報銷比例調整務必堅守基本醫保制度

□文/申成峰

報銷比例調整務必堅守基本醫保制度

□文/申成峰

申成峰河南省人力資源和社會保障廳醫療保險處副處長

醫療保險的報銷比例達到多少才算適度？有的認為，我國地區間經濟發展不平衡，甚至差異巨大，各地的報銷比例不能用一把尺子作標準；有的認為，適度的報銷比例，既要與經濟發展水平和籌資水平相適應，又要能滿足參保群眾的基本醫療需求；還有的認為，適度的報銷比例，既要適應籌資水平，即基金的承受能力，還要顧及參保人員的個人承受能力，如果統籌基金結余過多而參保人員負擔過重，或者不斷提高報銷比例造成基金透支，都不能稱之為適度。

應該說，上述認識都是理性思考，其實質是堅守社會醫療保險的基本制度，即社會保險法這一基本法律制度規定的“社會保險水平應當與經濟社會發展水平相適應”的基本原則。具體內容至少包括三項：（1）體現機會公平和大數法則廣覆蓋的基本方針，這是社會保險法的核心內容，也是確定和調整報銷比例的制度基礎和依據；（2）“保基本”的基本原則，也是報銷比例確定和調整的基本原則；（3）籌資和醫療費用的責任分擔機制，是報銷比例調整中必須堅持的機制。

然而，現實中卻出現了一種與社會保險法的規定不相適應的報銷比例調整思路，即報銷比例越高越好，將報銷比例高視為保障水平高，保障能力強。還有的地區不是將報銷比例用來促進責任分擔和保障功能，而是要求用報銷比例去引導醫療資源合理配置，引導強基層和分級診療——調整報銷比例的著力點發生了偏差。在強基層和分級診療難見成效時，便埋怨醫保不給力，基層醫療機構的報銷比例達到90%以上還指責報銷比例向基層的傾斜度不足。

在推進分級診療過程中，利用提高基層報銷比例壓低大醫院報銷比例被當做一個普遍性“好”辦法，筆者不敢茍同。在當前基層醫療機構醫療服務能力還不夠強，大醫院和基層醫療機構功能定位未厘清、服務質量和服務能力更是差異巨大，充當“守門人”的全科醫生等基層醫療衛生人才隊伍建設嚴重滯后的情況下，誰也不愿意將自己的生命、健康交給自己不放心的醫院和醫生。因此，單純提高基層醫療機構醫保報銷比例的做法可能目前還達不到引導參保人員到基層就醫的效果，而降低大醫院報銷比例對于當前脫貧攻堅的重點對象困難群眾而言更是雪上加霜。

醫療保險與醫療服務的關系從本質上來講是買賣雙方關系，醫療保險應該購買物有所值的醫療服務產品，而不應被強制去購買沒有充足醫療服務質量保障的基層醫療服務，報銷比例向哪一個方面或環節傾斜嚴格來講都不符合購買服務的價值取向和市場機制的內在要求。在當前諸多條件尚不具備完善的情況下，醫保報銷比例調整機制應當以慢性病、常見病、多發病為突破口，選擇居民自愿與家庭醫生服務團隊簽約等方式為切入點，適應并支持分級診療制度建設，合理配置醫療資源方便群眾就醫。

保險不僅要履行義務，而且要力求形成合理的責任分擔機制。在醫療費用上，如果統籌基金支付過多，甚至達到“免費醫療”的程度，將會加重統籌基金的支付風險，導致醫保制度不可持續，最終受損失的還是廣大參保群眾。所以，確定和調整包括報銷比例在內的保障水平，要致力于構建合理的責任分擔機制，以維護參保群眾的長遠利益和根本利益，保障水平不是越高越好。