜炎患者胸腔積液涂片查抗酸桿菌的陽性率低于5%，胸水培養的陽性率也只有10%-20%，如果胸腔鏡下胸膜活檢組織行結核分枝桿菌培養，則陽性率可大于70%。

胸膜針刺活檢是診斷結核性胸膜炎的重要手段。壁層胸膜活檢發現肉芽腫病變提示結核性胸膜炎的診斷。據國內報告，95%以上的胸膜肉芽腫病變為結核性胸膜炎所致，如為干酪性肉芽腫病變則可確定為結核性胸膜炎，如果胸膜活檢未能發現肉芽腫樣病變，活檢標本應加做抗酸染色。結核性胸膜炎患者第一次胸膜活檢約有60%的患者可以發現結核性肉芽腫病變，活檢3次，可達到80%左右。如活檢標本行結核分枝桿菌培養，加上病理學檢查，則診斷陽性率可達到90%，胸腔鏡直視下胸膜活檢的陽性率和特異性更高。

(2) 肺炎旁胸腔積液:患者大多先有細菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴張合并感染等肺部炎癥表現，然后出現胸腔積液。積液量一般不多，通常見于肺部病變的同側?；颊咄庵苎准毎倲瞪?，中性粒細胞增多，并伴有核左移。胸腔積液外觀可為草黃色或膿性，白細胞總數明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖含量<60mg/dL和pH值降低，胸水培養可有病原菌生長。根據臨床癥狀、體征和胸部X線檢查結果，肺炎旁積液的診斷并不困難.臨床醫生應當注意對每一例肺炎患者最初檢查都要注意是否存在肺炎旁積液，并確定是否為復雜性肺炎旁積液，因為這種情況下需要進行插管引流，而是否及早進行插管引流關系到病人的預后。

一旦考慮為肺炎旁胸腔積液、而且積液的厚度>10mm，則應盡早進行胸腔穿刺、檢查胸液外觀、細胞計數和分類、胸液生化(pH、蛋白質、葡萄糖、淀粉酶和LDH等)、胸液革蘭氏染色、需氧菌和厭氧菌培養。胸液pH是判斷患者是否需要進行胸腔插管引流的重要指標之一。測定胸液pH時所用標本需要用肝素化的注射器隔離空氣保存送檢，并用血氣分析儀測定pH。胸腔積液早期可為無菌性漿液性滲出，pH>3.0，葡萄糖>3.3mmol/L，LDH<500U/L，細胞分類以中心粒細胞為主。隨著病情進一步加重，肺炎旁積液表現更為典型，可為膿性滲出，pH<7.10，葡萄糖<2.2mmol/L，LDH>1000U/L，中性粒細胞總數>10×109/L,胸液有臭味時常提示厭氧菌感染。近年來已有多篇文獻指出由細菌感染所引起的肺炎旁積液胸水中降鈣素原(PCT)水平常常升高并與病情嚴重程度相關。

臨床常根據胸液檢查的情況決定是否需要進行胸腔插管引流，需要引流的情況包括：①胸膜腔內積膿。②胸液革蘭染色陽性。③胸液中葡萄糖含量<2.2mmol/L。④胸液細菌培養陽性。⑤胸液pH<7.00 。⑥胸液中LDH>正常血清高限的3倍。⑦胸液為包裹性積液。上述情況提示患者預后較差。

Light分類法：根據胸液數量、外觀、生化特征以及胸液是否為包裹性，Light把肺炎旁胸腔積液和膿胸分為7類，這種方法比較繁瑣。

ACCP分類法：2000年，ACCP根據胸腔解剖學特征、胸液細菌學和胸液生化3個方面把肺炎旁積液分為4類，并對每一類的預后風險以及是否需要引流進行描述。

1類：胸液為少量(側臥位胸片、B超或CT掃描顯示積液厚度<10mm)游離積液，因為積液量少而無法行胸腔穿刺，無法了解胸液細菌學和生化特征，這類胸液患者預后較好。

2類：胸液量為小至中量(積液厚度>10mm，但是<1/2單側胸腔寬度)游離積液，胸液培養和革蘭染色為陰性，胸液pH≥7.20 這類患者預后相對較好，無需插管引流。

3類：胸液符合以下三項指標中的至少一項，①胸液量>單側胸腔寬度的1/2，胸液為包裹性，或伴有壁層胸膜增厚。②胸液培養和革蘭染色陽性。③胸液pH值<7.2或胸液葡萄糖<3.3mmol/L。這類患者預后比較差，常需要插管引流。

4類：胸液為膿性，這類患者預后差，需要插管引流。

(3) 惡性胸腔積液：惡性腫瘤發生胸膜轉移或原發性胸膜惡性腫瘤(胸膜間皮瘤)所致的胸腔積液稱為惡性胸腔積液，是惡性腫瘤晚期表現。據國外資料報告，胸腔積液中大約18.7%-33.3%為惡性胸腔積液，引起惡性胸腔積液最常見的腫瘤為肺癌、乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤等。國內惡性胸腔積液在全部胸腔積液中所占的比例也高達18.7-35.2%，而且近年來發生率有逐年上升趨勢。但是大約5%-10%的惡性胸腔積液患者找不到原發病灶。

據國外文獻報告惡性胸腔積液中各類腫瘤排序如下：男性：肺癌(49.1%),淋巴瘤和白血病(21.1%)，胃腸腫瘤(7%)，泌尿生殖系統腫瘤(6%)，惡性黑色素瘤(1.4%)。女性：乳腺癌(37.4%)，生殖系統腫瘤(20.3%)，肺癌(15.0%)，淋巴瘤和白血病(8%)，胃腸道腫瘤(4.3%)。

國內外文獻報告顯示肺癌中導致惡性胸腔積液的以腺癌最多見。

惡性胸腔積液的臨床表現：惡性胸腔積液多發生在40歲以上(87.1%)，惡性胸腔積液患者常常具有共同的癥狀，如呼吸困難、胸痛、消瘦、乏力、食欲不振。這主要是由于大量胸腔積液壓迫引起肺不張、限制性通氣功能障礙、呼吸衰竭、縱隔移位、回心血量減少，以及機體長期慢性消耗引起的。有報告顯示惡性胸腔積液患者胸痛發生率可高達54.3%，多為持續性。胸水量增多而胸痛不見減輕反而加重。這是惡性胸腔積液的一個重要特點。惡性胸腔積液的患者一般不發熱，國內報告，大約有10%-20%的惡性胸腔積液患者發熱，可能與腫瘤細胞壞死、繼發感染有關。此外惡性胸腔積液患者還可表現出一些由原發腫瘤引起的不同癥狀。

惡性胸腔積液患者的體征主要包括以下三個方面：(1)，引起胸腔積液的原發腫瘤不同，可出現不同的相應體征，(2)，共同的體征是中等量-大量胸腔積液，(3)，惡性腫瘤轉移的體征，如淺表淋巴結腫大，等。

惡性胸腔積液的一個重要特點是胸水生長迅速難以控制，抽液后不久又迅速增多，患者體質逐漸惡化。

根據我們的體會提出以下幾點作為惡性胸腔積液的診斷線索：①年齡大于40歲。②無發熱或僅有低熱。③頑固性胸痛。胸腔積液量增多后胸痛不見減輕反而加重。④胸水生長速度快，數量大，不易消退，抗炎、抗結核治療及抽水后胸水不見減少、或短時間內減少，不久又迅速增多。⑤血性胸水，或初起為草黃色后轉為血性胸水。但是需要注意胸水中紅細胞只要達到5000-10000/mm3，即可以使胸水變紅。胸膜腔穿刺時只要有1mL血液混入到500mL胸水中胸水即可變紅。⑥結核菌素試驗結果陰性或弱陽性。⑦胸水中葡萄糖濃度600mg/dL,胸水中LDH升高而蛋白正常。

惡性胸水的特殊檢查及實驗室檢查：

1 胸水的外觀及細胞計數：惡性胸腔積液呈血性胸水的占50%-85%，或者初起為草黃色后轉為血性。如胸水中紅細胞計數>100×109/L者多為惡性胸腔積液。惡性胸腔積液中有核細胞數目相對較少，以淋巴細胞為主，通常50%以上為小的成熟的淋巴細胞。如果以中性粒細胞為主，多不考慮惡性胸腔積液。

2 胸水細胞學病理檢查：多次送檢，特別是將胸水進行離心沉淀后送檢可提高陽性率。

3 胸水腫瘤標記物檢查：以CEA最為有用。

4 纖維支氣管鏡檢查：由于引起惡性胸腔積液中的肺癌多為腺癌，故纖維支氣管鏡檢查對于鑒別良惡性胸水的價值較小。

5 活體組織檢查：①淋巴結活檢，包括鎖骨上淋巴結、腋窩淋巴結和前斜角肌脂肪墊淋巴結。②胸膜活檢：這是鑒別良、惡性胸腔積液的重要手段，如果臨床上高度懷疑為惡性胸腔積液經過3次以上胸水病理學檢查仍不能確診者，應盡早進行胸膜活檢，據報告其陽性率多在60%-70%之間。需要注意的是由于腫瘤多常常先侵犯臟層胸膜，即使發生壁層胸膜轉移也常常呈局限性分布，而胸膜活檢通常是一種盲目取材，很難一次即取到腫瘤部位，所以提倡多部位、多次活檢，以提高陽性率。③胸腔鏡檢查：可在直視下清楚的觀察病變部位、范圍、形態，并可以準確取材進行病理學檢查，必要時同時做肺活檢。④開胸肺活檢，這是疑難惡性胸腔積液診斷中最后的確診手段。

(4) 結締組織病引起的胸腔積液：某些結締組織病常常引起胸腔積液，常見的引起胸腔積液的結締組織病有以下幾種：

① 類風濕性關節炎，約5%的患者發生胸膜炎，多發生于男性，年齡在60歲以上。類風濕性關節炎病史10年以上者發生胸膜炎時可出現胸痛，部分患者有發熱。少數患者可無任何癥狀，僅在常規X線檢查時發現胸腔積液。典型的X線胸片表現為小到中量的單側胸腔積液，偶有雙側胸腔積液或大量胸腔積液。約有1/3的類風濕性胸膜炎患者同時有肺間質和肺實質病變。這類患者胸腔積液多為滲出性，典型者LDH升高多大于1000IU/L，70%病例胸水中葡萄糖含量<40mg/dL，40%以上病例葡萄糖<10mg/dL，甚至等于0，pH<7.2，胸水中ADA可升高，需要與結核性胸膜炎鑒別。胸水中類風濕因子≥1:320或≥血清類風濕因子水平強烈提示類風濕性關節炎的診斷。胸水中補體C4升高有助于診斷。必要時可行胸腔鏡檢查。

② 系統性紅斑狼瘡多發生于女性，約有5%的系統性紅斑狼瘡患者出現胸膜炎性胸痛或胸腔積液。系統性紅斑狼瘡可發生于任何年齡，5%-10%的系統性紅斑狼瘡以胸膜炎作為首發表現，最常見的癥狀胸膜炎性胸痛，其次還有呼吸困難、咳嗽、發熱，其胸膜炎多在關節炎和關節痛之后發生。胸腔積液多為雙側、少量到中等量，極少數情況下為大量胸腔積液，甚至引起縱隔移位。胸液為滲出液，LDH升高，但不超過500/L，細胞以多形核白細胞和單個核白細胞占優勢，胸液pH多大于7.30，葡萄糖含量多>60mg/dL。胸水中出現狼瘡細胞對診斷有幫助，此外，胸水中ANA>1 ∶160，或胸液ANA/血清ANA>1.0也可作為診斷依據。

③此外，系統性硬化癥、多發性肌炎/皮肌炎、干燥綜合征等也可發生胸腔積液。

可以引起胸腔積液的疾病還有一些比較少見，甚至是罕見的疾病，限于篇幅不可能一一介紹，大家可以查閱相關的文獻進一步學習。

最后將胸腔積液診斷流程概括為下圖：

圖1 胸腔積液診斷流程圖

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.08.001

100044 北京，北京大學人民醫院呼吸科

2017-05-04]