我國城鄉居民醫保籌資機制的完善思考
——基于“三險合一”改革和結構性變革的探討

趙 斌 尹紀成

（人力資源社會保障部社會保障研究所 北京 100029；人力資源社會保障部社會保險事業管理中心 北京100716）

我國城鄉居民醫保籌資機制的完善思考
——基于“三險合一”改革和結構性變革的探討

趙 斌 尹紀成

（人力資源社會保障部社會保障研究所 北京 100029；人力資源社會保障部社會保險事業管理中心 北京100716）

我國城鄉居民醫保籌資機制的問題為制度財務可持續性和其對職工醫保參保率的沖擊問題。但相應的解決策略卻難以解決根本問題。故而，本文認為應借“三險合一”改革契機，通過結構式變革方式解決城鄉居民醫保的籌資問題。因此，本研究首先述評我國城鄉居民醫保籌資機制當前面臨的問題和解決思路；隨后總結實現全民醫保的轉型國家中社會醫療保險制度籌資機制的特點，進而評價和討論我國醫保籌資機制的缺陷；最后，在“三險合一”背景下討論籌資機制結構性變革的原則和關鍵問題。

城鄉居民醫保；籌資機制；結構性變革；三險合一

1 我國城鄉居民醫保籌資機制面臨的問題

討論城鄉居民醫保籌資機制的完善問題，如果立足于現行制度框架僅從技術調整層面分析，往往會限于如下的問題和解決思路之中。

第一個是城鄉居民醫保籌資機制自身所存在的問題。這又分為兩個情況。

一是因城鄉居民醫保制度整合衍生出的新問題。如為實現制度的平穩過渡和整合，各地采用的分檔籌資方式導致的逆向選擇問題和對籌資能力的弱化；采用待遇“就高”、籌資“就低”的整合策略，導致的基金運行困難、甚至赤字問題；提高個人繳費金額，帶來的參保率下降問題等。而解決思路則往往寄希望由財政承擔轉型成本和提高參保強制性等措施。

二是并非由城鄉居民醫保制度整合衍生出的問題。如定額籌資方式缺乏內生增長機制，財政補貼受政治影響較多、未形成穩定的投入機制，財務可持續性存在隱憂；籌資結構中，個人責任較低、且與個人收入能力不相匹配，財政補貼份額過高、負擔過重；政治性提高待遇水平，導致籌資能力與基金支付需求之間不匹配，基金運行日益緊張；不同政府層級間財政投入責任分擔機制有待完善；缺乏強制參保機制，自愿參保原則導致個人繳費難以提高，參保率不穩定；缺乏激勵繳費的機制，和漏繳、少繳的制約機制；籌資標準頻繁調整影響參保人員信任度等。解決的思路無外乎：逐步實現按比例繳費、建立內生的籌資增長機制；明確財政與個人、不同財政層級之間的繳費責任分擔機制；建立弱勢人群的參保補貼機制；按精算平衡原則，完善籌資和待遇調整機制；實行強制參保等。

第二個是城鄉居民醫保籌資機制引發的外部性問題。如居民醫保籌資和待遇設計對城鎮職工醫保參保率的沖擊等。

簡言之，城鄉居民醫保籌資機制的問題可歸結為制度財務可持續性問題和城鄉居民醫保“籌資和待遇倒掛”對職工醫保參保率的沖擊問題。而相應解決策略，則通常是“頭疼醫頭、腳疼醫腳”的應景改革措施，難以解決根本問題。特別是在全民醫保、城鄉居民醫保制度整合行將完成，民眾對待遇公平性訴求日益強烈的背景下，實際更應立足于未來逐步走向“三險合一”的國民健康保險的背景下，討論相應的籌資機制完善策略。

從國際看，籌資機制改革在20世紀90年代起也逐步從原本的簡單微調式、參數式改革轉變為結構性變革。因此，本文也將考慮通過“三險合一”的結構式變革解決城鄉居民醫保籌資問題。

為此，本研究選擇將實現全民醫保的轉型國家中社會醫療保險制度籌資機制作為可供參考的應然狀態，評價我國醫保籌資機制。

2 全民醫保轉型國家的社會醫療保險籌資機制特點

2.1 選擇轉型國家的原因

在大部分研究醫療保障問題的文獻中，轉型國家包括原蘇聯和原南斯拉夫國家及中東歐國家，本文將沿用這一范圍。轉型國家在政治經濟轉型后，原有醫療保障制度遭遇了財務可持續性問題，這些國家紛紛建立社會醫療保險制度。由于改革背景和原因、以及經濟社會轉型色彩的一致性，這些國家的經驗對我國有著重要的可借鑒價值。

當然，這些國家社會醫療保險制度的成熟程度和角色不同，包括以捷克為代表，完全轉型為社會醫療保險制度的情況；以俄羅斯為典型，社會醫療保險是籌資體系的重要組成，但稅收機制仍占相當份額；以阿塞拜疆為代表，社會醫療保險僅定位為補充的籌資來源。

2.2 轉型國家籌資機制特點（見表1）

2.2.1 籌資機制以勞動人群和勞動收入為核心建立

第一，實行全民待遇和籌資政策基本一致的社會醫療保險，基本實行家庭勞動者參保，被扶養人和被贍養人享受與參保者同等待遇的“勞動者參保，保障全家”模式。僅波蘭建有農民專門計劃。

第二，籌資機制中，依勞動收入繳納保費的勞動關聯項目占主流，而政府補貼保障脆弱人群的非勞動關聯項目僅是有限補充。政府財政有著明確的保障公平的責任，通常包括對弱勢人群提供保費資助和補貼、豁免待遇獲取的自付費用等。

第三，籌資與勞動收入高度相關，不光勞動人群繳費采取的工資費（稅）方式與勞動收入相關，非勞動人群的繳費也多與勞動收入高度相關。如退休金實質是勞動人口讓渡的部分當期勞動收入，退休者或退休基金按退休金一定比例繳納保費就是對當期勞動收入的分割；失業津貼實質是在職人口讓渡的部分當期勞動收入，失業者或失業基金按照失業金一定比例繳費也是分割的當期勞動收入；甚至部分國家對非勞動人口的財政補貼也按照社會最低工資或社會平均工資由各級財政代為繳納，實際上也是以勞動收入為一定比例在國家收入中分割一定份額。

2.2.2 細分人群設計籌資機制，但基本不單獨考慮農民問題

一般而言，轉型國家的籌資機制，首先依據勞動狀態將其分為就業和非就業兩大類人群。其中，就

業人群按其勞動合同和就業領域狀態又被分為正規就業和非正規就業兩類人群。只有少部分國家依農民收入情況，將農業就業人口和農業主單列，但大多數國家將農民分為自雇者和正規就業人口兩類。非勞動人口方面，則依據其獲得收入的方式，分為年金領取者（退休者）和失業基金領取者（失業者）以及其他脆弱人群三大類。在此基礎上，依據各自收入特點設計相應人口的籌資機制，就業人口及非勞動人口中可與勞動形成關聯的人群，按照其勞動收入或勞動者讓渡的部分收入的一定比例繳費，非勞動人口中的脆弱人群則由國家通過財政轉移支付方式代其繳費。

表1 轉型國家的籌資機制設計

2.2.3 非就業人群政府代繳保費的財務機制是轉型國家醫保財務危機的根源

需強調，轉型國家籌資機制中劃分就業和非就業人群的根本目的是明確財政補貼責任，由財政代非就業的弱勢人群繳納保費。

從轉型國家看，隨著經濟的發展，部分國家的社會醫療保險制度反而陷入了財務困境。其根源在于迫于財政承載能力，這些國家對政府資助參保人員采用較低繳費額的設計，這使這類人員籌資水平遠低于正常繳費人群，加之其對勞動力市場的不當激勵，導致既不利于正規就業人群規模的擴大，也不利于醫保基金的可持續運行的局面。如捷克非勞動人群由政府代為繳費，最初按照13.5%的最低工資的80%，但這一金額遠低于正常繳費人群，醫保基金運行日益緊張，不得不自1998年起就對其不斷改革，提高政府代繳保費標準，也引發了多項籌資領域的重大改革。

2.2.4 非正規就業人群的繳費仍是難點

轉型國家對非正規就業人群（含農民）的繳費基數往往是其申報的收入或凈利潤、最低繳費工資水平或者是依據其職業核定繳費基數。但在實踐中，由于難以有效掌握其真實收入情況，非正規就業人群的繳費仍是保費征繳時的重要難點。如捷克自雇者繳費比例為13.5%、基數為50%的利潤，但在制度實施的早期，80%的自雇者聲稱自己沒有利潤，所以都按照最低標準繳費；后逐步改革，對于沒有應稅收入、且不屬于國家代繳人群的參保者，最低繳費基數確定為上一年月平均工資的50%，繳費比例仍為13.5%。

2.3 結合歐洲和亞洲國家和地區經驗，隨著財務壓力，以家庭為單位參保的制度模式正逐步松動

傳統社會醫療保險中“勞動者繳費、非就業的被扶養人和贍養人免費享受”是典型模式。這與制度建立初期，歐洲家庭中女性基本為專職主婦，男性養家糊口（Bread winner）的歷史背景有關。這一特點在相當長的歷史時期中得以保留，但是隨著社會醫療保險財務運行狀況的日益吃緊，要求非就業撫養人群繳費（或者由財政代繳）的情況逐步出現，傳統的家庭參保模式開始松動，其核心目的是填補社會醫療保險籌資能力的不足。如德國自20世紀90年代就考慮學生繳費的必要性，當前對學生按定額繳費，費率為標準費率的70%；荷蘭也隨著改革轉由財政承擔18歲以下兒童的繳費。我國臺灣地區則在建立全民健保制度時，就要求勞動者承擔三名以內家庭成員的繳費義務（見表2）。

表2 部分國家和地區勞動和非勞動人口籌資機制設計

3 我國籌資機制的討論

3.1 問題：享受政府財政補貼的參保人員比重過高

從表3可以看出，與轉型國家及歐洲典型社會醫療保險國家不同，我國醫保籌資人群結構中享受財政補貼的人口比重過多，在80%左右徘徊。如在政策意義上解讀，即為我國接近80%的人群是難以承擔醫保繳費的弱勢人群，需要財政給予補貼。過大基數的財政補貼人群，是財政不愿或難以承擔追加投入的根本原因，也是難以實現職工醫保和城鄉居民醫保參保者一致待遇的根本原因。

3.2 成因：各項制度目標人群定位不合理且缺乏細分

我國參保人呈現上述結構有兩個原因：一是不同制度對覆蓋目標人群的定位未調整，原本因分部門管理導致的不合理繼續延續；二是對于人群的劃分過于粗獷，未依據其收入來源予以細分，特別是農村居民簡單依據戶籍粗糙的給予補貼，并未考慮其收入結構和水平的變化。

與其他國家和地區普遍按就業和非就業人群劃分參保人群，分別設計籌資機制的方式不同，我國基本醫療保險制度因分割管理的歷史原因分別考慮戶籍和就業狀態，首先按戶籍將參保人分為城鎮和農村兩個群體，城市群體進一步按就業狀態分為職工（就業人群）和居民(非就業人群)醫保，農村則不再細分統一歸為新農合一個制度。

當然，從各制度實際參保人組成看，盡管居民醫保文件規定覆蓋城鎮非勞動人口，但源自居民和職工醫保在待遇和繳費層面的倒掛，職工醫保參保人目前主要為正規就業人員，本地戶籍的非正規就業人員正逐步向本地城鄉居民醫保流失；居民醫保參保人除非就業人群外，還有部分本地非正規就業人群。如細分人群，城鎮居民醫保主要覆蓋不符合職工醫保退休待遇的老年人，未進入勞動力市場的學生，包括失業者在內的其他非就業人口、靈活就業和新型業態就業者等組成的非正規就業人群。這些人群收入水平不同，繳費承載能力也不同。

農村則完全不區分就業狀態，憑戶籍享受財政補貼。若細分，農村居民由有固定勞動合同和固定收入的、在正規部門就業的進城務工人員，無固定勞動合同、從事個體經營、自雇者性質的進城務工人員和農村自主經營人員，從事農業勞動生產的農村居民（可細分為土地流轉后的農業工人、自雇者形態的自耕農等），失去勞動能力的農村老齡居民等；部分地區新農合也將部分城鎮居民納入覆蓋。顯然，這些人的收入構成和水平各不相同，亟需細分設計籌資機制。

表3 職工醫保和城鄉居民醫保參保人（億人）和占比（%）情況

3.3 “三保合一”大環境下關于結構性變革的討論

3.3.1 “三保合一”背景下問題的轉化

當前，對于“三保合一”有不同層次的理解。淺層次為三項保險歸口一個部門管理；中層次為所有人都納入同一保險制度、但分人群實行不同的籌資和待遇政策；深層次則是所有人群在同一保險中、按照統一的繳費機制繳費、享受同樣的待遇。

當前，我國大部分省份已實現了三項保險歸口一個部門管理，這為籌資機制的結構調整提供了可能。當前所討論的城鄉居民醫保籌資機制的完善問題，轉變為“三險合一”背景下細分參保人，依據其收入情況分別設計籌資機制，并明確內部財政責任的問題。

3.3.2 籌資機制調整的基本原則

“三險合一”情況下，籌資機制的結構調整需遵循如下原則：

第一，依收入能力繳費的原則。這是保障籌資公平性的重要原則，也要求新籌資機制須依據各群體收入狀況和特點進行細分并分別設計籌資機制。

第二，保障籌資和待遇公平性原則。這一原則要求政府應資助低收入人群參保，要求新籌資政策須能夠有效甄別需政府財政補貼的人群。特別是需對農村地區人群進行重新的分類界定。

第三，需內生籌資自動增長機制，以克服行政調整籌資水平的弊端。這一原則要求新籌資機制需采取按比例繳費方式，從而使繳費基數的自動調整成為籌資水平內生增長的源泉；同時，需要明確個人和財政、以及各級財政間的分擔機制。

第四，經辦管理可行性原則。即籌資機制設置除考慮上述原則外，還需依據經辦管理可行性逐步過渡到位，特別是當前難以明確個人實際收入水平的情況下，意味著籌資機制除了理想狀態外，還需要考慮各項收入數據的可獲得性，并且設置對應的最低繳費技術等機制進行過渡。

3.3.3 關鍵問題和難題

第一，重點和難點是農村參保人群的細化和籌資機制設置。由于我國經濟所處的發展階段和治理結構等方面的問題，農村居民收入情況難以掌握，這是籌資機制設計和管理的最大難題。特別是當前農村經濟改革、治理機制、城市化進展水平快速變革的背景下，農村居民的收入狀況和結構也在快速變化，這都需充分考慮。

第二，需要實現“繳得起和愿意繳”的問題。依調研情況，城鄉居民醫保征繳困難的一個原因是民眾認為個人保費水平過高，另一個原因則是民眾雖有繳費能力，但缺乏繳費積極性和主動性的問題。這意味著，新的“三險合一”制度下，個人繳費水平能夠提高的空間非常有限，最好在短期內能夠實現個人繳費水平的下降，或者說短期內需要職工人群繳費對城鄉居民繳費人群的互助共濟；同時，需要增加繳費的強制力。

第三，明確財政責任的范圍。需首先明確，新形勢下調整醫保籌資機制，并不能帶來財政補貼責任的下降，而是在保持財政投入總量和增長速度情況下，優化財政補貼的使用方式和結構，進而提高財政補貼效率、優化補貼效果。在有效甄別參保人群收入，特別是改革農村參保者繳費機制的情況下，新的籌資機制可真正實現所有參保人待遇水平的一致。

第四，應謹慎應用家庭參保繳費原則。誠然，按家庭參保繳費原則是歐美國家社會醫療保險制度籌資機制的基本原則之一，但由于籌資壓力，這一原則正逐步崩解。就我國而言，一旦應用此原則就意味著部分民眾將不需履行繳費義務，這將削減繳費人群數，意味著人均繳費額的上升；當然，在我國背景下，也意味著未來讓這些人群重新繳費的難度極大。因此，在當前我國醫保基金運行日益緊張的情況下，新繳費機制可能如我國臺灣地區一般實行“人人”都需繳費的方式更加妥當。

第五，自雇人群的繳費機制設計是關鍵。由于自雇人群的收入水平和就業狀態難以明確，因此需審慎設計此類人群的籌資機制。一是需防止這類人群隱瞞就業狀態，轉入政府財政全額補貼的低收入人群計劃；二是需探索建立有效掌握自雇人群收入情況的機制，同時針對難以獲取收入的情況設立過渡方案。

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Thinking of Perfecting the Financing Mechanism of Medical Insurance for Urban and Rural Residents in China -- Based on the Discussion of "Integration of Three Basic Medical Insurance" Reform and Structural Change

Zhao Bin1, Yin Jicheng2(1Institute of Social Security,Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100029;2Social Insurance Administration Center of Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100716)

The challenge of financing mechanism in the basic medical insurance for urban and rural residents can be attributed to the financial sustainability and its impact on participation rate of basic medical insurance for urban employees. However, the solution cannot solve the challenge. Therefore, this paper recommends that structural reform is needed, under the context of the integration of three basic medical insurance. Hence, this study reviews the challenges and solutions about current basic medical insurance for urban and rural residents fi nancing mechanism. Then, summarizes the characteristics of universal coverage social health insurance fi nancing mechanism in transition countries. After that, this paper evaluates and discusses the defect of fi nancing mechanism in China, and fi nally, discusses the reform principles and key problems of structural reform.

basic medical insurance for urban and rural residents, fi nancing mechanism, structural reform,integration of three basic medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）6-15-6

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.6.004

2017-05-26

趙斌，博士，人力資源社會保障部社會保障研究所醫療保險室助理研究員，主要研究方向：醫療保障和醫療保險政策。