膽囊癌肝切除范圍的選擇及其臨床意義

吉磊 王劍明

·綜述與講座·

膽囊癌肝切除范圍的選擇及其臨床意義

吉磊 王劍明

膽囊癌是膽道系統最常見的惡性腫瘤，惡性程度高，易侵襲轉移，預后之差令人扼腕。根治性手術是其獲得治愈的唯一可能。目前我國各級醫生對膽囊癌根治性手術的認識較為混亂。本文立足美國癌癥聯合委員會(AJCC)最新第8版膽囊癌TNM分期，回顧文獻，并結合個人經驗，對膽囊癌肝切除范圍的合理選擇做一詳細闡釋，旨在提高各級醫生對膽囊癌規范化肝切除的認識，進而改善該疾病的預后。

膽囊癌； 肝切除； T分期； 影像學； 3D評估； 病理學

我國膽囊癌發病率占同期膽道疾病的0.4%～3.8%，位列消化道腫瘤發病率的第6位，患者5年總生存率僅為5.0%，預后極差[1]。根治性手術是原發性膽囊癌患者獲得治愈可能的唯一方法。膽囊癌根治術主要包括3大要點[2]，即基于T分期-肝切除范圍的選擇、基于淋巴結活組織檢查-淋巴結清掃范圍的選擇和基于膽囊管切緣病理學-肝外膽管切除范圍的選擇，其中以肝切除范圍的選擇最為混亂，根本原因是膽囊解剖學位置的特殊性。膽囊是位于肝下方、左右半肝(Cantlie線)之間的梨形囊狀器官，橫跨肝Ⅳb、Ⅴ段，除膽囊床及膽囊管外的臟器部分孤懸肝外。不考慮膽囊癌T分期及生物學特性，單純切除腫瘤(膽囊切除或膽囊+肝楔形切除)，手術難度小，并發癥少，為許多外科醫生所偏愛，但大多數情況下，此類切除并不能做到根治(R0)進而改善患者的預后，殊不可取。

一、膽囊癌肝切除范圍的選擇基于T分期

美國癌癥聯合委員會(AJCC)癌癥分期系統是目前應用最廣泛的腫瘤分期系統。2017年發布的第8版膽囊癌TNM分期采納了最新的循證醫學證據，在T分期及N分期上對第7版做出了較大修訂，為膽囊癌的可切除性及切除范圍的選擇提供了更精準的評估方法。原發性腫瘤(T)是AJCC分期標準中最重要的因素，它決定了手術方式的選擇(表1)。膽囊癌的臨床診斷及T分期的準確評估主要依賴術前影像學及術中術后病理學檢查。

1.影像學：影像學上，膽囊癌主要表現為膽囊壁局限或彌漫性增厚、腔內腫塊或腫塊同時侵犯膽囊及肝臟或毗鄰臟器。彩色多普勒超聲檢查是篩查膽囊癌最常用的方法[3]。對進展期膽囊癌，彩色多普勒超聲可以明確腫瘤對膽管樹及周圍血管的侵犯情況，從而幫助T分期的評估。多排螺旋CT及磁共振成像(MRI)檢查靈敏度及特異度均較高，診斷準確率>80.0%，可以較為清晰地顯示膽囊壁侵犯程度、毗鄰臟器受累及淋巴結轉移情況[4-5]。內鏡超聲(EUS)檢查經十二指腸球部和降部直接掃描膽囊，不僅可以精確顯示膽囊腔內乳頭狀高回聲或低回聲團塊及其浸潤囊壁結構和深度，以及肝臟、膽道受侵犯的情況，還可通過細針穿刺獲得病理學標本幫助診斷[5]。最新的CH-EUS技術可對膽囊息肉定性診斷[7]。正電子發射計算機斷層顯像(PET)檢查對膽囊癌靈敏度高，可發現膽囊癌早期病變，并可檢出直徑≤1.0 cm的轉移淋巴結和轉移病灶[8]。T1和T2期多為隱匿性膽囊癌，術前影像學分期較困難，其分期主要依靠術中快速冰凍切片病理學及術后病理學檢查；T3和T4期根據術前影像學檢查結果可作出臨床分期，且影像學檢查中需明確提示腫瘤侵犯肝臟范圍。

表1 原發性腫瘤定義(T分期)及AJCC第8版修訂部分

2.3D評估： 以薄層CT和MRI圖像數據為基礎的三維可視化技術(3D)對膽囊癌術前診斷及T分期具有重要的臨床指導意義[9]。計算機三維成像可準確呈現腫瘤及腹腔各臟器的立體結構，精確評估腫瘤對肝臟、膽道、動靜脈及其毗鄰臟器的侵犯情況，并可進行虛擬手術規劃，計算需行大范圍肝切除手術患者的肝臟預留體積，從根本上提高膽囊癌術前診斷及T分期的準確率及手術治療的有效性。我們團隊對一術前診斷為膽囊癌預行手術的患者，聯合薄層CT及MRI檢查后行3D評估，3D評估提示腫瘤位于膽囊頸部，侵犯肝臟(<2 cm)、膽總管上段及膽囊動脈，未侵犯門靜脈，分期為T3期(圖1)，遂于全麻下膽囊+肝S4b、S5段+肝外膽管切除+8、12組淋巴結清掃+肝管空腸Roux-en-Y吻合術，術中13a組淋巴結活檢陰性，術后病理經常提示腺癌，所取淋巴結未見轉移，隨訪至今，無明顯復發轉移。

3.病理學檢查：對術前診斷不明確者，可依靠術中超聲、快速冰凍切片、淋巴結活檢或經皮穿刺細胞學檢查、診斷性腹腔鏡探查對是否存在遠處轉移進行評估，若病理學檢查發現不典型增生或懷疑有惡變者，需擴大取材行病理學檢查以指導手術方式。我們曾收治1例因“膽囊結石”外院行腹腔鏡膽囊切除術的患者[10]，膽囊標本未用標本袋而直接從臍部穿刺孔取出。術后2年發現臍部質韌包塊，細胞學檢查診斷為轉移性腺癌，而當地原膽囊標本已丟失。本院病理科再次會診當地2年前從膽囊取材的病理學組織切片，結果提示膽囊黏膜上皮呈腺瘤性增生，局灶腺上皮中度不典型增生。來我院后對患者進行全身檢查尋找原發灶，但仍未發現。考慮可能為原手術醫院未對膽囊標本擴大取材而遺漏了膽囊癌的病理學診斷。我們判斷原發灶來源于膽囊，遂行二次手術。術中No.13a淋巴結活檢陰性，行膽囊癌淋巴結清掃+腹壁轉移灶切除+腹壁切口無張力修補術。術后病理學檢查提示中分化腺癌。患者術后隨訪2年余無復發或轉移。

二、肝切除范圍的選擇

1.T1期：T1期膽囊癌侵犯黏膜固有層，屬于早期膽囊癌，其5年生存率為85.9%，術前診斷極為困難。相比進展期膽囊癌，對T1期膽囊癌的研究較少，但隨著膽囊癌總體研究的深入、術中快速冰凍切片病理學及術后病理學檢查技術的提高，越來越多的T1期膽囊癌以腹腔鏡膽囊切除術后意外膽囊癌的形式浮出水面。T1期膽囊癌根據其侵犯層次的不同，分為T1a期和T1b期。T1a期膽囊癌侵犯黏膜固有層，據國內鄒聲泉等[11]及國外Lee 等[12]報道，T1a期膽囊癌行單純膽囊切除術即可達到根治，不需行肝切除。患者術后5年生存率接近100%，術后復發僅為個案病例報道。T1b期膽囊癌侵犯膽囊肌層，其是否行肝臟切除仍有爭議，Wakai等堅持T1b期膽囊癌極少發生淋巴結轉移或神經侵犯，且在保證切緣陰性的情況下，行單純膽囊切除術，其術后5年生存率與T1a期膽囊癌無明顯差異，聯合肝臟楔形切除并不能提高其遠期生存率，遂對于T1b期膽囊癌，行單純膽囊切除可得到根治效果。Isambert等[13]則認為，膽囊床側膽囊沒有漿膜層，腫瘤細胞可通過膽囊靜脈回流入肝造成肝床微轉移。但T1b期腫瘤肝床微轉移距離不超過16 mm，故行距膽囊床2 cm以上的肝楔形切除術以達根治目的，且德國學者Goetze等[14]的回顧研究表明，72例T1b期膽囊癌中，23例行肝楔形切除，49例未行肝楔形切除，行肝切除組患者5年生存率明顯優于未行肝切除組，差異具有統計學意義。綜上，T1a期膽囊癌行單純膽囊切除術，患者預后較為理想，但手術質量的控制十分重要，術中要確保膽囊完整，以防膽汁漏出，播散轉移。對于T1b期膽囊癌，為達到根治目的，建議行膽囊聯合距膽囊床2 cm以上的肝楔形整塊切除(en-bloc)。

a.腫瘤與肝臟及膽道的關系；b.腫瘤與動脈系統的關系；c.腫瘤與門靜脈系統的關系；d、合成圖

2.T2期：T2期膽囊癌侵犯肌層周圍結締組織，但未突破漿膜層或侵犯肝臟，其5年生存率為56.7%。AJCC最新第8版膽囊癌TNM分期相較第7版，T分期的修訂主要體現在T2期——根據腫瘤所在膽囊位置的不同，將T2期分為T2a期(腫瘤侵犯腹膜側肌層周圍結締組織，但沒有超出漿膜(臟層腹膜))和T2b期(侵犯肝側肌周結締組織，但沒有進入肝臟)。Shindoh等[15]的多中心隨機對照研究表明，腫瘤所在膽囊位置是影響膽囊癌進展及術后復發轉移的重要因素，T2a期膽囊癌血管和(或)神經受累概率遠低于T2b期膽囊癌，且行根治術后1、3、5年生存率明顯優于T2b期膽囊癌，差異有統計學意義(圖2)。T2b期膽囊癌，類似于分類前的T2期，Goetze等[16]報道，此期膽囊癌細胞經膽囊靜脈回流入肝范圍平均距膽囊床2～5 cm，且至少有一個方向范圍>4 cm，僅行肝楔形切除不能達到R0切除，應至少行肝S4b+S5切除方可達到根治目的。而對T2a期膽囊癌，目前獨立研究較少，我們建議為保證根治效果，仍應行膽囊聯合肝S4b+S5切除。

圖2 行根治術與否對T2a及T2b期膽囊癌預后的影響

3.T3期：T3期膽囊癌突破漿膜層(臟層腹膜)，和(或)直接侵犯肝臟，和(或)侵犯肝外1個相鄰的臟器或組織結構。我們臨床所見膽囊癌以T3期居多。對于T3期膽囊癌，Shirai等[17]指出，此期膽囊癌侵犯肝實質主要途徑包括：(1)直接浸潤至鄰近膽囊床附近的肝實質；(2)經膽囊靜脈途徑進入肝臟侵犯肝S4b和S5；(3)通過肝十二指腸韌帶淋巴結經肝門途徑沿淋巴管道和Glisson系統轉移至肝臟。

有日本學者研究表明，單純膽囊切除或聯合楔形切除并不能改善T3期膽囊癌患者的預后[18]。因此，對于T3期膽囊癌肝切除范圍的選擇應包括：(1)對于T3N0期肝床受累<2 cm的膽囊癌，其侵犯肝臟僅有前兩條途徑而無肝十二指腸韌帶淋巴結轉移，行肝S4b+S5切除術即可達到R0切除；(2)對于肝床受累>2 cm、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結轉移者，提示癌細胞沿淋巴管道或Glisson系統轉移至整個右半肝，需行右半肝，或右半肝聯合S4b段，甚至右三肝切除術。最后著重強調一點，只有在R0切除的前提下，以上肝切除范圍的選擇才有其臨床意義，即延長患者生存期，改善患者預后。

4.T4期：T4期膽囊癌侵犯門靜脈主干或肝動脈或2個以上的肝外臟器或組織，屬于晚期膽囊癌，生存率極低。對于T4期膽囊癌是否應行根治性手術，國內外學者意見不一。歐美學者認為，膽囊癌擴大根治術手術難度大，并發癥發生率及院內死亡率高，不應推崇[16]；但Aoki等[19]及周光文等[20]認為，此期膽囊癌行擴大根治術(如肝胰十二指腸切除術等)有利于延長患者生存期，值得探索。有研究結果表明，T4期膽囊癌行擴大根治術，切除率為65.8%，手術組患者5年生存率為13.7%，其中聯合肝胰十二指腸切除術后5年生存率為17.0%[2]；聯合門靜脈切除重建者1、3、5年生存率分別為48.0%、29.0%和6.0%；非手術組患者5年生存率為0，手術組預后明顯優于非手術組。因此，膽囊癌患者行聯合臟器切除的擴大根治術仍可能達到R0切除，能改善患者預后，肝切除范圍為右半肝或右三肝切除。

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(本文編輯：楊澤平)

Selection and clinical significance of the extent of hepatectomy for gallbladder cancer

JILei，WANGJianming.

(DepartmentofBiliaryandPancreaticSurgery，AffiliatedtoTongjiHospital，TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China)

Gallbladder cancer is the most common malignant neoplasm in biliary system，with a high degrade of malignancy，invasion and metastasis.The prognosis is heartbreaking.Radical surgery is the only possible way for curing.The current understanding of China's doctors at all levels on radical surgery of gallbladder cancer is chaotic.Based on the latest version eighth TNM staging of the American Joint Committee on Cancer(AJCC)of gallbladder cancer，making a review of the literature，combined with the author's personal experience，we have interpreted the reasonable selection of hepatectomy of gallbladder cancer，in order to improve the doctors at all levels to regulate the understanding of hepatectomy and the prognosis of gallbladder cancer.

gallbladder cancer； hepatectomy； T staging； Imaging； 3D evaluation； prognosis

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.023

430030 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院膽胰外科

2017-03-21)