單中心十年來絕經期陰道出血患者疾病譜分析與研究

楊艷景 薛穎 張少靜 郭清 盧玲 劉俊霞

單中心十年來絕經期陰道出血患者疾病譜分析與研究

楊艷景 薛穎 張少靜 郭清 盧玲 劉俊霞

目的 分析本院十年絕經期陰道出血病例資料，探討絕經期出血病例特點、原因及合理化診療建議。方法 選取2007年1月至2016年12月婦科門診及病房收治的以絕經期陰道出血為主要臨床癥狀首診患者共1 522例，平均年齡(53.5±7.2)歲;平均絕經6.1年，其中共225例(14.8%)診斷為婦科惡性腫瘤。結果 以每兩年為時間節點： 2007至2008年共177例(11.6%)、惡性腫瘤12例(5.3%)，2009至2010年共187例(12.3%)、惡性腫瘤21例(9.3%)，2011至2012年共302例(19.8%)、惡性腫瘤53例(23.5%)，2013至2014年共395例(25.9%)、惡性腫瘤64例(28.4%)，2015至2016年共461例(30.3%)、惡性腫瘤74例(32.9%)。發病率前三位分別為子宮內膜增生(26.5%)、老年性陰道炎(18.9%)、功血/萎縮性子宮內膜(16.1%)；子宮內膜癌發病率(12.0%)遠高于宮頸癌(2.8%)。約半數絕經期陰道出血就診患者均為絕經5年內，絕經5年內患者患惡性腫瘤構成比為64.0%，10年內為86.7%。絕經后11～15年、16～20年、>20年三條曲線擬合度較高，此三類人群發病特點相似。結論 對于絕經期陰道出血患者，應根據具體情況進行個體化臨床決策：從病史和查體出發，以各種化驗檢查結果為依據，排除惡性腫瘤可能后考慮各種良性疾病，診斷明確后在對癥施治的同時做好患者心理安慰，最后給出隨診建議。

絕經期；陰道出血；疾病譜；子宮內膜癌；精準醫療

據文獻報道，我國女性平均絕經年齡48～49歲，絕經期陰道出血是指女性在閉經1年以上發生的陰道出血癥狀，該癥狀常常由于陰道炎、子宮肌瘤、息肉以及子宮頸和子宮內膜病變等良性病變引起[1,2]；同時也是子宮內膜癌、子宮頸癌等惡性腫瘤的典型臨床表現[3]。女性在絕經期應定期進行常規體檢和婦科專科查體，增強各種婦科疾病的防治意識，對于診斷為婦科惡性腫瘤患者應做到早期診斷、及時治療、定期隨訪。本研究回顧性總結分析我院2007至2016年以絕經期陰道出血為首診癥狀患者，對相關的發病趨勢以及疾病譜進行分析，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007年1月至2016年12月婦科門診及病房收治的以絕經期陰道出血為主要臨床癥狀首診患者。納入標準：(1)絕經期女性，絕經年數>1年；(2)所有病例均由組織病理學檢查作為診斷標準(炎癥患者由細菌培養陽性確診)；(3)臨床資料完整者。排除標準：(1)各重要臟器功能障礙、嚴重凝血功能異常、合并其他部位惡性腫瘤或難以控制的感染性疾病無法明確診斷者；(2)以其他原發疾病為主或臨床資料不完整者。

1.2 方法 對所有絕經期陰道出血患者均詳細詢問病史、行婦科查體、婦科B超檢查，宮頸TCT+HPV檢查(至少每1～2年1次)，依據考慮相關疾病可能繼行相應檢查。

1.3 診斷標準 診斷陰道炎者有細菌培養結果作為診斷依據；宮內節育器引起出血者行取環+診刮術結果作為診斷依據；子宮肌瘤、子宮內膜息肉/宮頸息肉者有病理結果作為診斷依據；宮頸上皮內瘤變者有陰道鏡檢查+活檢和(或)錐切病理最為診斷依據；萎縮性子宮內膜、子宮內膜增生均有分段診刮/宮腔鏡檢查結果作為診斷依據；子宮內膜癌、宮頸癌等婦科惡性腫瘤患者均有手術病理結果作為診斷依據，病理學分類及分期標準參照美國國立綜合癌癥網絡(national comprehensive cancer network,NCCN)指南標準進行實施[4]。

2 結果

2.1 絕經期出血病例變化趨勢分析 本研究共納入2007年1月至2016年12月絕經期陰道出血符合納排標準者1 522例，平均年齡(53.5±7.2)歲；平均絕經6.1年，其中共225例(14.8%)診斷為婦科惡性腫瘤。以每兩年為時間節點，第1個時間隊列為2007至2008年共177例(11.6%)、惡性腫瘤12例(5.3%)，第2個時間隊列為2009至2010年共187例(12.3%)、惡性腫瘤21例(9.3%)，第3個時間隊列為2011至2012年共302例(19.8%)、惡性腫瘤53例(23.5%)，第4個時間隊列為2013至2014年共395例(25.9%)、惡性腫瘤64例(28.4%)，第5個時間隊列為2015至2016年共461例(30.3%)、惡性腫瘤74例(32.9%)。見圖1。

圖1 我院絕經期出血病例變化趨勢圖

2.2 絕經期陰道出血與絕經時間疾病譜分類統計結果 引起絕經期陰道出血疾病主要分為9類，其中：老年性陰道炎287例(18.9%)，功能性子宮出血/萎縮性子宮內膜245例(16.1%)，由宮內節育器引起的絕經期陰道出血89例(5.8%)，子宮肌瘤(包括漿膜下、肌壁間、黏膜下以及宮頸肌瘤等)69例(4.5%)，息肉(包括子宮內膜息肉、宮頸息肉)55例(3.6%)，子宮內膜增生(包括單純性增生、復雜性增生、不典型增生等)403例(26.5%)，子宮內膜癌183例(12.0%)，宮頸上皮內瘤變(包括低級別和高級別宮頸上皮內瘤變)149例(9.8%)，宮頸癌42例(2.8%)。發病率前三位分別為子宮內膜增生(26.5%)、老年性陰道炎(18.9%)、功血/萎縮性子宮內膜(16.1%)；子宮內膜癌發病率(12.0%)遠高于宮頸癌(2.8%)。見表1、圖2。

2.3 絕經期陰道出血與絕經時間的疾病譜分類趨勢 其中絕經1～5年者762例(50.1%)，絕經6～10年者255例(16.8%)，絕經11～15年者232例(15.2%)，絕經16～20年者166例(10.9%)，絕經>20年者107例(7.0%)。約半數絕經期陰道出血就診患者均為絕經5年內，絕經后11～15年、16～20年、>20年三條曲線擬合度較高，說明三類人群發病特點相似。見圖2。

表1 絕經期陰道出血與絕經時間的疾病譜分類統計結果 例

圖2 絕經期陰道出血與絕經時間的疾病譜分類趨勢圖

3 討論

研究中通過對本地區十年來絕經期陰道出血患者疾病譜結果分析可知，惡性腫瘤占14.8%，因此絕大部分患者均為良性病變引起，發病率前三位分別為子宮內膜增生(26.5%)、老年性陰道炎(18.9%)、功血/萎縮性子宮內膜(16.1%)。分析原因：雖然絕經期女性的雌孕激素水平較育齡期明顯降低，無法形成排卵前高峰，但在絕經期，卵巢間質細胞和腎上腺皮質分泌雄烯二酮并轉化為雌酮，雌酮作用于子宮內膜，加之一些絕經期女性飲食結構中富含雌激素，這些外源性雌激素攝入也是導致子宮內膜出現增生、甚至引起出血的原因[5,6]。絕經后老年女性卵巢功能衰退,雌激素水平降低,陰道壁萎縮、黏膜變薄,上皮細胞內糖原含量減少,陰道內pH值增高,局部抵抗力降低,致病菌容易入侵繁殖而引起炎癥;感染后,萎縮的陰道黏膜可發生斑點狀剝脫,形成潰瘍灶,同時滲出增多,呈膿性、膿血性,甚至少量陰道流血，老年性陰道炎患者分泌物細菌培養陽性為診斷標準，在消炎治療的同時補充少量雌激素可以在緩解癥狀同時改善生活質量[7,8]。本研究中引起絕經期陰道出血的婦科惡性腫瘤中子宮內膜癌發病率(12.0%)遠高于宮頸癌(2.8%)。分析原因：近年來隨著宮頸癌篩查的逐步普及，很多宮頸癌患者得以早期診斷或以接觸性出血為首診癥狀[9]；而子宮內膜癌缺乏如宮頸脫落細胞學(TCT)和HPV類似的初篩方法[10]，本研究總結，對于絕經期陰道出血患者，在除外子宮內膜以外的病變后，應行宮腔鏡手術(而并非分段診刮)對子宮內膜內膜進一步診斷[11]，宮腔鏡手術在可視條件下進行操作，能夠更直觀、更形象的認識內膜病變情況，找出可疑病灶位置；而分段診刮術對于宮底、宮角以及宮腔形態不規則者有時無法做到全面、準確取材，宮腔鏡直視下在活檢取材過程中能夠保證最大程度上減少遺漏，術者在宮腔鏡檢查時也可以初步評估病情，作為后續臨床決策的重要參考[12]。

通過對絕經期陰道出血與絕經時間的疾病譜分類趨勢分析可知，約半數絕經期陰道出血就診患者均為絕經5年內，絕經5年內患者患惡性腫瘤構成比為64.0%，10年內為86.7%，因此對于絕經后5～10年以內陰道出血就診的患者應首先排除惡性腫瘤可能[13]，防止漏診，在全面診治之后仍應進行登記并囑其按時隨訪。絕經后11～15年、16～20年、>20年三條曲線擬合度較高，說明三類人群發病特點相似，以良性病變居多，在就診結束后應給出體檢建議。廣大婦科臨床醫生以及絕經期患者對于絕經期陰道出血的理解常存在偏頗，本研究通過回顧性分析本地區十年的病例資料，結合臨床經驗總結主要有以下三種不足：(1)認為絕經期陰道出血很大程度上提示惡性腫瘤可能，或惡性腫瘤的癌前病變，因此諸多地區絕經期陰道出血患者往往在未能明確診斷的前提下進行子宮切除甚至全子宮雙附件切除術；(2)有些患者將絕經期陰道出血當作正常月經而不予以重視，例如本研究中很多子宮內膜癌患者均有長期的絕經期陰道出血史，未行任何檢查和治療[14]，待病情進一步加重就診時往往追悔莫及；(3)由于我國經濟發展的不均衡，一些農村或偏遠地區女性觀念陳舊保守，文化水平偏低，健康意識匱乏，往往幾年、十幾年甚至幾十年都不進行體檢，即使體檢，一些地區也很難做到對每個絕經期女性普及婦科查體和癌癥篩查。

2015年起“精準醫學”理念由美國政府提出并在世界范圍內廣泛傳播，郎景和院士做出重要闡釋：“精準醫學是一種個體化醫學理念，即確保患者在合適的時間以合適的劑量得到合適的治療，且確保疾病后遺癥最小、效果最好”。對于絕經期陰道出血患者，應根據具體情況進行個體化臨床決策：首先從病史和查體出發，積極耐心的詢問，認真細致的檢查；其次應以各種化驗檢查結果為依據，先考慮惡性腫瘤可能，尤其是利用宮腔鏡手術檢查子宮內膜病變，排除子宮內膜癌可能[15]；第三再考慮各種良性疾病，診斷明確后在對癥施治的同時做好患者心理安慰，緩解其緊張焦慮情緒；最后應給出隨診建議，并指出復查和體檢的重要性。切忌在診斷不清的情況下盲目處置或沒有充分評估之前給出患者傾向性建議，真正做到精準診斷和個體化治療[16]。

1 徐永娟.235例絕經后出血病因分析.吉林醫學,2011,9:4185-4186.

2 高媛,盛修貴,趙穎.宮腔鏡在絕經后子宮出血診斷中的應用價值.中華腫瘤防治雜志,2013,20:775-777.

3 Visser NC,Sparidaens EM,van den Brink JW,et al.Long-term risk of endometrial cancer following postmenopausal bleeding and reassuring endometrial biopsy.Acta Obstet Gynecol Scand,2016,95:1418-1424.

4 Koh WJ,Greer BE,Abu-Rustum NR,et al.Uterine Sarcoma,Version 1.2016:Featured Updates to the NCCN Guidelines.J Natl Compr Canc Netw,2015,13:1321-31.

5 Lasmar RB,Lasmar BP.The role of leiomyomas in the genesis of abnormal uterine bleeding (AUB).Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2017,40:82-88.

6 Calleja-Agius J,Brincat MP.The urogenital system and the menopause.Climacteric,2015,18:18-22.

7 Formoso G,Perrone E,Maltoni S,et al.Short-term and long-term effects of tibolone in postmenopausal women.Cochrane Database Syst Rev,2016,10:8536.

8 Simon JA,Maamari RV.Ultra-low-dose vaginal estrogen tablets for the treatment of postmenopausal vaginal atrophy.Climacteric,2013,16:37-43.

9 朱學英,熊向莉,張琴芬.絕經后陰道出血合并宮頸癌危險因素的Logistic回歸分析.重慶醫學,2016,45:1032-1033,1036.

10 武愛芳,尹格平,陳銘,等.子宮內膜采集器在絕經后子宮異常出血的子宮內膜細胞學檢查中的應用.解放軍醫藥雜志,2015:86-88,96.

11 Stubert J,Gerber B.Current Issues in the Diagnosis and Treatment of Endometrial Carcinoma.Geburtshilfe Frauenheilkd,2016,76:170-175.

12 Leung EY.A report from #BlueJC:Can we reassure women with postmenopausal bleeding by negative blind endometrial sampling.BJOG,2017,124:528.

13 劉春梅.絕經后陰道出血的病因分析及其與惡性腫瘤的關系.中國醫藥指南,2010,8:287-288.

14 張敏.絕經后出血婦女性激素水平變化及出血原因.中國老年學雜志,2012,32:2886-2887.

15 van Hanegem N,Prins MM,Bongers MY,et al.The accuracy of endometrial sampling in women with postmenopausal bleeding:a systematic review and meta-analysis.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2016,197:147-155.

16 蔣芳,向陽.精準醫學應用于婦科腫瘤的現狀與前景.中國實用婦科與產科雜志,2016,32:16-19.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.15.017

050011 河北省石家莊市第一醫院

R 711.73

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1002-7386(2017)15-2305-03

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