肝癌肝切除術后復發再手術治療價值及術式選擇

鄧小斌

·臨床經驗·

肝癌肝切除術后復發再手術治療價值及術式選擇

鄧小斌

肝癌； 肝切除術； 復發； 再手術； 術式

近年來，肝癌早期檢出率明顯上升，手術率上升。肝切除術是治療肝癌的重要方法，對于直徑<5 cm的單個肝癌，5年生存率在50.0%以上；直徑<2 cm的肝癌，5年生存率為60.0%～80.0%，肝癌切除術5年復發率為60.0%～80.0%。肝癌術后復發的診治效果均不夠理想，循環腫瘤細胞檢測等新技術的應用，為復發肝癌的早期診斷創造了條件，也為再手術治療奠定了基礎[1]。我們分析31例肝癌切除術復發患者的臨床資料，總結肝癌復發治療的經驗。

臨床資料

1.對象：1994年1月～2014年12月，我院收治的肝癌復發患者31例。納入標準：(1)臨床資料完整；(2)獲得隨訪；(3)采用射頻消融(RFA)治療、手術治療。根據治療方法不同分為兩組。手術組14例，采用再手術治療，其中男12例，女2例，年齡(52.4±10.4)歲。初發腫瘤BCLC(巴塞羅那)分期0期3例、A期10例、B期1例。復發腫瘤單發10例，多發4例，數量(1.2±0.6)枚，平均直徑(3.1±1.4)cm，距離上次手術時間(34.3±30.1)個月，術后早期5例、晚期9例。肝功能Child-Pugh改良分級A級13例，B級1例。無瘤生存時間(31.4±10.2)個月。射頻組17例，采用RFA治療，其中男15例，女2例，年齡(53.6±10.6)歲。初發腫瘤BCLC分期0期3例、A期12例、B期2例。復發腫瘤單發12例、多發5例，數量(1.2±0.3)枚，平均直徑(2.6±1.1)cm，距離上次手術時間(32.6±30.5)個月，術后早期9例、晚期8例。肝功能Child-Pugh改良分級A級16例，B級1例。無瘤生存時間(25.8±17.2)個月。

2.方法：二次手術切除患者，腫瘤局部切除13例，解剖學肝切除1例。手術切除距腫瘤邊緣1～2 cm，對于解剖學肝切除者完整切除肝葉。再次手術盡可能保留殘肝，切除腫瘤，對于內部多發性復發小癌病灶，B超定位，對直徑≥2 cm的病灶進行局部切除。射頻組采用經皮超聲定位引導穿刺，采用射頻消融治療，射頻范圍覆蓋整個腫瘤，超出邊緣1 cm。觀察兩組患者治療3個月、6個月、1年、2年復發率和生存率、住院時間、局部腫瘤中位進展時間、后續治療以及并發癥發生情況。對于手術組與消融組復發患者，根據具體情況選用再次手術率、RFA、肝動脈化療栓塞術(TACE)、放療等治療。

結 果

1.遠期預后：手術組3個月、6個月、12個月、2年復發率低于消融組，手術組2年存活率高于消融組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。手術組無瘤生存期為(43.4±25.4)個月，消融組為(36.1±10.2)個月，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。手術組局部進展4例，局部腫瘤進展中位時間11個月(5～20個月)；消融治療組進展6例，局部進展中位間隔時間7個月(2～29個月)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.近期預后：手術組發癥發生率為28.57%，消融組為16.59%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。手術組住院時間(18.3±5.2)天，消融組(15.4±3.4)天，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組并發癥發生情況見表2。

表1 手術組與消融組復發、存活情況比較(例，%)

注：與手術組比較，aP<0.05

3.后續治療：手術組與射頻消融組再次手術率、FRA、TACE率高，差異有統計學意義(P>0.05)；經皮RFA、放療率比較，差異無統計學意義。見表3。

表2 手術組與消融組并發癥發生情況比較(例)

表3 手術組、消融組后續治療情況比較(例，%)

注：與手術組比較，aP<0.05

討 論

手術切除被認為是治療肝癌的“金標準”，但復發率高達70.0%，且多為肝內復發。復發腫瘤治療方式的選擇一般依據腫瘤負荷，選擇合適的治療策略，對于復發廣泛、侵犯肝內大血管、進入終末期、生存期短，手術治療無法獲益。對于局限性腫瘤采取完整切除、射頻消融治療，可改善患者預后。對于直徑相對較小、病灶少的復發，可選擇射頻消融或手術；對于范圍較大、完全消融率低的患者，需采用手術治療[2]。二次手術被認為是復發治療的最佳方法。本研究表明，肝癌復發二次手術，遠期存活率明顯增加，手術組無瘤生存期高于消融組。有研究認為，肝癌復發再手術可延長生存時間。再手術和消融治療的復發率、存活時間有差異，可能與納入標準、納入患者手術時間、病理類型等因素有關。有報道顯示，復發者再手術治療，預后與初次手術無顯著差異，肝癌再手術有效、安全[3]。近年來，肝癌切除、術后輔助治療技術水平明顯提高，早期肝癌檢出率上升，肝癌患者生存期延長[4]。手術治療也有缺陷，手術組住院時間高于消融組。理論上，手術創傷更大，發生嚴重并發癥的風險更高。有學者認為首次術后早期復發(6個月內)，可能為肝內殘留癌組織擴散，再次手術療效不佳，且患者耐受差[5]。肝癌復發再手術術式選擇，可據結節大小、周圍組織粘連情況、浸潤情況、根治難易性、轉移情況，選擇局部剜除術、局部切除/不規則切除、剜除術。有學者認為，應根據血清總膽紅素、ICG-R15確定切除量[6]。近年來，3D立體導航技術、機器人技術飛速發展，為精準肝切除創造了條件[7]。再手術切除應以切除癌組織為基礎，保留正常組織，以維持肝臟代償功能，降低并發癥發生風險，改善患者預后。

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[3] 張玉鵬，李昭宇.手術切除原發性肝細胞癌的預后因素分析[J].寧夏醫科大學學報，2012，35(5):515-518.

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(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.009

432900 湖北省孝昌縣第一人民醫院肝膽外科

2017-03-06)