醫保待遇及其調整應與籌資水平相適應

□文/金維剛

醫保待遇及其調整應與籌資水平相適應

□文/金維剛

金維剛人社部社會保障研究所所長

觀點爭 鳴

編者按：

2016年全國衛生與健康大會提出：要健全與籌資水平相適應的基本醫保待遇調整機制，明確醫保待遇確定和調整的政策權限、調整依據和決策程序，避免待遇調整的隨意性，逐步縮小統籌地區的待遇差距。

但是在實際執行中，對于醫保待遇的調整經常有不同認識，有的地區過度關注報銷比例，將其看成是待遇調整的唯一工具，而忽視待待遇支付的“三線”（起付線、共付段、封頂線）、目錄范圍和個人賬戶等其他調待政策；還有的地區無視區域、險種、基數等差異，甚至以“人民的名義”隨意調整報銷比例，缺乏內生增長機制，導致待遇增長超出籌資的增長，誘導過度消費，基金支出風險日漸加大；還有的地區過度賦予報銷比例分流患者、推進分級診療的功能，試圖通過高報銷比例解決重特大疾病等問題，但實踐證明并不可行。如何理性認識和正確使用報銷比例這一政策工具，如何建立合理的待遇調整機制？值得醫保行政和經辦管理者深思，本期特邀相關專家參與討論。

長期以來，一些地方在醫保待遇調整方面隨意性較大，缺乏合理、規范的調整機制。特別是在醫保基金收支狀況較為寬松的地區，有的地方政府隨意提高醫保待遇水平，將職工住院醫療費用結算的醫保支付比例提高到90%及以上，有的地區高達97%，甚至個別地方實行所謂全民免費醫療，導致出現醫保待遇福利化的傾向。

由于目前醫改進展緩慢,特別是在公立醫院改革方面尚未取得實質性突破，公立醫院追求自身利益最大化的逐利導向以及由此帶來的過度醫療行為導致醫療費用過快增長的態勢未能得到有效遏制。2016年職工醫保醫療費用總額8764億元，比上年增長11.1%，繼續保持大幅度增長的態勢。近年來，每年都有數以百計的統籌地區當期征繳收不抵支，其中還有數十個地區歷年累積結余消耗殆盡，醫保基金收支壓力和風險不斷加大。

從醫保籌資情況來看，2016年職工醫保平均費率達到9.1%，其中單位費率為7.78%。在企業要求降低社會保險繳費負擔的呼聲較高、五大社會保險中的其他四項都已經分別降低費率的形勢下，職工醫保費率調高的阻力大、空間小。同時，目前對于城鄉居民醫保籌資中的財政補助增幅也有所減小。

因此，為確保我國基本醫療保險實現可持續發展，應當堅持基本醫療保險“以收定支、收支平衡”的基本原則。一方面，醫保籌資必須堅持權利與義務對等，根據單位、個人的經濟承受能力合理確定籌資責任，其中個人承擔的籌資責任應適當增大，形成合理的籌資分擔機制，合理調整單位與個人繳費的比例關系。醫保費率調整應當統籌考慮醫療費用增長的合理程度、經濟增長水平、醫保基金收支狀況、單位和個人繳費以及財政補助的承受能力等相關因素，并將醫保費率適當控制在比較合理的、相對穩定的范圍