淺析醫療保險費征繳與區域經濟發展不平衡性的交互影響

王永峰張 杰

（1淮安市社會保險費征繳管理中心 淮安 223001；2淮安市醫保中心 淮安 223001）

淺析醫療保險費征繳與區域經濟發展不平衡性的交互影響

王永峰1張 杰2

（1淮安市社會保險費征繳管理中心 淮安 223001；2淮安市醫保中心 淮安 223001）

隨著供給側改革的推進，合理征收醫療保險費，降低企業成本，成為社會關注的焦點之一。本文通過對比分析蘇北地區的淮安市直和蘇南、深圳等發達地區在醫療保險費征繳方面的差異，揭示醫療保險費征繳與區域經濟發展不平衡的交互影響，為降低企業成本、保障欠發達地區經濟發展探索有效路徑。

醫療保險；征繳；區域經濟發展

在供給側改革成為社會熱點的背景下，作為供給側改革關鍵點之一的降低企業成本尤受社會關注。而作為企業成本重要組成部分的醫療保險費也成為關注的焦點之一。本文通過對比分析蘇北地區的淮安市直和蘇南、深圳等經濟發達地區在與醫療保險費征繳直接關聯的繳費基數、繳費比例、繳費勞動力流動等方面的差異，揭示醫療保險費征繳與區域經濟發展不平衡的交互影響，以期降低企業成本、為欠發達地區經濟發展提供保障。

1 區域經濟發展不平衡環境下職工基本醫療保險費征繳現狀及存在的問題

1.1 繳費基數統計口徑不完善、設置不統一

淮安市直醫療保險繳費基數上下限是根據上年度江蘇省城鎮非私營單位在崗職工平均工資來確定的?；窗彩兄眹栏駡绦薪K省人社廳下達的社會保險繳費基數口徑，統一設置社保繳費基數上下限。由于淮安市地處蘇北腹地，經濟發展水平相對落后，2014年度全省城鎮非私營單位在崗職工平均工資為60867元，淮安僅為49204元，比全省非私營單位在崗職工平均工資少19.16%。加之城鎮單位在崗職工工資統計范圍不包括私營單位，而非私營單位職工的平均工資水平遠高于私營單位，因此淮安市直執行的繳費基數下限明顯偏高，與當地的經濟增長水平和工資收入增長水平產生了明顯的不協調。淮安市直繳費基數下限從2010年上半年的1369元/月上升至2015年下半年的2550元/月，5年多時間增長86.27%，年均增長超過17%，環比增長近14%。而2014年淮安人均GDP增長率為10.25%，同年度城鎮非私營單位在崗職工平均工資增長率僅為9.21%。

與蘇南等經濟發達地區對比發現，部分經濟發展水平較高的地區繳費基數反而偏低，企業醫保繳費負擔較輕。例如2015年上半年淮安市直經市政府同意確定的繳費基數下限為2200元，同期蘇南某些縣、市繳費基數下限為1794元，遠低于全省規定的繳費基數下限。對比淮安市直與蘇南某些縣、市的企業繳納醫療保險費情況可以發現，若某職工都以當地規定的繳費基數下限繳納醫療保險費，則2015年上半年淮安市直繳費負擔（單位部分加個人部分）約為2200×10%（社保費率）=220元/人/月，同期蘇南某些縣、市醫保繳費負擔約為1794×10%=179.4元/人/月，淮安市直繳費負擔高出蘇南某些地區約22.63%。從而客觀上造成經濟相對落后的淮安企業在醫保費負擔上高于經濟發達的蘇南部分地區，進而影響企業的市場競爭力。為遏制這一情況的繼續發展，2014年江蘇省人民政府辦公廳發布了《進一步加強社會保險費征繳管理工作的通知》（蘇政辦發〔2014〕89號），通知明確規定：各地不得以招商引資等為由減免企業社會保險義務，不得突破省規定的社會保險繳費基數上下限。

1.2 不同區域繳費比例存在差異

淮安市直醫療保險費是按照國務院和省、市人民政府規范性文件確定的費率標準依法進行征繳的。相關費率的確定綜合考慮到醫療保險參保覆蓋面，疾病風險發生的幾率，醫療保險基金的收支、結余情況及中、長期經濟社會發展趨勢和基金收支預測等因素?；窗彩兄被踞t療保險繳費比例為10%，其中單位繳費比例為8%。

淮安市直與深圳等經濟發達地區在繳費比例方面存在較大差異，2015年，深圳基本醫療保險繳費比例為8.2%（其中單位繳費比例為6.2%），繳費基數下限為2030元。若某職工都以當地規定的繳費基數下限繳納醫療保險費，則2015年上半年淮安市直基本醫療保險繳費負擔為220元/人/月，深圳為2030×8.2%=166.46元/人/月，淮安市直基本醫療保險費人均高出深圳53.54元/月，高出32.16%。由于繳費比例較高，繳費基數逐年上漲，淮安市直參保企業，特別是小微企業社保繳費負擔普遍較重，嚴重影響了企業發展與職工收入水平。為深入了解淮安市基層小微企業及其職工社保繳費負擔水平，2015年市直對轄區50戶小微企業及100名在職員工進行了專項調查。結果顯示，50戶企業社保費支出占全年實繳稅費比重最高的為66%，最低的為15%，平均占比為43.4%。加之近年來受經濟下行影響，企業經營困難,欠繳社保費情況劇增，導致企業與職工間關系愈發緊張，極易引發矛盾。

1.3 繳費勞動力從欠發達地區大量外流

淮安市第六次全國人口普查數據顯示，截至2010年年底，淮安市戶籍人口為5,387,426人，常住人口為4,799,889人，與普查結果相差587,537人，數據說明淮安是凈流出人口城市?；窗彩莿趧恿敵龃笫?，近年來人口流出速度雖然有所放緩，但扣除流入人口，常年在外的人口有近59萬人?；窗彩兄贬t療保險參保人數也出現逐年減少現象，對應了勞動力流動的趨勢。對比蘇州、南京、無錫等蘇南較為發達城市的市區人口，呈現出人口凈流入現象（戶籍人口小于常住人口），而蘇北淮安、宿遷等相對欠發達城市市區人口呈現出人口凈流出現象（戶籍人口大于常住人口）。

勞動力的凈流出，導致淮安市直醫療保險參保人數下降，扣除其他增長因素后相應的醫療保險基金征繳總額呈現同步下降。而享受醫療保險待遇人數尤其是退休人員享受醫療保險待遇的人數是剛性增長的，從而進一步拉大潛在的基金赤字的缺口。根據《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》（人社部發〔2009〕191號）、《城鎮企業職工基本養老保險關系轉移接續暫行辦法》（國辦發〔2009〕66號）規定，多數情況下在外流動就業的人員最后會回到戶籍地辦理退休手續，將在異地繳費的醫療保險關系轉移回戶籍地，享受相關醫療保險待遇。在客觀上造成這部分流動就業人員把青春和活力奉獻給了經濟發達地區，而年老則回到欠發達的戶籍地退休并享受醫療保險待遇，從而進一步加大了經濟欠發達地區的醫療保險基金支付壓力和當地企業的醫療保險繳費負擔（見表1）。

表1 淮安市直職工基本醫療保險關系轉移情況表 （單位：人）

2 原因分析

2.1 統計口徑及地區差異造成繳費基數剛性增長

一是由于繳費工資統計口徑不完善，導致繳費基數下限偏高。根據現行統計制度，城鎮單位在崗職工工資統計范圍包括國有單位（機關、全民事業和國有企業）、城鎮集體單位以及股份制經濟、外商投資經濟、港澳臺投資經濟單位，尚未包括城鎮的私營企業和個體工商戶。在崗職工平均工資統計口徑的缺失，導致該數據近年來嚴重失真。國家統計局公布數據顯示，截至2014年底，全國城鎮非私營單位就業人數約0.99億人，同期城鎮私營和個體就業人數約1.69億人，后者約為前者的1.7倍。

我國收入分配領域的不公平、勞動生產率差異等因素造成城鎮非私營單位與私營單位職工工資水平相差顯著。2014年全國城鎮非私營單位就業人員年平均工資為56339元，與2013年的51483元相比，增加了4856元，2014年全國城鎮私營單位就業人員年平均工資為36390元，與2013年的32706元相比，增加了3684元。2014年非私營單位就業人員年平均工資是私營單位就業人員年平均工資的1.55倍。2015年全國城鎮非私營單位就業人員年平均工資為62029元，同期全國城鎮私營單位就業人員年平均工資為39589元，前者約為后者的1.6倍。而醫療保險繳費基數下限根據上年度城鎮非私營單位在崗職工平均工資來確定，結果造成占職工人數主體的非私營單位醫療保險繳費水平“被提高”，且幅度較大。尤其值得重視的是，下崗失業人員等社會弱勢群體也被拖入醫療保險繳費水平“被提高”的境地。收入分配的不合理狀況在醫療保險繳費領域又再次被逆向放大。這類群體本來就是低收入的社會弱勢群體，過高的繳費基數使其不堪重負，選擇斷繳的人數近年來呈顯著增長趨勢。2009年底，淮安市直的下崗失業人員和自由職業者參加職工基本醫療保險的繳費人數有近兩萬人，而到2016年底只有不足1萬人，斷繳人數超過總參保人數的1/2，而這部分斷繳人員絕大多數選擇參加繳費和待遇水平較低的城鄉居民醫療保險。

二是區域間經濟發展不平衡影響繳費基數設置。鑒于淮安市直嚴格按照江蘇省政府規定，依據上年度全省城鎮非私營單位在崗職工平均工資來確定當年的繳費基數上下限，因此淮安市直私營單位醫療保險繳費水平被大幅提高，與當地的經濟發展水平、工資收入水平等不適應。長三角、珠三角等經濟發達地區因參保規模大、退休人員歷史負擔輕、待遇支付壓力小，同時經濟發展速度快、體量大，尤其是其勞動力構成中外來青壯年勞動力占比較大，使得醫療保險基金結余較大，可以通過降低繳費基數和費率來吸引外來投資。而淮安等地區經濟發展程度相對滯后，社會保障體系尚不完善、勞動力構成相對老化，基金結余少、支付壓力大，因此繳費基數不得不維持在較高的水平上，從而客觀上造成淮安等欠發達地區的職工醫療保險等繳費負擔較經濟發達地區偏重。加之蘇南等發達地區的做法表面上促進了當地經濟發展，本質上卻損害了勞動者的醫療保險權益，同時從區域經濟發展角度看也造成了不公平的區域競爭，使落后地區企業的醫療保險負擔相對加重，影響企業的競爭力，進一步拉大了經濟發達地區與欠發達地區的發展差距，影響了區域經濟協調發展。

2.2 綜合因素造成醫保費率過高

2016年國家陸續出臺了降低失業、工傷、養老等社會保險費率的文件，但醫保費率并未降低。導致醫保費率偏高的原因主要有：一是統賬結合的部分積累制度模式，據此確定的醫療保險費率比現收現付要高；二是制度轉軌成本，已退休的“老人”和“中人”沒有積累或積累較少，需要通過在職人員的繳費來彌補，這勢必推高現行的醫療保險費率。例如淮安市直在2013年調整基本醫療保險繳費比例，將單位繳費比例由原來的7%調高至8%；三是人口結構，隨著我國老齡化加速，企業職工基本養老保險贍養比已高達3：1，而淮安市直的贍養比更高，達到2.34：1，主要原因是在于淮安市直的歷史負擔較重，老企業基本都在市直，退休人員較為集中，而新興企業都向開發區、工業集中區等新區聚集，新的繳費人群無法形成，甚至繳費人數還呈現逐年減少趨勢，而享受醫療保險待遇的退休人員人數則是剛性增長的，醫療保險支付壓力逐年加大。因此，為了應對老齡化高峰的挑戰，持續確保醫療保險待遇水平并隨經濟發展不斷提高，也需要維持較高的醫療保險費率。

從全國層面看，職工基本醫療保險統籌層次普遍較低也是醫保費率高的原因之一。2009年，人社部、財政部聯合發文要求提高基本醫療保險統籌層次，到2011年基本實現市（地）級統籌。但實質上，市級統籌的很多地區也只是做到了在市級建立風險調劑金制度這一層面。統籌層次低，直接影響基金共濟性和安全性，進而也推高了醫保費率。此外，基金缺乏保值增值手段等也是影響費率的重要因素。

醫療保險費率的高低直接關系到社會主義市場經濟健康、有序發展。尤其在目前經濟下行壓力增大的背景下，高費率正面增加了企業經營壓力，減弱了企業活力，尤其是一些使用外來務工人員較集中的建筑業、制造業、服務業；惡化了欠發達地區投資環境，降低了企業競爭力，進而導致企業參保積極性不高，拉升社保違法現象的概率；企業經營困難，對社會就業、經濟發展構成不利影響。

2.3 繳費勞動力流動影響基金征繳規模

相較大城市，我國中小城市的產業基礎相對薄弱，現有產業對就業人口的吸納能力相對有限。同時欠發達地區的產業結構也存在較多問題，如工業企業規模、效益和抗風險能力偏低。大多數企業發展仍以低層次、粗放式增長模式為主，規模經濟效益普遍不高。隨著近年來我國宏觀經濟形勢下行壓力增大以及世界金融危機等不利因素的影響，淮安市直企業效益普遍下滑，從而加劇本地勞動力資源向外流失。同時淮安市第三產業內部結構層次低，支柱性產業仍以批零貿易、餐飲、交通運輸等傳統服務業為主，旅游業、信息咨詢、技術服務等服務型行業在第三產業中比例仍偏低。從而使得淮安第三產業吸納就業的規模有限，剩余勞動力只有向外流動?；窗矂趧恿Y源的凈流出，導致的淮安市直醫療保險參保人數下降，扣除繳費基數的剛性增長等因素后相應的醫療保險基金征繳總額呈現同步下降趨勢。

3 對策建議

3.1 統一繳費基數口徑

針對繳費基數設置不合理、不統一等問題，建議從頂層設計上進一步完善繳費基數確定方式，兼顧地區實際與協調發展，將私營單位職工在崗工資等統計數據納入在崗職工平均工資統計范圍，并根據當地實際經濟水平及工資收入水平合理調整醫療保險繳費基數上下限，確保統計數據的公信力與合理性。各級醫療保險主管部門應加強督查和違規懲處力度，確保各地按照統一的繳費基數口徑等進行業務經辦，防止因地方保護等原因造成區域間存在不公平的繳費口徑，影響區域協調發展。醫療保險經辦機構應嚴格執行國家和省對醫療保險繳費基數口徑的規定，加強對參保單位申報繳費基數等業務的審核工作，進一步加大醫療保險稽核工作力度，確保醫療保險費應收盡收。

3.2 減輕經濟欠發達地區醫保繳費負擔

在適當降低經濟欠發達地區醫保繳費費率與繳費基數的同時，進一步完善醫?；鸹I集渠道，減輕經濟欠發達地區醫保待遇支付壓力。一是拓展醫?；鸬幕I集渠道，如國企紅利、國有土地出讓收益等，將更多的公共資源投入到醫療保險等民生項目上來。二是建議國家和省級層面加快實施醫保基金的市級統籌到省級統籌的過渡，均衡同一省級行政區內醫療保險費率差異，把發達地區的部分醫保基金調劑給欠發達地區，使欠發達地區的社會保障能力得到提高，均衡地區間醫療保障負擔，促進區域經濟與社會的協調發展。就淮安而言，為江蘇省內及其他發達地區輸出了大量勞動力資源并承擔了大多數輸出人員最終社會保障的責任，降低淮安醫保費率并對淮安醫療保險基金進行適當的調劑，對于促進區域協調發展既在情理之中也是完全必要的。

3.3 促進勞動力資源回流

根據國際經驗，產業布局調整和產業結構升級是推動中小城市人口增長和流動的重要手段。大力推進產業結構升級和產業布局調整的速度，將部分產業有序合理地向中小城市轉移，充分發揮中小城市在分流大城市人口和吸納農村剩余勞動力等方面的作用，促進人口向淮安這樣的中等城市合理聚集和流動，從而促進醫療保險征繳的穩定性和可持續性，確保基金收支平衡。

欠發達地區政府一方面應強化市場對資源配置的決定性作用，促進資源優化配置；另一方面要充分發揮自身在彌補市場不足方面的作用，以促進區域經濟協調發展，從而實現勞動力資源回流。就淮安而言，一是要加大人才培育和引進力度。依托淮安現有的、較為雄厚的高等教育資源和職業教育資源，開展多層次、高質量的職業技能培訓和稀缺人才培養，同時制定人才引進計劃，加快引進淮安經濟社會發展急需的人才。二是突出特色產業，推動產業結構調整升級。立足淮安市情，依托淮安現有資源，著力改造傳統產業，加大科技改造投入，形成適度規模經濟，提升產業的規模效益。同時盡可能避免地區間產業結構的同構性，形成有效競爭力。依托淮安的鐵路、民航和高速公路網絡形成的立體交通架構，大力發展旅游業和特色農產品加工業。從而吸納更多的就業，增加醫療保險參保人數。三是創新體制機制，實現經濟可持續發展。進一步深化改革，轉變地方政府職能，著力創新體制機制，放寬限制，營造全民創業氛圍，吸納民間資本和外來資本，鼓勵和促進勞動密集型企業和現代服務業發展，促進勞動力資源回流，拓寬醫療保險征繳基礎。

[1]潘華.國外中小城市人口增長和流動的特征及啟示[J].中國經貿導刊,2015(7).

[2]張曉林.國外應對人口老齡化的做法和啟示[N].中國經濟時報2014-6-4.

[3]鄭秉文.提高養老保險統籌層次化解多重風險[N].經濟參考報，2013-7-5.

[4]朱群芳.人口、資源與環境經濟學概論[M].清華大學出版社,2013.

[5]何文炯.勞動力的自由流動和社會保險一體化[J].中國社會保障,2010(12).

[6]江蘇統計年鑒2015[M].中國統計出版社，2015.

德國和臺灣地區的醫?；I資政策現狀

德國法定醫保與臺灣地區“二代健?！弊畲蟮墓餐c是，不分城鄉居民，不分從業與否，不分在職與離退休人員，實行一種醫療保險制度。兩者均在統一的一項醫保制度基礎上實施參保政策，沒有收入的家屬（德國還包括收入低于一定水平的家屬，如配偶、生活伴侶、子女以及子女的下一代）均依附有收入、有繳費義務的參保人統一參保繳費。其中，德國的具體情況如下：

部分人群參保不繳費。德國法定醫保將參保人分為義務參保人、自愿參保人、可申請解除保險義務的參保人以及依附家庭的參保人，其中自愿參保人中低收入人群收入低于一定水平的參保人、可申請解除保險義務的參保人以及依附家庭的參保人免除繳費義務。

費率、繳費基數均以法律形式予以明確。德國法律規定，法定醫保的一般保險費率為成員有繳納保險費義務收入的15.5%。其中，成員有繳納保險費義務的收入相當于我國大陸所說的繳費基數，德國法律針對義務參保雇員、法定養老保險金領取人、保障金領取人、非固定工作的雇員、領取失業金、生活扶助津貼或者短工津貼者、海員、藝術工作者和新聞工作者、在各種機構中的康復者、青年和殘疾人以及大學生、實習生等各個群體的繳費基數進行了特別明確而詳細的規定。

參保人與其所在機構實行保費分擔。一般情況下，雇員的一半保險費由雇主承擔，其他由參保人自己承擔。從法定養老保險領取養老金的義務參保人的保險費，由養老金機構承擔一半保險費，其他由參保人自己承擔。低收入者的雇主為自由參?；蚍橇x務參保而參保的雇員承擔一定比例的保險費。還有部分領取保障金、除法定養老金或者保障金之外獲取工作收入的一些義務參保人需要自己單獨承擔保險費，包括保險基金會單獨籌集的額外保險費。另外還有一些參保人屬于一些特定機構的成員，須由這些第三方機構為其承擔保險費，如聯邦勞動局為領取失業金和救濟金者承擔保險費，還有一些康復機構、為殘疾人提供服務的機構、藝術工作者社會保險基金會、宗教組織、職業培訓機構等須承擔義務參保成員的保險費。

——摘自冉密、孟偉、熊先軍《德國和臺灣地區醫保籌資現狀及啟示》（《中國醫療保險》2016年第5期）

The Interaction Analysis of Health Insurance Premium Collects Pay and the Imbalance of Regional Economic Development

Wang Yongfeng1, Zhang Jie2(1Social Insurance Collection Management Center of Huaian, Huaian, 223001;2Huaian Medical Insurance Management Center, Huaian, 223001)

With the implementation of the reform of supply front ,the reasonable collection of health insurance premiums to reduce enterprise cost gradually becomes one of the focus of social attention. This paper,by comparating and analyzing the di ff erences in the aspects of health insurance premium collects pay among Huaian in the north of Jiangsu and some developed areas such as South Jiangsu and Shenzhen,reveals the interactive e ff ects between health insurance premium collects pay and regional economic development imbalance, to explore e ff ective measures for reducing the enterprise cost and ensuring the economic development of less-developed areas.

health insurance,collects pay,regional economic development

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）6-27-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.6.005

2017-1-16

王永峰，淮安市社會保險費征繳管理中心科長，主要研究方向：社會保險費征繳。