軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術與經皮腎鏡碎石取石術治療直徑≤2 cm腎結石5年 回顧性分析

吳猛 劉良兵 易東風

軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術與經皮腎鏡碎石取石術治療直徑≤2 cm腎結石5年 回顧性分析

吳猛 劉良兵 易東風

目的 探討直徑≤2 cm的腎結石的最佳微創治治療方法。方法 直徑≤2 cm腎結石120例，62例行軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(FURS)，58例采用經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)。比較兩種方法的手術時間、術后住院時間和并發癥，分別于術后1周及術后1個月復査泌尿系CT平掃檢查，比較兩組結石清除率(SFR)。結果 FURS組和PCNL組結石直徑分別為(1.4±0.2) cm和(1.6±0.3) cm，FURS組平均手術時間為(28±12)分鐘，術后住院時間為(3.7±1.8)天，術后發熱3例；血紅蛋白平均下降(0.18±0.06)g/L，術后1周SFR為85.5%(53/62)，術后1個月SFR為95.2%(59/62)。PCNL組平均手術時間(42±15)分鐘，術后住院時間為(6.8±1.5)天，術后發熱2例；2例術后出現明顯出血，通過止血，夾閉腎造瘺管等措施能控制；血紅蛋白平均下降(14.30±3.50)g/L，術后1周SFR為91.4%(53/58)，術后1個月SFR為96.6%(56 / 58)。結論 對于直徑≤2 cm的腎結石，FURS短期的SFR較PCNL低，但其創傷小，主要并發癥的發生率低于PCNL，手術時間及住院時間均具有明顯優勢。直徑≤2 cm的腎結石患者，應首選FURS手術。

腎結石； 軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術； 經皮腎鏡碎石取石術； 鈥激光碎石

隨著軟性輸尿管鏡技術和設備的更新，軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術(flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy，FURS)應用于上尿路結石處理的適應證不斷擴展。FURS手術損傷小、并發癥少，已被患者廣泛接受，特別是對于易出血、過度肥胖、合并輸尿管結石、 多囊腎腎結石、脊柱嚴重畸形等患者[1-2]。經皮腎鏡碎石取石術(percutaneousnephrolithotomy，PCNL)是目前治療腎結石的一線方法[3]，但對直徑<2 cm腎結石是采用 PCNL還是FURS治療，仍有爭論。我們對5年來采用 FURS和PCNL治療直徑≤2 cm腎結石的臨床資料進行回顧性分析。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2011年7月～2016年7月間收治的直徑<2 cm腎結石患者120例，男64例，女56例；年齡19～74歲，平均年齡(43±16.6)歲。左側66例，右側54例。納入標準：伴有癥狀或無癥狀腎盂結石，結石直徑≤2 cm，無手術禁忌證。排除標準：心、肺功能異常；結石側有輸尿管狹窄；脊柱畸形；孤立腎、馬蹄腎、重復腎畸形合并結石等。根據手術方式分成FURS組(62例)和 PCNL組(58例)?；颊呔橛谢紓容p至中度腎積水，18例經體外沖擊波碎石(ESWL)治療失敗?；颊呔浢谀蛳礏超檢查及泌尿系CT平掃加三維重建，明確結石大小及位置。

二、方法

FURS組患者術前均預置雙J管2周。全麻后取截石位，常規消毒鋪巾，先用輸尿管硬鏡取出術前留置的雙J管，檢査患側輸尿管，明確輸尿管的走行及有無遷曲狹窄，置導絲，退出輸尿管硬鏡； 然后沿導絲將軟性輸尿管鏡送達鞘插入輸尿管，退出導絲和鞘的內芯，將軟性輸尿管鏡沿鞘順利進入腎盂并找到結石，使用直徑200 μm鈥激光光纖碎石(美國科醫人)，鈥激光參數通常選擇能量為0.8～1.2 J，頻率為20～35 Hz，術中根掘情況調整。結石粉碎至最大直徑<2 mm碎片，以便結石排出，較大的結石采用套石籃取出。術后輸尿管內常規留置7F號雙J管。

PCNL手術采用全麻，截石位，經膀胱鏡輸尿管留置5～6F輸尿管導管，膀胱內留置16F導尿管。改俯臥位，腹部稍墊高，經輸尿管導管或導尿管注入無菌生理鹽水充盈集合系統，應用 B超定位進入目標盞，置入導絲，在導絲引導下逐步擴張穿刺通道至16F，將16F pee1-away鞘置入腎盞，應用600 μm光纖碎石，再利用水流沖出碎石。術后患側輸尿管留置F7號雙 J管，并留置14F腎造瘺管。

兩組患者術后均常規留置雙 J管1周。比較兩種方法的手術時間、 術后住院時間和并發癥，分別于術后1周及術后1個月復査泌尿系 CT平掃，比較兩者清石率(stone-1iree rate，SFR)差異。清石成功標準：泌尿系 CT檢查顯示結石殘塊直徑≤2 mm，且無臨床癥狀。

三、統計學處理

結 果

FURS組和 PCNL組結石直徑分別為(1.4±0.2) cm 和(1.6±0.3) cm。兩組結石大小比較差異無統計學意義(P>0.05)。FURS組患者手術均順利完成，平均手術時間(28±12)分鐘，術后住院時間(3.7±1.8)天；血紅蛋白平均下降(0.18±0.06)g/L。FURS組和 PCNL組術后發熱分別為3 例、2例(P>0.05)，未做特殊處理；術后出血分別為0例、2例(P<0.05)，PCNL組2例術后出現明顯出血，通過止血，夾閉腎造瘺管等措施能控制。所有患者均未發生主要并發癥，FURS組和 PCNL組術后1周 SFR分別為85.5%(53/62)，91.4%(53/58)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；術后1個月SFR分別為95.2%(59/62)，96.6%(56/58)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。PCNL組手術均順利完成，平均手術時間(42±15)分鐘，術后住院時間(6.8±1.5)天；血紅蛋白平均下降(14.30±3.50)g/L。FURS組手術時間、住院時間、術后并發癥明顯少于PCNL組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組相關指標比較

注：與FURS組比較，aP<0.05

討 論

ESWL技術操作簡單，費用低，直徑2 cm的腎結石患者首選ESWL，但因碎石機設備的差異，國內ESWL成功率低，患者常需多次碎石。另外，ESWL后導致腎包膜下血腫及輸尿管損傷的情況也時有發生，影響二次手術的選擇[4]。在國內，治療直徑<2 cm腎結石常用FURS手術和 PCNL手術。哪種手術的療效更好仍有爭論。

2015年CROES URS全球研究發現，1210例腎臟単發結石患者行軟輸尿管鏡碎石，直徑<2 cm結石單次手術結石清除率超過80.0%，直徑超過2 cm結石清除率僅有30.0%，總的并發癥發生率無差異[5]。在處理較大結石時，PCNL比FURS具有優勢，但其并發癥的發生率也較高，如結腸損傷，術后發熱，出血，尿外滲，尿膿毒血癥等[6]。同時，對于凝血機制異常或者配胖的患者，PCNL的出血風險明顯增加。

傳統的輸尿管硬鏡碎石術存在較多弊端，如術中對輸尿管的損傷，結石游走至腎盂導致碎石失敗等，軟鏡技術的發展則使鏡下碎石的適應證有明顯的擴展[7]。首先，FURS手術相對傳統開放性手術，操作簡便，手術安全性高，損傷小，禁忌證少，恢復時間快[8-9]。其次，FURS手術相對輸尿管硬鏡碎石術，能覆蓋更多部位的結石。由于其末端可多向偏轉，可以進入與輸尿管軸成銳角的各個腎盞，結合直徑更為細小的光纖，使其碎石能力明顯提高，特別是伴發腎積水的情況下進行碎石操作[10]。第三，FURS手術相對輸尿管硬鏡碎石術而言，可操作性能強，軟鏡可直接進入下盞碎石，或將結石套至角度更好的中盞進行碎石，這一手段也使FURS手術SFR明顯提高。但是，FURS手術仍存在一定的缺陷，因鏡下碎石的管道系統相對封閉，灌注壓較大時易導致腎盂內壓力增高，致使腎實質返流和術后菌血癥發生。另外，對于沖入腎盞結石PCNL處理也同樣困難，常需要行多通道碎石，或等待二期碎石，這可能増加副損傷，出現更多的并發癥。

本研究證實，在處理腎結石時，FURS的手術時間明顯縮短。PCNL需要先擺截石位，而后在操作過程中大多選用俯臥位。另外，鈥激光設備的不斷更新，其碎石效率不斷提高，縮短了FURS的時間。FURS術后常鼓勵患者第2天下床活動，拔除尿管后若無特殊不適，可出院；而PCNL術后存在穿刺道出血的風險，患者需臥床數天，增加住院時間。本研究中，FURS術后并發癥發生率低于 PCNL組，無并發癥發生，因此，FURS處理直徑小于2 cm腎結石有明顯優勢。

本研究中FURS的主要并發癥為發熱，PCNL術后的主要并發癥為發熱和出血。當然，手術并發癥的發生和手術時間還受多種因素影響，如 術者對輸尿管硬鏡和軟鏡掌握的熟練程度及經皮腎通道建立等。但本組患者結石均為大小類似的腎結石，且所有操作由兩位醫師分別完成，變異較小。值得注意的是，PCNL最大的優勢是SFR高。無論是術后1周還是術后1個月，PCNL 的一期SFR可達90%以上。而FURS術后需借助藥物、振動排石機等手段排石。

對于直徑≤2 cm的腎結石，FURS短期的SFR較PCNL低，但其經自然腔道，創傷小，出血發生率低于PCNL，手術時間及住院時間均有優勢。因此，對于直徑≤2 cm的腎結石，應首選 FURS手術。

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(本文編輯：徐文聃)

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Comparison of flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in treating renal stones of≤2 cm：a 5-years restrospective study

WUMeng，LIULiangbing，YIDongfeng.

(DepartmentofUrology，LichuanPeople'sHospital，Lichuan445400，China)

Objective To compare of flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in treating renal stones of ≤2 cm.Methods In this retrospective study，we compared 120 patients of renal pelvic stones of ≤2 cm size treated with FURS(n=62)or PCNL(n=58).Factors such as operation time，hospitalization time，stone-free rate(SFR)，drop in haemoglobin level，and complications were analyzed.Results The stone burden of the FURS group and PCNL group was(1.4±0.2)cm and(1.6±0.3)cm respectively.In FURS group，The operation time was(28±12)min with postoperatlve fever in 3 cases；he hospitalization time was(3.7±1.8)days.The decrease of hemoglobin was(0.18±0.06)g/L.No major complication was recorded.The SFR was 85.5%(53/62)one week postoperatively and 95.2%(59/62)one month postoperatively.In PCNL group，the operation time was (42±15)min with postoperative fever in 2 cases and bleeding in 2 case.The hospitalization time was 6.8±1.5 days.The decrease of hemoglobin was(14.30±3.50)g/L.The SFR was 91.4%(53/58)one week postoperatively and 96.6%(56/58)one month postoperatively.Conclusion For renal stones≤2 cm，FURS has the advantages of shortening operation time，reducing blood transfusion requirements，decreasing postoperative complications with a farely SFR compared with PCNL.FURS is a good alternative.

renal pelvic calculus； flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy； percutaneousnephrolithotomy； holmium laser lithotripsy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.022

445400 湖北省利川市人民醫院泌尿外科

2016-09-01)