經膽囊管膽總管探查術與三鏡聯合術治療膽囊結石合并膽總管結石的對比分析

余海峰 魯光銳 殷佩 郭通 俞亞紅

經膽囊管膽總管探查術與三鏡聯合術治療膽囊結石合并膽總管結石的對比分析

余海峰 魯光銳 殷佩 郭通 俞亞紅

目的 比較腹腔鏡膽囊切除+經膽囊管膽總管探查取石術(laparoscopic transcyctic common bile duct exploration，LTCBDE)與腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+鼻膽管置入+膽總管一期縫合術(以下簡稱為三鏡聯合術)治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效。方法 膽囊結石合并膽總管結石患者410例，其中A組130例，行LTCBDE術；B組280例，行三鏡聯合術；比較A組和B組的手術時間、術中出血量、術后住院時間、住院費用、結石殘留率、術后并發癥發生率以及安全性和可行性。結果 A、B兩組的手術時間分別為(105.32±29.60)分鐘和(124.47±44.88)分鐘，術中出血量分別為(27.26±14.33)ml 和(68.12±16.47)ml，術后住院時間分別為(5.38±1.08)天和(7.35±1.36)天，住院費用分別為(25182.16±3190.35)元和(47389.87±2608.01)元，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，A組優于B組。兩組患者中均無死亡及需二次手術病例。A組術后出現并發癥2例(1.5%)，B組11例(3.9%)，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 與三鏡聯合術比較，腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石術手術時間短、術中出血少、恢復快、費用低，適合較小的膽總管結石。臨床醫生可根據患者病情選擇合適的手術方式。

腹腔鏡； 膽道鏡； 膽總管探查術； 經膽囊管； 膽總管結石

目前治療膽囊結石合并膽總管結石的微創方法有腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)+術前/術后endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy(ERCP/EST)(兩步法)、腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+鼻膽管置入+膽總管一期縫合術(簡稱為三鏡聯合術)、腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查+T管引流術、腹腔鏡膽囊切除+經膽囊管膽總管探查取石術(LC+LTCBDE、簡稱LTCBDE)，手術趨向于進一步的微創化。膽囊管是膽總管的自然通路，經膽囊管取石后，無需切開膽總管放置T管，理論上經膽囊管取石更具有微創優勢。我們對LTCBDE的安全性和適用性進行分析。

對象與方法

一、對象

2012年2月～2016年12月我院收治的膽囊結石合并膽總管結石患者695例。所有患者術前均行彩超、磁共振膽胰管造影(MRCP)檢查。排除標準：有上腹部開放手術史；心肺功能較差，不能耐受較長時間腹腔鏡手術；并發急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、膽囊壞疽或穿孔、Mirizzi綜合等并發癥；合并妊娠、膽總管鑄型結石、肝內膽管結石。695例患者中行LTCBDE者130 例，三鏡聯合術 280 例，腹腔鏡膽總管探查+T管引流術132例，LC+術前/術后EST 153例。410例納入本研究，A組(LTCBDE組)130例，B組(三鏡聯合術組)280 例。納入本研究者均行MRCP而非ERCP明確膽道結石情況，記錄兩組患者年齡、性別、結石大小及數目、術前黃疸、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、膽總管直徑等。兩組患者術前臨床資料比較見表1。A組患者膽總管結石相對較小，與B組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者術前臨床資料比較

注：與B組比較，aP<0.05

表2 A組與B組術中及術后情況比較±s)

注：與B組比較，aP<0.05

二、方法

1.LTCBDE組：采用靜脈、吸入復合麻醉，建立氣腹，Trocar同三鏡聯合術組。解剖Calot三角，膽囊管暫時不離斷，膽囊管橫行剪開，用導尿管或球囊擴張膽囊管，然后置入膽道鏡，部分膽囊管較細患者可沿膽囊管方向再縱行切開至膽囊管與膽總管交匯處后再置入膽道鏡，也可置入超細膽道鏡。用取石籃網取出結石，較大者可抓鉗咬碎或激光碎石后取出。膽道鏡確認結石完全取盡后可吸收夾夾閉膽囊管，部分膽囊管切開靠近膽總管或無法用可吸收夾夾閉者，用吸收線縫合后夾閉。溫室孔放置腹腔引流管縫合切口。

2.三鏡聯合術組：患者采用靜脈、吸入復合麻醉，建立氣腹，分別在臍上或臍下穿刺放置10 mm Trocar、劍突下10 mm Trocar、右鎖骨中線肋緣下5 mm Trocar、右腋前線肋緣下5 mm Trocar。常規切除膽囊后取出，腔鏡切開刀縱行切開膽總管中段1 cm左右，較大結石者可適當延長切口。放置膽道鏡進入膽總管，取石籃網取出結石，較大者可采用抓鉗咬碎或激光碎石后取出。取石結束后再次置入膽道鏡確認膽總管下端通暢，肝內膽管及分支無結石。然后將導絲沿劍突下Trocar 進入膽總管通過膽總管下端進入十二指腸，內鏡醫師置入胃鏡，在胃鏡下用活檢鉗抓取導絲拖出體外。將鼻膽管沿導絲送入膽總管切口以上，拔出導絲，確認鼻膽管通暢后固定于患者耳側。最后3-0或4-0可吸收線全層間斷縫合膽管切口，針距2 mm左右。溫氏孔置腹腔引流管，縫合關閉Trocar切口。

3.觀察指標：記錄兩組患者手術時間、術中出血、術后住院時間、住院費用、結石殘留情況、并發癥及手術成功率。并發癥采用Dindo-Clavien Classification進行分級[1]，膽漏采用ISGLS分級[2]。

三、統計學處理

結 果

兩組患者術中及術后情況比較見表2。兩組患者中均無死亡及二次手術病例。A組患者手術時間、術中出血、術后住院時間、住院費用明顯優于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。A組手術并發癥(1.5%)與B組(3.9%)比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組膽漏等并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

A組中7例失敗，其中4例改行三鏡聯合術，2例改行腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術，1例行開腹膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術。B組中4例失敗，其中1例行開腹膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術，3例行腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術。

術后隨訪：A組116例，B組224例，術后隨訪3～41個月，平均隨訪21.8個月。隨訪期間A組中無結石復發，B組1例患者結石復發(表3)。

表3 兩組患者術后并發癥情況比較

討 論

三鏡聯合手術與傳統手術比較，在處理膽囊結石合并膽總管結石上有明顯的優勢，可一次手術解決膽囊結石合并膽總管結石，不需要留置T管，舒適度好，膽汁流失少。腹腔鏡膽囊膽總管切開取石+膽總管一期縫合術仍有膽道并發癥，膽漏發生率為1.9%～11%[3-4]。本研究中，B組膽漏發生率為1.8%，與文獻報道近似[5]，說明鼻膽管負壓吸引在一定程度上減少了膽漏的發生。同時三鏡聯合手術程序較復雜，需要外科醫生與內鏡醫生的良好配合，手術時間較長。腹腔鏡經膽囊管探查取石術手術流程較簡單，膽漏更少[5]。有研究表明，相對于腹腔鏡膽囊切除術，LTCBDE并不增加術后住院時間、術后并發癥[6]。

本研究中，經膽囊管組和三鏡組結石殘留率為0，取出率100%，其原因有以下幾個方面：(1)嚴格的病例篩選，術前行MRCP檢查，明確了結石的大小和數目。(2)充分利用膽道鏡可直視取石的優勢，所有患者均行膽道鏡檢查或取石，確保結石取盡。(3)熟練的膽道鏡操作經驗。Cai等[7]報道，利用膽道鏡結石殘留率為0。

經膽囊管膽總管探查術，因較小的并發癥率，許多學者建議腹腔鏡經膽囊管探查取石可作為膽囊結石、合并膽總管結石的首選手術方法[8]。結合以往文獻資料及我們的經驗[9]，我們認為，腹腔鏡經膽囊管膽總管探查術應有以下適應證：(1)膽囊管直徑≥3 mm；(2)膽總管結石直徑≤10 mm；(3)膽總管結石數目≤3個；(4)膽總管不擴張、不適合行膽總管切開的膽總管結石。然而，這一適應證仍需要多中心隨機對照試驗進一步驗證。

關于如何經膽囊管進入膽道，我們的經驗是：(1)切開膽囊管后用導尿管或球囊擴張膽囊管；(2)可沿膽囊管方向縱向切開至膽總管或進一步行膽總管微切開；(3)若膽囊管較細，膽總管不擴張，結石較小，可選擇超細膽道鏡。

與三鏡聯合術比較，腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石術手術時間短、術中出血少、恢復快、費用低，適合較小的膽總管結石。應根據患者病情及自身的技術條件合理掌握手術適應證，選擇合適的手術方式，綜合應用各種微創技術，達到患者的最佳治療效果。

[1] Dindo D，Demartines N，Clavien P-A.Classification of Surgical Complications：A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey[J].Ann Surg，2004，240(2)：205-213.

[2] Koch M，Garden OJ，Padbury R，et al.Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery：A definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery[J].Surgery，2011，149(5)：680-688.

[3] 沙米爾，丁佑銘，汪斌，等.腹腔鏡聯合膽道鏡兩種術式治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效比較[J].臨床外科雜志，2016，24(11)：872-874.

[4] Yin P，Wang M，Qin R，et al.Intraoperative endoscopic nasobiliary drainage over primary closure of the common bile duct for choledocholithiasis combined with cholecystolithiasis：a cohort study of 211 cases[J].Surg Endosc，2016.[Epub ahead of print]

[5] Reinders JS，Gouma DJ，Ubbink DT，et al.Transcystic or transductal stone extraction during single-stage treatment of choledochocystolithiasis：a systematic review[J].World J Surg，2014，38(9)：2403-2411.

[6] Hanif F，Ahmed Z，Samie M A，et al.Laparoscopic transcystic bile duct exploration：the treatment of first choice for common bile duct stones[J].Surg Endosc，2010，24(7)：1552-1556.

[7] Cai H，Sun D，Sun Y，et al.Primary Closure Following Laparoscopic Common Bile Duct Exploration Combined with Intraoperative Cholangiography and Choledochoscopy[J].World J Surg，2011，36(1)：164-170.

[8] Hanif F，Ahmed Z，Samie M A，et al.Laparoscopic transcystic bile duct exploration：the treatment of first choice for common bile duct stones[J].Surg Endosc，2010，24(7)：1552-1556.

[9] 陳曉燕，丁佑銘，王衛星，等.腹腔鏡膽總管探查取石術兩種術式的比較研究[J].臨床外科雜志，2007，15(8)：520-521.

(本文編輯：楊澤平)

Comparison of two minimally invasive surgical methods(LTCBDE vs.Tri-scopy common bile duct exploration)in treating of cholecystolithiasis

YUHaifeng，LUGuangrui，YINPei，etal.

(DepartmentofPancreatic-biliarySurgery,Tongjihospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430000，China)

Objective To compare the safety and applicability of laparoscopic transcystic common bile duct exploration(LTCBDE)and combined duodenoscopic，laparoscopic and choledochoscopic common bile duct exploration(namely Tri-scopy common bile duct exploration)in treatment of cholecystolithiasis.Methods We retrospectively enrolled 410 consecutive patients with choledocholithiasis.Among these people，130 patients

LTCBDE(group A)，and 280 patients underwent Tri-scopy common bile duct exploration(group B).The variables of two groups(including the demographic factors，operative time，intraoperative blood loss，length of hospital stay，cost of hospitalization stay，stone clearance，and postoperative complications)were collected and analyzed.Results There were no significant differences between two groups in age，gender，jaundice，serum ALT，the diameter of the common bile duct and the number of stones(with allP>0.05).The mean diameter of the stones in group A was smaller than that in group B(P<0.05).There was no severe complication resulting in death and reoperation.There was no significant difference in the incidence of complications between Group A and Group B(P>0.05).Group A had shorter operation time[(105.32±29.60)min vs(124.47±44.88)min)]，less blood loss[(27.26±14.33)ml vs.(68.12±16.47)ml]，less hospital stay [(5.38±1.08)d vs(7.35±1.36)d] and lower cost[￥(25182.16±3190.35)vs ￥(47389.87±2608.01)]，with allP<0.05 compared to group B.Conclusion LTCBDE which is suitable for smaller CBD stones，has shorter operation time，less blood loss，less hospital stay and lower cost.Surgeons should choose the best surgical method depending on the patients＇ situation.

larparoscopy; choledochoscopy; common bile duct exploration; transcystic; choledocholithiasis

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.010

武漢市科技攻關資助項目(201260523171-3)；華中科技大學自主創新研究基金資助項目(2013YLQX006)

430030 武漢，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院膽胰外科(余海峰、殷佩、郭通、俞亞紅)；湖北省宜昌市中心人民醫院肝膽胰脾外科(魯光銳)

俞亞紅，Email：yuyahong615@sina.com

2017-04-01)