反復發作肺結核咯血的再介入治療

鄭成權 李二生

反復發作肺結核咯血的再介入治療

鄭成權 李二生

目的 分析肺結核大咯血介入治療后復發出血的原因，并評價再次介入栓塞治療的療效。方法 2012年3月至2015年3月對16例肺結核大咯血介入治療后復發出血患者行第2次介入治療，術中行支氣管動脈、病變側支血管(助間動脈、胸廓內動脈、甲狀頸干、隔下動脈、食管固有動脈等)造影，酌情選擇栓塞劑(明膠海綿、PVA 顆粒、彈簧圈等)栓塞病變血管。結果 造影顯示原支氣管動脈再而咯血3例，新的支氣管動脈出血13例，而第1次栓塞的支氣管動脈完全栓塞，未發現再出血。成功實施支氣管動脈栓塞術14例，采用保守治療2例。12例患者介入術后恢復良好，隨訪過程中未發生再出血。2例患者分別于術后3和6個月再次出血，其中死亡1例，保守治療后康復1例。結論 再次介入栓塞是肺結核大咯血介入栓塞后再出血的有效治療方法。完全徹底的栓塞所有參與病灶供血的血管，積極處理原發疾病，可以有效地提高介入治療大咯血的成功率。

大咯血；復發；支氣管動脈；介入放射學

肺結核病合并咯血的發生率很高，達20%～90%，不但能引起病灶播散，而且還導致失血性休克、窒息及威脅生命[1,2]。當內科治療無效時，介入支氣管動脈栓塞術(bronchial artery emboljzation，BAE)是大咯血患者首選的快速有效控制出血的治療措施[3,4]。但仍有少數患者經介入治療后效果不佳。 本文對我院2012年3月至2015年3月共16 例肺結核大咯血經介入治療后復發出血的患者資料，進行回顧性對比研究，探討分析出血復發原因，為改進大咯血介入治療技術提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究方案經過單位倫理委員會批準，且患者簽訂知情同意書。從2012年3月至2015年3月，連續16例肺結核咯血介入術后再咯血患者，男9例，女7例;年齡22～76歲，平均年齡(44±12)歲；再次介入治療前咯血量200～1 000 ml ，平均(509±243)ml，介入治療后3～30 d內再次發生出血，均行再次介入栓塞治療。

1.2 方法

1.2.1 介入術前檢查準備所有患者術前均行胸部CT平掃。觀察病變位于哪側肺葉，有無胸膜增厚征象；6例患者同時進行CTA檢查。采用PHILIPS Brilliance 64螺旋CT機。先常規以第7頸椎椎體上緣為基準作胸部定位掃描，然后采用Medrad CT型雙筒高壓注射器經肘靜脈或貴要靜脈以3～5 ml/s速率團注非離子造影劑對比劑碘海醇(300 mgI/ml)約100 ml。掃描范圍從第7頸椎椎體上緣到第1腰椎體下緣水平。掃描參數：電壓120 kV，管電流180 mAs，層厚0.5 mm，層間隔0.45 mm，轉速0.5 s/r，螺距0.89，準直64×0.625。掃描結束后將圖像傳到工作站進行圖像后處理,重建層厚1．0 mm。圖像重建方式主要采用表面遮蓋重建(surface shaded display，SSD)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)和容積再現(VR)等技術，結合掃描原始圖像綜合分析。

1.2.2 血管造影及栓塞：采用PHILIPS Allura Xper FD血管造影機。選擇造影劑為優維顯(370 mgI/ml)，電壓80 kV，電流45～54 mA，注射速度為3 ml/s，總量9 ml。利用小西蒙、眼鏡蛇、胃左、椎動脈導管，分別超選擇間動脈、鎖骨下動脈、胸廓內動脈、甲狀頸干、隔下動脈、食管固有動脈、胸主動脈縱隔支等，找出出血部位及可能的責任血管。發現目標血管后，選用微導管進一步超選擇目標血管的遠端進行栓塞。栓塞材料用聚乙烯醇微球(PVA顆粒，300～700 μm)+明膠海綿碎粒(2 mm×2 mm×2 mm)9例、 PVA顆粒(300～700 μm)+ 微型鋼絲圈(18-3-2，18-3-3，18-5-2)7 例。

1.2.3 術后隨訪:所有患者通過門診隨訪。分別收集術前、術后1、3、6個月以及此后每6個月的臨床數據。在臨床檢查不能施行的情況下，每隔3個月與患者或其家屬進行電話隨訪。

2 結果

2.1 初步臨床結果 所有16例患者都成功實施了支氣管動脈造影術。造影顯示3例為原支氣管動脈再而咯血，13例為新的支氣管動脈出血，而第1次栓塞的支氣管動脈完全栓塞，未發現再出血。除了支氣管動脈參與供血外，其他側支血管也參與供血，其中肋間動脈參與病灶供血6例，胸廓內動脈參與病灶供血2例，食管固有動脈參與病灶供血1例，甲狀頸干參與病灶供血1例。見表1。

表1 納入研究患者初步臨床結果 n=16,例

2.2 DSA表現 DSA下側支血管出血表現為側支血管管徑增粗、分支增多紊亂成網狀改變，可見體肺循環短路分流，有不同程度的新生血管。 3例患者可見明確的對比劑外溢， 8例可見側支血管分支增多紊亂成網狀改，5例存在異常交通支或分流。

2.3 支氣管動脈栓塞術結果 14例患者成功實施了支氣管動脈栓塞術，第2次介入治療的技術成功率為87.5%，2例由于無法避開重要的交通支而放棄栓塞，改為保守治療。術后8例患者出現輕度并發癥，5例出現胸背部疼痛，對癥治療2～5 d后癥狀消失；3例伴有輕度呼吸困難，予以鎮痛、鎮靜、吸氧后1周后，癥狀消失。

2.4 臨床隨訪結果 介入栓塞的14患者均進行了術后1個月及6個月隨訪， 10例隨訪超過1年，6例超過2年，隨訪時間6～28個月，平均(18.71±8.09)個月。12例患者在介入術后恢復良好，隨訪過程中未發生再出血。2例患者于分別于術后3個月和6個月再次出血，其中1例死亡，1例保守治療后康復。見表2。

表2 納入研究患者臨床隨訪結果 n=16,例

2.5 典型病例 見圖1、2。

圖1 男，52歲，確診肺結核6年，第三次因咯血住院，24 h內咯血量為500 ml，由一支右支氣管動脈和兩支左支氣管動脈供血。A造影顯示右側支氣管動脈增粗，其分支血管成網狀改變；B經PVA顆粒栓塞后，造影示右側支氣管動脈遠端分支消失；C造影顯示左側支氣管動脈增粗，其分支血管成網狀，并可見明顯出血點；D經PVA顆粒栓塞后，造影示左側支氣管動脈遠端分支消失；E造影顯示左側另一支增粗的支氣管動脈，其分支血管成網狀；F經PVA顆粒栓塞后，造影示此支支氣管動脈遠端分支不顯影

圖2 男，71歲，確診肺結核32年，第五次因咯血住院，24 h內出血量為300 ml，由兩支右支氣管動脈和兩支肋間動脈供血。A CT示右肺上葉擴張的支氣管動脈；B造影顯示右側支氣管動脈增粗，其分支血管可見明顯染色；C經PVA顆粒栓塞后，造影示右側支氣管動脈遠端分支消失，右側支氣管動脈主干完全栓塞；D造影顯示另一支增粗的右側支氣管動脈，其分支血管可見明顯染色；E經PVA顆粒栓塞后，造影示此支氣管動脈遠端分支消失，其主干完全栓塞；F經肋間動脈造影顯示右側第六肋間動脈參與供血，并可見肋間動脈-肺動脈瘺；G經PVA顆粒栓塞后，造影示右側第六肋間動脈遠端分支消失，右側肋間動脈主干完全栓塞；H經肋間動脈造影顯示右側第七肋間動脈參與供血，肋間動脈增粗；I經PVA顆粒栓塞后，造影示右側第七肋間動脈遠端分支消失，其主干完全栓塞

3 討論

選擇性BAE是治療大咯血的有效方法，國內外的資顯示料，BAE的技術成功率為95%～100%，但介入栓塞后再出血的幾率也高，為2%～27%(術后觀察1～30 d)[5]， 我院2012年3月至2015年3月介入治療的96例大咯血患者中，有16例在介入栓塞治療術后3～30 d內發生再出血，再出血率為16.6%。復發出血率較高，可能存在原因如下因素。

3.1 責任血管漏栓 肺結核是一種慢性炎癥性疾病，病變遷延不愈、易反復、易繼發肺部感染[6]。即使經過有效治療仍會出現咯血現象，一般來說，支氣管動脈破裂出血是肺結核并發咯血的主要來源，但其他非支氣管性體動脈也可以成為肺結核并發咯血的重要因素[7]。由于受到慢性肺結核病灶長期刺激，支氣管動脈及非支氣管性體動脈可以同時向病灶區供血，因此，病灶區的血管更容易破裂而造成大咯血。另外，支氣管動脈以外的側支血管參與病灶供血也是介入治療大咯血后最常見的復發出血的原因之一。參與病變的除了常見的側支血管有肋間動脈、胸廓內動脈、甲狀頸干、胸廓外動脈等，還有發自隔下動脈、腹腔動脈、胃左動脈等血管[8-10]。肺結核患者多數伴胸膜增厚，其鄰近胸膜的肺內病灶經長期慢性炎性刺激后，非支氣管性體動脈可產生各種病理性改變并參與肺內病灶的供血，也可成為咯血的責任血管，增加了不完全栓塞的機會。

介入栓塞術前除常規行支氣管動脈造影外，還要根據病變部位尋找鄰近的側支血管，如肺下葉的病變要注意尋找膈下動脈，前胸壁的病變要注意尋找胸廓內動脈等；栓塞時要對所有可能參與供血的支氣管動脈和體循環側支均確實栓塞，以保證栓塞效果。

3.2 介入栓塞材料的選擇 介入治療咯血的栓塞劑主要有：末梢應用顆粒型栓塞劑(如GS顆粒、PVA、KMG)栓塞和各型彈簧鋼圈栓塞。主干一般應用GS條和各型彈簧鋼圈栓塞，而末稍血管用PVA栓塞。江森等[11]報道，PVA、KMG栓塞效果明顯優于普通GS。根據我們的經驗，肺結核咯血患者動脈應多采用PVA(350～500 μm)栓塞，盡量減少彈簧圈使用，由于肺結核咯血的責任動脈多而廣泛，彈簧圈后增加了再次栓塞難度；對于僅為支氣管動脈出血伴者，最好應用PVA末梢栓塞后再加用彈簧圈栓塞主干，以提高療效。所以栓塞材料的選擇以聯合應用為宜。PVA為末梢型栓塞劑，栓塞劑不宜過小。栓塞劑過小，可能會通過動脈一肺循環進入肺動脈，導致異位栓塞，White等[12]報道小于250 μm的PVA顆粒會引起毛細血管閉塞，致支氣管黏膜缺血壞死。因此PVA栓塞顆粒在300～700 μm為宜。

3.3 對肺結核病灶的積極治療 對原發肺結核病灶的有效治療是保證有效止血和防止復發的前提，尤其是咯血合并真菌感染者。對于真茵感染、慢性空洞性病變等所致的大咯血，介入栓塞治療后應積極考慮外科手術治療。

綜上所述，再次介入栓塞是肺結核大咯血介入栓塞后再出血的有效治療方法。完全徹底的栓塞所有參與病灶供血的血管，積極處理原發疾病，可以有效提高介入治療大咯血的成功率。主干血管多采用GS條和各型彈簧鋼圈栓塞，末梢應用顆粒型栓塞劑(如GS顆粒、PVA、KMG)栓塞，這樣才能有效防止肺結核咯血的復發。

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055250 河北省邢臺市第九醫院放射科 巨鹿縣醫院放射科(鄭成權);邢臺醫學高等專科學校第一附屬醫院放射科(李二生)

李二生，054000 邢臺醫學高等?？茖W校第一附屬醫院放射科;

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