CT引導下肺穿刺對肺小結節的診療價值

王彥鋒 李月考 王光大 李萌 時高峰

CT引導下肺穿刺對肺小結節的診療價值

王彥鋒 李月考 王光大 李萌 時高峰

目的 探討CT引導下肺穿刺對肺小結節的診療價值。方法 對47例肺內小結節患者進行研究。在CT引導下行穿刺針吸活檢，行病理學檢查。分析陽性率及病理學資料，觀察患者術后氣胸、出血等并發癥。結果 穿刺活檢病例穿刺成功45例，穿刺失敗2例，其中惡性腫瘤29例，良性病變12例，異型細胞3例，交界性腫瘤1例。惡性腫瘤病例中，腺癌14例，鱗癌1例，小細胞肺癌2例，低分化癌9例，轉移瘤3例，良性病變病例中，錯構瘤1例，炎癥8例，結核3例。失敗2例是因為在穿刺過程中產生氣胸，無法取得有效組織。穿刺并發癥：氣胸4例，咳血1例，無其它嚴重并發癥。結論 CT引導下肺穿刺可以為肺內小結節病灶的患者提供可靠的病理學和細胞學診斷，確診率高，并發癥少。為臨床制定治療方案提供了可靠依據。

CT引導；肺穿刺；肺小結節

肺內是各種疾病如腫瘤、炎癥及特異性疾病的好發部位。隨著肺癌篩查工作的開展和低劑量肺螺旋CT的普及，小結節的發現率和檢出率大幅提高。影像學中，將肺內直徑小于或等于2 cm的病灶稱為肺內小結節。對于肺內小結節，尤其是惡性結節，我們需要可靠的病理學證據甚至是病理學分型，現代醫療的精準醫療包括精準診斷，精準治療或靶向治療，需要我們對患者病情進行準確的診斷，合理的醫療方案和正確的預后分析。胸部CT可以發現大量小病灶[1]。通過肺組織的活檢使這些早期病變可以得到明確診斷。通過CT對肺癌的篩查能夠使肺癌導致的死亡率降低20%，同時能夠減少6.7%的死亡率[2,3]。孤立性肺小結節是指肺實質內單發、病灶呈類圓形，直徑≤2 cm 的腫瘤病變。孤立性肺小結節在影像學上常缺少特異性，纖維支氣管鏡和痰脫落細胞學檢查對該病變的診斷價值也有限[4],此類病灶在影像學上由于病變體積小影像表現不典型，且體格檢查及實驗室檢查無法被確診，支氣管鏡檢查難以準確抓取周圍型病灶從而無法明確診斷。CT引導下的穿刺活檢由Haaga和Alfidi[5]首先開展。隨著醫療影像設備的發展，由CT引導下的經皮穿刺活檢術逐漸被成熟應用，變得更加準確和安全[6]。CT 引導的肺穿刺活檢的并發癥和死亡率低，是安全的活檢方式[7]。但針對肺內小結節的穿刺仍然存在一定困難，我科近年來在較高難度的肺內小結節的穿刺活檢方面積累了一定經驗。本文將對CT引導下肺小結節穿刺活檢的可行性和特點進行討論。肺部小結節的診斷和鑒別診斷一直是臨床和影像學診斷的難題，然而肺部小結節的性質決定患者治療策略的制訂，因此明確肺結節性質成為亟待解決的問題[8]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年4月至2016年3月在河北醫科大學第四醫院CT室接受穿刺活檢的患者中，肺內單發病灶直徑≤2 cm的患者進入研究。其中男33例，女12例；平均年齡(61.32±17.62)歲;病灶最大直徑(1.81±0.15)cm，距離胸膜距離(5.56±1.78)cm。所有入選患者均在術前行CT掃描或CT增強掃描，明確病灶部位，但影像難以確診病變性質。

1.2 設備與參數 采用西門子SOMATOM EMOTION 40排螺旋CT作為引導，美國MD全自動活檢槍PRO-MAG ULTRA及活檢針17G MCXS1820BP作為手術器材。采用共軸導引針法及設備預設定的Biopsy掃描模式，掃描條件采用40 mAs,100 kV，層厚2.4 mm，層間距2.4 mm。

1.3 方法 本研究經過本院倫理委員會評審通過并均簽署術前知情同意書。所有病變術前均查看CT增強掃描，確定病變部位，并區分實性區域和壞死區域。術前訓練呼吸。根據患者病灶部位的不同，采取合適體位如：仰臥，俯臥，側位，斜位等。在病灶區域體表安放自制定位器后對病灶區域進行掃描，選取最佳穿刺點和穿刺路徑，測量進針方向、角度和深度。常規消毒鋪巾，2%利多卡因麻醉，進行穿刺操作；組織標本取出后常規細胞涂片，并立即用10%甲醛溶液固定送檢。穿刺完畢再次進行掃描，明確有無并發癥。

2 結果

2.1 45例穿刺活檢成功病例中，單發小結節39例，多發結節6例。經病理學診斷回報，惡性腫瘤29例占64.4%，良性病變12例占26.6%，異型細胞3例占6.7%。惡性腫瘤病例中，腺癌14例占48.3%，鱗癌1例占3.4%，小細胞肺癌2例占6.8%，低分化癌9例占31.0%。良性病變病例中，錯構瘤1例占8.3%，炎癥8例占66.7%，結核3例占25%。交界性腫瘤1例。穿刺并發癥：氣胸4例，咳血1例，無其他嚴重并發癥。穿刺失敗2例。

2.2 不同病灶病理學與并發癥的關系 見表1。

表1 不同病灶病理學與并發癥的關系 例

2.3 典型病例 患者，女性，61歲，左肺尖腺癌，因病灶位于縱隔左側，緊鄰主動脈弓，后路有肩胛骨及肋骨阻擋，需要避開斜裂；前面有鈣化肋軟骨故采取斜向進針；穿刺針到達預定位置取材。患者，男性，47歲，病變如緊鄰胸膜，穿刺進針時及取材后容易發生氣胸，如肺組織壓縮<20%，無需特殊處理。見圖1、2。

圖1 女性，61歲，左肺尖腺癌，穿刺前定位確定穿刺路徑：病灶位于縱隔旁，緊鄰主動脈弓，后路有肩胛骨及肋骨阻擋，需要避開斜裂；前面有鈣化肋軟骨故采取斜向進針；穿刺針到達預定位置取材，取材成功后復查見病灶周及針道有少量滲血；標本(HE×40)

圖2 男性，47歲，腺癌，病灶緊鄰胸膜易發生氣胸，取材復查見少量氣胸，無需特殊處理；標本(HE×40)

3 討論

近年來新的穿刺活檢技術已經逐步應用于肺內病灶的組織病理活檢，包括纖維支氣管鏡引導活檢(肺外帶及細支氣管遠端的病灶組織不易獲得)，超聲引導下經皮穿刺活檢(受成像原理限制，較小較深的病灶穿刺成功率低)，都有其局限性，CT引導具有圖像清晰，導向準確，對肺小結節病變顯示及定位優勢明顯。

穿刺活檢我們采用的共軸引導針法容易到達被骨骼或肋骨遮擋的病變，一次進針多次取材，同時可以避免多次穿刺，減少損傷和并發癥，且也能減少腫瘤細胞從針道種植轉移的機率[9]。術前要進行呼吸訓練，我們推薦平靜呼吸的狀態下屏氣。仔細閱讀術前CT，術中應用三維重建，可多角度觀察，達到精準取材。由于病變小穿刺通路單一，調針方向受限，掌握好進針原則很重要，同時還要避開葉間裂，大血管，肺大皰；如病變近肺門、心包、膈肌需格外注意。穿刺前的CT增強掃描為病灶的位置、密度、血供以及與周圍重要組織如血管、氣管以及胸膜等提供詳細的信息，越小的病灶穿刺的難度相對也就越大，發生氣胸等并發癥的幾率也就越大[10-12]。穿刺一次成功的肺內小結節，操作應該注意以下幾點：(1)保證患者的配合。肺內小結節隨呼吸運動位移較明顯，訓練患者呼吸及屏氣動作，疏導患者心理，緩解緊張的情緒，對穿刺的成功幫助很大。(2)患者體位的選擇。根據穿刺路徑，選擇患者可耐受的較為舒適的體位，以保持患者在穿刺操作過程中身體的穩定性，優選仰臥俯臥少選側臥位。(3)穿刺點的選擇。原則上選取距離病灶最近的體表作為穿刺點。垂直進針是最佳的穿刺角度，其次為水平進針。兩者無法同時滿足時，我們的經驗是進針長度差別不超過50%以上時，首先保證穿刺角度。(4)穿刺路徑的選擇。穿刺路徑要避免穿過葉間胸膜及其他基礎病變，如肺大皰、肺氣腫等。(5)穿刺器材的選擇。穿刺針的型號可以影響穿刺過程中并發癥的產生幾率。我科選用的是17G穿刺針，造成出血及氣胸并發癥幾率相對較低。(6)合理的分步驟進針。尤其病灶較小，且位置相對較深(距胸膜>5 cm)，可先沿著穿刺路徑進入肋間組織或肺組織，再次進行掃描后進行調整。首次進針穿刺針進入肺組織不應超過胸膜至病灶之間距離的1/3。(7)必要時進行多點穿刺,多方向取材可提高陽性率。(8)肺窗下穿刺。有些磨玻璃結節或混合密度小結節病灶，在縱膈窗下沒有實性成分或很少，可在肺窗下進行引導穿刺。(9)穿刺掃描方案的選擇。在肺內小結節病灶的穿刺操作中，穿刺針偽影的產生會對穿刺結果產生很大影響。我科設定的Biopsy掃描模式，掃描條件采用40 mAs,100 kV，層厚2.4 mm，層間距2.4 mm，可有效減少穿刺針金屬偽影的產生。同時斷層掃描可減少偽影及變形。現代雙源CT的單能量技術可有效降低金屬偽影的干擾。(10)組織標本可通過肉眼簡單判斷，我們的經驗是實質性病變多為血性魚肉樣，血性碎屑樣物，血性膠凍樣物，化膿性病變多為膿血樣成分，結核性病變多為血性碎屑樣物質；組織標本取出常規涂片后立即用10%甲醛溶液固定并及時送檢。(11)并發癥影響因素：①病灶大小:較小的病灶出現氣胸并發癥的幾率高于較大病灶；②進針深度:進針深度越深，產生并發癥的幾率越大；③調針次數:多次調針并發癥明顯增高；④部位：位于上肺的病灶穿刺成功率高于下肺，且并發癥較少；⑤術者的操作技巧和經驗及熟練程度與解剖知識有很大關系。(12)穿刺失敗原因及對策：①病變惡性程度高，壞死明顯，可通過術前強化CT或MRI、DWI、PET有助于規避壞死；②患者緊張呼吸不均勻，活動度大，尤其在氣胸后病變位置發生改變需調整進針方向；③取材較少，應多點多方向取材；④必要者可進行二次活檢。

近年來隨著人們對健康體檢的重視和低劑量肺CT的臨床應用使肺內小結節的檢出率越來越高[13-16]，但小病變定性及治療一直困擾著影像和臨床醫師。尤其是肺內小結節穿刺難度相對較大，成功率及陽性率較低；但是通過和患者有效的溝通，選擇正確的穿刺點及穿刺路徑，訓練有素的穿刺操作和合理的掃描模式，均可大大提高穿刺的成功率和陽性率，減少并發癥的產生。進而使臨床對肺內小結節的術前鑒別診斷又增加了一種準確有效的診斷方法。近年來，CT引導下肺部穿刺活檢術進一步發展，隨著CT引導下HOOK-Wirt定位及植入微彈簧圈定位的應用，給臨床胸腔鏡下切除肺小結節創造了有利條件；同時為射頻及微波消融治療肺內小結節積累了豐富的臨床經驗，雖然肺小結節穿刺難，但只要掌握相關穿刺技巧，就會減少并發癥，提高診療水平和診斷率；相信CT引導下肺部穿刺會更加成熟并得到廣泛應用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.15.035

項目來源：河北省科學技術研究與發展指導計劃項目(編號：152777775D，15277773D)

050011 河北省石家莊心腦血管病醫院放射科(王彥鋒)；河北醫科大學第四醫院CT、MRI科(李月考、王光大、時高峰)

李月考，050010 石家莊市，河北醫科大學第四醫院；

E-mail:316312144@qq.com

R 814.42

A

1002-7386(2017)15-2359-03

2017-03-13)