小兒陳舊性孟氏骨折初次手術失敗后的再手術治療

方洪松 彭昊 周建林 陳森

小兒陳舊性孟氏骨折初次手術失敗后的再手術治療

方洪松 彭昊 周建林 陳森

目的 總結小兒陳舊性孟氏骨折初次手術失敗后再手術治療的經驗及臨床治療效果。方法 采用手術治療的小兒陳舊性孟氏骨折初次手術失敗患兒18例，對其臨床資料進行回顧性分析。結果 18例患兒均行尺骨斜行截骨矯形、環狀韌帶重建手術，術后均得到隨訪，隨訪時間為12～42個月，平均時間為24個月。手術效果根據Mackay病情評估標準，優11例，良6例，差1例，優良率達94%。結論 小兒陳舊性孟氏骨折初次手術失敗后再手術治療關鍵在于矯正尺骨畸形，采用尺骨斜行截骨矯形、環狀韌帶重建，可取得滿意的臨床效果。

小兒； 孟氏骨折； 再手術

小兒陳舊性孟氏骨折臨床上比較常見，保守治療效果不佳。初次手術失敗極易形成畸形愈合而影響前臂功能，多需再次手術治療[1]。目前手術治療除橈骨小頭復位外，對是否進行環狀韌帶重建、尺骨截骨術、關節囊松解術、橈骨截骨術還存在異議[2]。同時，小兒陳舊性孟氏骨折手術本身有許多并發癥，包括前臂旋轉功能受限、尺骨不愈合、殘留橈骨頭半脫位、橈神經麻痹、筋膜室綜合征等[3]。因此，小兒陳舊性孟氏骨折手術療效不一。我院收治小兒陳舊性孟氏骨折初次手術失敗18例患者，均采取尺骨斜行截骨矯形、環狀韌帶重建，取得滿意的療效，現報道如下。

對象與方法

一、對象

2010年1月～2013年1月收治的小兒陳舊性孟氏骨折初次手術失敗18例，男11例，女7例；最大年齡14歲，最小年齡5歲，平均年齡7.2歲；左側6例，右側12例。初次手術至再次手術之間時間6～25個月，平均10.3個月。所有患兒均殘留有橈骨小頭脫位，伴有前臂旋轉功能受限11例，伴有明顯尺骨畸形愈合5例，伴有橈神經麻痹2例。

二、方法

1.手術方法：14例采用氣管插管復合靜脈麻醉，4例采用臂叢麻醉。手術均選用肘關節后外側切口(Boyd切口)，暴露肱橈關節、上尺橈關節和橈骨頭，清除關節內瘢痕組織，以利于橈骨頭的復位。于尺骨近端斜行截骨，適當延長尺骨，通過尺骨延長及屈曲(向后成角)使橈骨小頭復位，以鋼板螺釘固定。5例患者尺骨延長后，局部骨質薄弱，行同種異體骨植骨。術中檢查4例尺橈關節穩定性差，取肘部傷口的深筋膜行環狀韌帶重建。2例橈神經麻痹患者行橈神經探查松解。

2.術后處理：術后長臂石膏托將肘關節固定于90°、前臂中立位。術后抬高患肢，術后2天后行手指、腕關節及肩關節的功能鍛煉。4周后拆除石膏，行主動屈伸肘練習，防止外傷及跌倒。術后6周、12周、6個月和12個月行肘關節X線檢查。

結 果

本組18例均獲得隨訪，隨訪時間為12～42個月，平均隨訪時間24個月。所有患者尺骨截骨均愈合，無骨不連，橈骨頭脫位無復發；2例橈神經麻痹術后6個月功能完全恢復。

根據Mackay療效評定標準，優11例：肘不痛，肘伸、屈和前臂旋前、旋后障礙<20°，肘部肌力和握力正常。良6例：肘、腕輕痛，肘伸、屈和前臂旋前、旋后障礙<30°，肘部肌力和握力減弱。差1例：肘、腕痛重，肘伸、屈和前臂旋前、旋后障礙>30°，肘部肌力和握力明顯減弱，優良率達94.0%。

典型病例：患兒，男，12歲。因右肘骨折術后4個月入院，患者傷后在外院行尺骨截骨延長+克氏針固定，效果不佳。入院專科檢查：右肘屈伸功能尚可，活動時伴有輕微疼痛，旋前、旋后時橈骨遠端有明顯彈響。術前X線攝片檢查提示尺骨向前外側成角，橈骨小頭脫位(圖1)。采用尺骨斜行截骨矯形、環狀韌帶重建、關節囊及周圍軟組織緊縮縫合，術后X線攝片提示尺橈骨愈合良好，橈骨頭無脫位(圖2)。術后前臂旋轉功能良好。

圖1 術前橈骨小頭前脫位

圖2 術后4個月復查，尺骨愈合良好，橈骨頭無脫位

討 論

小兒陳舊性孟氏骨折主要以橈骨小頭脫位、尺骨骨折畸形愈合為特征。小兒處于生長發育期，長期脫位的橈骨頭由于失去了肱骨小頭的生理刺激而過度生長，同時尺骨由于畸形愈合導致比正常尺骨變短，因此出現了尺骨相對于過度生長的橈骨變短。再者，尺骨的畸形愈合一方面阻擋了橈骨小頭的復位，另一方面使得尺橈骨相連的骨間膜牽拉作用松弛而導致橈骨小頭再脫位[4]。因此，橈骨頭脫位的病因關鍵源于尺骨的畸形，使橈骨頭復位的唯一合理方法是矯正尺骨的畸形并延長其長度。尺骨截骨矯形在矯正尺骨畸形、延長尺骨同時解決了橈骨短縮問題。本組資料，所有患兒均具有病程長、橈骨頭過度生長的特點。我們在矯正尺骨畸形的同時，于尺骨成角最明顯部位作斜行截骨并延長以恢復尺骨長度。對于后成角我們的體會是以橈骨小頭自然還納位移為宜，并且給予鋼板內固定。

尺骨截骨延長后可靠的內固定是影響手術成敗的關鍵，唐偉等[5]認為，尺骨成角截骨延長后首選鋼板固定，克氏針及外固定架固定穩定性差，對早期活動的影響大。本組8例患兒初次手術對尺骨斜行截骨延長后，僅給予克氏針固定，尺骨畸形矯正后固定不牢靠導致手術失敗。根據小兒陳舊性孟氏骨折病理特點，尺骨截骨矯形后橈骨頭應該是自然回到原解剖位置，而不是依靠內固定強行復位，本組4例患兒僅行橈骨頭切開復位后克氏針固定肱、橈關節，尺骨畸形未予以矯正，待拔出克氏針后橈骨頭仍殘留脫位。由于小兒陳舊性孟氏骨折尺骨畸形愈合掌橈偏的病理特點，尺骨截骨矯形時應給予后成角，如果矯正角度不佳，可能會引起旋前時橈骨頭的半脫位[6]。本組6例患兒初次手術由于后成角不夠導致了初次手術失敗，再次手術加大成角后橈骨頭再脫位未發生。

再手術患兒由于長期橈骨小頭脫位以及初次手術創傷，關節囊內韌帶、增生的肉芽組織等較初次手術更為明顯。因此，在手術中我們都予以完全清除。同時，在對關節囊內進行清理后，我們在橈骨頭復位后需對關節囊進行緊縮，在此應注意關節囊過度緊縮會限制前臂的旋前功能，我們的經驗是術中旋轉前臂，上尺橈關節既無脫位，也無緊張感為宜。

對于是否需要環狀韌帶重建術目前還存在爭議。有學者認為，環狀韌帶的重建對橈骨頭的復位和防止脫位起關鍵作用，因此主張環狀韌帶重建[7]。Hasler等[8]不主張環狀韌帶重建。同時有研究認為，手術中動態橈骨頭復位情況觀察表明無再脫位力作用于關節，環狀韌帶重建對手術結果不具重要意義[9-10]。對于橈骨小頭位置較穩定，局部軟組織攣縮不明顯，松解切除范圍較小者，無需重建環狀韌帶； 對于局部軟組織攣縮明顯，松解切除范圍較廣，尺橈關節穩定性差者，可以采取肘部傷口的深筋膜重建環狀韌帶，以維持橈骨小頭的早期穩定性。本組18例患兒中4例給予環狀韌帶重建，效果滿意。

對于橈神經修復問題，一些學者主張只有術前確認為脫位造成的橈神經癱，創傷時間在3個月以內的才可在術中不做常規探查，以減少手術創傷及粘連的發生，有利于神經功能的恢復[9]。對于神經卡壓時間較長，超過3個月未恢復功能者可術中探查橈神經深支。也有研究認為，陳舊性孟氏骨折伴橈神經麻痹，多是由于未復位的橈骨小頭或骨折直接壓迫所致，只要術后橈骨小頭復位較好，患者被壓迫的橈神經即可恢復[8]。陳舊性孟氏骨折伴橈神經癱由于病程相對較長，局部軟組織瘢痕攣縮卡壓嚴重，應常規探查、松解橈神經。本組2例橈神經損傷患者中，術中均進行橈神經松解修復，術后6個月隨訪，橈神經功能均恢復。

小兒陳舊性孟氏骨折再手術治療關鍵在于矯正尺骨畸形，采用尺骨斜行截骨矯形、環狀韌帶重建可取的比較滿意療效。

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(本文編輯：徐文聃)

The revision surgery of old monteggia fracture in children

FANGHongsong，PENGHao，ZHOUJianlin，etal.

(DepartmentofOrthopedics，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China)

Objective To investigate the surgical skills and clinical efficacy of revision surgery of old monteggia fracture in children.Method 18 old monteggia fracture cases who suffered a failed surgery were included in this study.The inclined osteotomy of ulnar and the annular ligament reconstruction were launched in the operation.The bone graft and the radial nerve exploratory were developed when necessary.Results All the operations were performed successfully.The follow-up ranged from 12 months to 42 months，averaged 24 months.The clinical efficacy was evaluated based the Mackay Standard，excellent 11 cases，good 6 cases，bad 1case，and the excellent and good percent was 94%.Conclusion The orthopedic treatment of ulnar is the key point of the revision surgery of old monteggia fracture in children.The inclined osteotomy of ulnar and the annular ligament reconstruction should be launched during the operation.

children； monteggia fracture； revision surgery

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.019

430060 武漢大學人民醫院骨Ⅱ科

2016-01-31)