營養心肌治療對急性有機磷農藥中毒并發中毒性心肌炎患者心肌保護作用的臨床觀察

高三花 王永田 劉衛斌 趙永芳 王志超 董震 隋瑛

營養心肌治療對急性有機磷農藥中毒并發中毒性心肌炎患者心肌保護作用的臨床觀察

高三花 王永田 劉衛斌 趙永芳 王志超 董震 隋瑛

目的 觀察營養心肌治療對急性有機磷農藥中毒(AOPP)并發中毒性心肌炎患者的心肌保護作用。 方法 將2006年1月至2016年1月收治的AOPP并發中毒性心肌炎患者88例隨機分為對照組和觀察組，每組44例。2組均給予洗胃、利尿、維持水電解質平衡、吸氧等常規解毒及對癥治療，觀察組在常規治療基礎上給予心肌保護藥物(肌苷、維生素C、1，6-二磷酸果糖)。比較2組住院時間、意識恢復時間、心肌酶譜及膽堿酯酶恢復正常時間、心電圖改善時間、心電圖情況、左心室功能、心肌酶譜、炎癥因子、病死率及APACHEⅡ評分。結果 對照組和觀察組總有效率分別為72.73%、90.91%，差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組比較，觀察組住院時間、意識恢復時間、心肌酶譜及膽堿酯酶恢復正常時間、心電圖改善時間明顯縮短，心電圖異常發生率、血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH、cTnI、IL-6、IL-10濃度及病死率明顯降低、LVEF明顯升高，預后明顯改善(P<0.05)。結論 常規解毒治療基礎上配合營養心肌藥物能夠明顯緩解臨床癥狀、降低心肌酶和炎性因子水平，從而改善患者心功能及預后。

急性有機磷農藥中毒；中毒性心肌炎；心肌酶譜

急性有機磷農藥中毒(AOPP)是我國常見的急危重癥，該病發展迅速，短時間即可導致多器官功能障礙，對患者生命安全造成嚴重威脅[1,2]。而AOPP造成的心肌損害是導致患者死亡的重要原因[3]。因此，如何防治心肌損傷、保護心肌是治療AOPP的關鍵。本研究對88例AOPP并發中毒性心肌炎患者采取營養心肌治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年1月至2016年1月我院急診科收治的88例AOPP心肌損害患者納入研究范圍，其中男50例，女38例;年齡16～77歲，平均年齡(46±7)歲。88例患者隨機分為對照組和觀察組，每組44例。對照組男23例，女21例;年齡17～77歲，平均年齡(48±7)歲。觀察組男27例，女17例;年齡16～74歲，平均年齡(46±7)歲。2組年齡、性別、農藥中毒種類、病情嚴重程度等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別年齡(歲)性別(例，男/女)服藥量(ml)就診時間(h)對照組48±723/21160．62±14．286．22±1．10觀察組46±727/17148．97±13．696．06±0．93

1.2 入選與排除標準 入選診斷：(1)患者入院前對有機磷農藥有明確的、經消化道或皮膚接觸史；(2)血清心肌酶譜明顯升高；(3)ECG呈ST段抬高、異常Q波等變化；(4)超聲心動圖顯示室壁活動異常或心室舒縮功能下降。排除標準：(1)既往有心臟病、腦血管病患者；(2)惡性腫瘤、血液系統疾病患者；(3)肝腎功能不全者；(4)藥物過敏者。

1.3 治療方法 2組均給予溫鹽水洗胃、吸氧、保暖、利尿、導瀉等對癥支持治療，同時給予阿托品解毒。觀察組在常規治療基礎上加用營養心肌藥物，如肌苷、維生素C、1，6-二磷酸果糖。2組均連續用藥至患者意識清醒。

1.4 觀察指標及檢測方法 (1)住院時間、意識清醒時間、心肌酶譜及膽堿酯酶恢復正常時間、心電圖改善時間；(2)采用7080全自動生化分析儀檢測血清心肌酶譜(AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH、cTnI)變化；(3)采用酶聯免疫吸附實驗(ELISA)檢測血清炎性因子(IL-6、IL-10)水平；(4)采用心臟B超觀察左心室射血分數(LVEF)；(5)采用APACHEⅡ評分評估患者預后。

1.5 療效判定標準 顯效：臨床癥狀明顯好轉，心率、心電圖、心肌酶譜檢測基本恢復正常，超聲心動圖顯示室壁活動恢復正常。有效：臨床癥狀有所改善，心率、心電圖、心肌酶譜檢測有所改善但未恢復正常，超聲心動圖顯示室壁活動明顯改善。無效：臨床癥狀無改善甚至持續性惡化，超聲心動圖顯示室壁活動異常或心室舒縮功能下降。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 對照組和觀察組臨床療效比較 觀察組總有效率較對照組明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 對照組和觀察組住院時間、意識恢復時間、心肌酶譜及膽堿酯酶恢復正常時間、心電圖改善時間比較 觀察組住院時間、意識恢復時間、心肌酶譜及膽堿酯酶恢復正常時間、心電圖改善時間均較對照組明顯縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組臨床療效比較 n=44，例

注：與對照組比較,*P<0.05

表3 2組住院時間、意識恢復時間、心肌酶譜及膽堿酯酶恢復正常時間、心電圖改善時間比較 ±s

注：與對照組比較,*P<0.05

2.3 對照組和觀察組心電圖情況比較 2組治療前心電圖均表現異常，對照組心律失常10例(22.73%)，ST-T改變21例(47.73%)，心律失常和ST-T均有9例(20.45%)；觀察組心律失常11例(25.00%)，ST-T改變20例(45.45%)，心律失常和ST-T均有8例(18.18%)。2組治療前心電圖比較差異無統計學意義(P>0.05)，2組治療后心電圖異常發生率均明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組與對照組治療后比較差異也有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組心電圖情況比較 n=44，例(%)

注：與治療前比較,*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.4 對照組和觀察組左心室功能比較 2組治療前LVEF比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后LVEF均較治療前明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組與對照組治療后比較差異也有統計學意義(P<0.05)。見表5。

組別LVEF(%)對照組 治療前57．56±7．47 治療后63．68±7．90?觀察組 治療前58．14±7．72 治療后68．05±8．31?#

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

2.5 對照組和觀察組心肌酶譜比較 2組治療前血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH濃度比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH水平均較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組與對照組治療后比較差異也有統計學意義(P<0.05)。見表6。

組別ASTLDHCKCKMBα?HBDH對照組 治療前74．03±8．45298．58±25．34462．61±33．3436．79±4．20269．14±13．67 治療后60．57±6．63?245．23±21．33?349．22±25．73?27．80±3．67?225．63±15．38?觀察組 治療前70．68±8．25310．21±30．33471．56±37．1340．45±4．56262．53±15．22 治療后42．48±4．77?#217．32±20．25?#257．61±21．58?#20．51±3．23?#189．08±11．23?#

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

2.6 對照組和觀察組cTnI比較 2組治療前血清cTnI濃度比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后血清cTnI濃度均較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組與對照組治療后比較差異也有統計學意義(P<0.05)。見表7。

2.7 對照組和觀察組血清炎性因子比較 2組治療前血清IL-6、IL-10水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后血清IL-6、IL-10水平均較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組與對照組治療后比較差異也有統計學意義(P<0.05)。見表8。

組別cTnI(μg/ml)對照組 治療前4．01±0．57 治療后2．99±0．37?觀察組 治療前3．95±0．54 治療后0．57±0．08?#

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

組別IL?6IL?10對照組 治療前93．57±8．9684．25±8．75 治療后46．13±5．32?60．54±6．47?觀察組 治療前95．11±10．5285．08±9．31 治療后17．45±2．24?#40．53±5．08?#

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

2.8 對照組和觀察組病死率比較 治療過程中，對照組死亡11例，病死率25.00%(11/44)，觀察組死亡7例，病死率15.91%(7/44)，觀察組病死率較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表9。

表9 2組病死率比較 n=44

注：與對照組比較,*P<0.05

2.9 對照組和觀察組預后比較 2組治療前APACHEⅡ評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后APACHEⅡ評分均較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組與對照組治療后比較差異也有統計學意義(P<0.05)。見表10。

表10 2組預后比較 n=44，分，

注：與治療前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

3 討論

AOPP患者大多為直接皮膚吸收或口服等途徑中毒，有機磷農藥能夠抑制膽堿酯酶活性造成機體乙酰膽堿中毒，進而表現出一系列癥狀體征，輕、中度中毒患者如果救治及時病死率較低，重度中毒患者多見于老年人，且中毒劑量大，病情進展快。臨床研究表明，重度AOPP患者發病后24 h即可引起多臟器損傷，其中心肌受損是患者猝死的主要原因，同時患者血清中反映心肌細胞損傷的相關指標AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH、CTnI水平顯著增高[4,5]。目前認為，AOPP導致中毒性心肌炎的機制有[6,7]：(1)有機磷對心肌細胞具有直接毒性作用，能夠導致心肌細胞脂肪變性、間質充血、水腫、炎性細胞浸潤及變性、壞死，從而釋放多種心肌酶；(2)乙酰膽堿激活心肌細胞M2受體引起心率減慢、心肌收縮力降低、房室傳導阻滯及心律失常，以上因素均導致心輸出量減少，這是有機磷造成心肌損傷的主要原因；(3)乙酰膽堿可刺激NO生成和釋放，引起血管舒張、血流變緩、心肌組織可利用氧減少。

目前針對AOPP臨床主要采用溫鹽水洗胃、利尿、導瀉等對癥支持治療，同時給予阿托品解毒。研究顯示，傳統方法治療AOPP并發中毒性心肌炎治愈率為72.4%～82.0%[8,9]。但若患者服藥時間長，錯過最佳就診時機，嚴重者導致不同程度的心力衰竭甚至危及生命，重癥患者的病死率仍高達26.12%[10]。因此，采取有效措施及早促進心臟功能恢復對于降低重度AOPP患者病死率至關重要。本研究采用肌苷、維生素C、1，6-二磷酸果糖保護心肌細胞，結果顯示，在常規解毒治療基礎上配合營養心肌藥物能夠明顯縮短患者住院時間、意識恢復時間、心肌酶譜及膽堿酯酶恢復正常時間及心電圖改善時間，降低心電圖異常發生率、病死率及血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH、CTnI濃度，并改善患者心功能及預后(P<0.05)。 提示聯合作用能夠更加有效的抑制體內炎癥反應、促進心功能恢復，這可能是其發揮治療作用的機制之一。

本研究在傳統療法基礎上配合營養心肌治療AOPP導致的心肌損害療效明顯，能夠明顯提高治愈率，促使心電圖、心肌酶、CTnI恢復，清除體內炎癥介質，降低病死率，改善患者心功能及預后，值得臨床推廣應用。

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3 陸再英，鐘南山主編．內科學．第7版．北京：人民衛生出版社，2010.88．

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.15.018

062550 河北省任丘市人民醫院

R 595.4

A

1002-7386(2017)15-2308-03

2017-02-06)