肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征圍術(shù)期激素的應(yīng)用效果

赫子懿 顧珊菱 林 紅 劉 巖

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征圍術(shù)期激素的應(yīng)用效果

赫子懿 顧珊菱 林 紅 劉 巖

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

目的 探討肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者圍術(shù)期激素的應(yīng)用對(duì)其術(shù)后疼痛、運(yùn)動(dòng)功能以及并發(fā)癥的影響。方法 17例圍術(shù)期應(yīng)用激素的患者為激素組，17例無激素用藥史的患者為對(duì)照組，激素組術(shù)中給予地塞米松10 mg靜脈推注，術(shù)后6 d逐漸減量口服甲強(qiáng)龍。兩組術(shù)后均前臂旋前位屈肘90°石膏外固定2 w后拆除外固定開始行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，在術(shù)后的2、6、12、24 w分別記錄并評(píng)估各組患者的疼痛評(píng)分、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度及各種并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后24 w時(shí)激素組比對(duì)照組患肢的屈伸角度更大(P<0.05)，24 w前的隨訪中兩組數(shù)據(jù)無顯著差異(P>0.05)。所有時(shí)間點(diǎn)激素組的前臂旋后角度均大于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組有4種并發(fā)癥，激素組有2種。最常見的并發(fā)癥是異位骨化和尺神經(jīng)麻痹，所有的異位骨化均發(fā)生在對(duì)照組，其中有1例需要手術(shù)干預(yù)。兩組均無術(shù)后感染、骨折不愈合或延遲愈合發(fā)生。結(jié)論 恐怖三聯(lián)征患者圍術(shù)期激素的應(yīng)用有助于其術(shù)后肘關(guān)節(jié)的屈伸旋轉(zhuǎn)功能的恢復(fù)，尤其是可以提高患肢的旋后功能，且激素的應(yīng)用并不會(huì)增加患者術(shù)后的疼痛評(píng)分及感染發(fā)生率。

恐怖三聯(lián)征;圍術(shù)期;激素

恐怖三聯(lián)征一般包括橈骨頭骨折、尺骨冠突骨折以及肘關(guān)節(jié)的脫位，肘關(guān)節(jié)副韌帶有時(shí)也會(huì)有所累及，術(shù)后晚期并發(fā)癥包括肘關(guān)節(jié)的僵硬、疼痛、炎癥以及肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等。髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后地塞米松的應(yīng)用降低了患者的疼痛評(píng)分，減少了住院天數(shù)，加快了關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)〔1～3〕。在這些研究中，圍術(shù)期激素的應(yīng)用并不會(huì)增加手術(shù)切口感染和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究旨在探討恐怖三聯(lián)征圍術(shù)期激素的應(yīng)用對(duì)其預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象 2010～2016年吉林大學(xué)第一醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者34例，激素組和對(duì)照組各17例。對(duì)照組男7例，女10例；年齡31.8～68.5(平均36.4)歲；手術(shù)時(shí)間3～14(平均5.4 d)；受傷機(jī)制：摔傷10例，高處墜落7例；隨訪時(shí)間12.0～104.0(平均50.4 w)。激素組男8例，女9例；年齡28.3～71.5(平均53.8歲)；手術(shù)時(shí)間2～20(平均6.4 d)；受傷機(jī)制：摔傷13例，高處墜落4例；隨訪時(shí)間13.0～146.0(平均55.5 w)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)閉合性肘關(guān)節(jié)損傷伴脫位；(2)橈骨頭骨折；(3)尺骨冠突骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性的肘關(guān)節(jié)損傷；(2)伴有同側(cè)肢體的其他骨折；(3)伴有其他損傷需要住院治療；(4)年齡<18周歲；(5)隨訪時(shí)間<12 w。對(duì)照組的平均年齡明顯低于激素組(平均相差17.4歲)，但兩組的手術(shù)時(shí)間、隨訪時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。所有患者的隨訪時(shí)間均超過12 w，且超過80%的患者隨訪時(shí)間超過6個(gè)月。

1.2 方法 對(duì)照組在治療期間無激素類藥物用藥史，激素組在術(shù)中給予10 mg地塞米松靜脈推注，隨后6 d給予甲強(qiáng)龍口服，即術(shù)后第1天24 mg，第2天20 mg，第3天16 mg，第4天12 mg，第5天8 mg，第6天4 mg。激素組在術(shù)后隨訪中均表示完全遵守治療方案。所有的患者在術(shù)前均完全知情并同意承擔(dān)相關(guān)手術(shù)及激素治療風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

1.3 治療方案 手術(shù)由本院創(chuàng)傷骨科特定醫(yī)療組醫(yī)師進(jìn)行，術(shù)式均包括橈骨頭置換術(shù)、尺骨冠突骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和外側(cè)副韌帶修補(bǔ)術(shù)。其中3例由于損傷較重，同時(shí)進(jìn)行了內(nèi)側(cè)副韌帶的修補(bǔ)。手術(shù)過程均嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行〔4〕。所有患者術(shù)后均在前臂旋前位屈肘90°石膏外固定。手術(shù)2 w后拆除石膏，并在專業(yè)康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉。屈伸鍛煉時(shí)嚴(yán)格控制前臂在中立位或旋前位，嚴(yán)禁在前臂旋后位時(shí)伸肘超過90°。隨訪時(shí)間點(diǎn)分別為術(shù)后第2、6、12、24周。每次隨訪時(shí)均復(fù)查X線片評(píng)估骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定牢靠程度。同時(shí)，異位骨化的發(fā)生也會(huì)在影像學(xué)上有所體現(xiàn)。其他的隨訪內(nèi)容還包括疼痛評(píng)分及肘關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)角度等。

1.4 觀察指標(biāo) 采集患者的各項(xiàng)信息包括口服激素類藥物劑量、疼痛評(píng)分、患肘術(shù)后活動(dòng)角度、各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生以及并發(fā)癥是否需要再次進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行單因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分和活動(dòng)角度比較 激素組的屈伸角度普遍高于對(duì)照組，只有第24周時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。激素組伸展角度的均數(shù)均小于對(duì)照組，但只有第6周和第24周兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。激素組旋轉(zhuǎn)角度均大于對(duì)照組，其中第6周有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。激素組旋后角度均值均大于對(duì)照組(P<0.05)，旋前角度均值也大于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后疼痛評(píng)分在所有時(shí)間點(diǎn)均無差異。見表1。

表1 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分和活動(dòng)角度比較〔M(1/4,3/4),n=17〕

2.2 兩組并發(fā)癥比較 對(duì)照組有4種并發(fā)癥，其中異位骨化4例(1例需要行手術(shù)干預(yù))，尺神經(jīng)麻痹3例肘關(guān)節(jié)攣縮2例，肘關(guān)節(jié)滑膜炎1例；激素組有2種并發(fā)癥，其中天神經(jīng)麻痹2例，肘關(guān)節(jié)滑膜炎1例，兩組均無術(shù)后感染、骨折不愈合或延遲愈合發(fā)生。

3 討 論

肘關(guān)節(jié)脫位并發(fā)橈骨頭和尺骨冠狀突骨折由于其治療復(fù)雜，因而被稱為恐怖三聯(lián)征。圍術(shù)期應(yīng)用激素的目的是為了增加術(shù)后患肢活動(dòng)角度、減輕患者疼痛。有文獻(xiàn)〔5～8〕報(bào)道，在甲狀腺手術(shù)、胃腸手術(shù)、頜面部手術(shù)以及口腔手術(shù)圍術(shù)期間，激素的應(yīng)用是安全的，可以減輕患者疼痛，防止惡心、嘔吐的發(fā)生。骨科相關(guān)文獻(xiàn)記載，雙膝關(guān)節(jié)置換患者的圍手術(shù)期中給予激素治療，可以減輕患者的疼痛、惡心，加快術(shù)后患肢的功能恢復(fù)，且不會(huì)增加其術(shù)后感染率〔9〕。還有文獻(xiàn)證明，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中激素的應(yīng)用可以改善患者術(shù)后的疼痛評(píng)分，減少其住院天數(shù)，加快關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)〔4，5〕。本研究表明，圍術(shù)期激素的治療可以改善術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸以及旋轉(zhuǎn)功能。本研究術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸角度高于Pugh等〔8,9〕研究，旋轉(zhuǎn)角度也要比Pugh等〔8,9〕研究結(jié)果有所改善。

肘關(guān)節(jié)受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后發(fā)生異位骨化的概率會(huì)明顯增加。解剖學(xué)上來講，內(nèi)側(cè)副韌帶對(duì)于肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能具有凸輪效應(yīng)。肘關(guān)節(jié)屈曲超過90°時(shí)，內(nèi)側(cè)副韌帶會(huì)延長(zhǎng)到其最大水平。術(shù)后內(nèi)側(cè)副韌帶僵硬，不能馬上達(dá)到肘關(guān)節(jié)屈曲所需要延長(zhǎng)的長(zhǎng)度，因此不建議肘關(guān)節(jié)術(shù)后馬上進(jìn)行功能鍛練。當(dāng)肘關(guān)節(jié)術(shù)后屈曲受限時(shí)，內(nèi)側(cè)副韌帶的異位骨化是較常見的原因〔9～11〕。推測(cè)肘關(guān)節(jié)術(shù)后異位骨化的預(yù)防有助于增進(jìn)其屈曲功能的恢復(fù)。

以往圍術(shù)期應(yīng)用激素的顧慮之一是擔(dān)心手術(shù)切口愈合延遲以及感染的發(fā)生。但關(guān)節(jié)置換術(shù)、普外科手術(shù)、口腔手術(shù)、整形外科手術(shù)的相關(guān)研究〔12,13〕表明，激素的應(yīng)用并未增加手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生。低劑量、短程、經(jīng)靜脈或經(jīng)口的激素治療對(duì)手術(shù)切口的愈合是較安全的，不會(huì)導(dǎo)致感染的增加。

所有患者手術(shù)術(shù)式均包括橈骨頭置換術(shù)、尺骨冠突內(nèi)固定術(shù)和副韌帶修補(bǔ)術(shù)，大部分患者病因均為走路時(shí)不慎跌倒。盡管受傷機(jī)制和治療方案相同，但很難選取相同程度的關(guān)節(jié)囊或副韌帶損傷的患者，有些軟組織損傷較輕，通常都不會(huì)被診斷。

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〔2017-02-15修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

劉 巖(1981-)，女，主管護(hù)師，碩士，主要從事創(chuàng)傷骨科臨床護(hù)理管理研究。

赫子懿(1988-)，女，護(hù)師，主要從事創(chuàng)傷骨科臨床護(hù)理管理研究。

R684

A

1005-9202(2017)13-3286-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.076