2型糖尿病合并冠狀動脈三支病變患者的臨床特點及介入治療遠期預后

黃 平 王曉冬 李 興 董秀紅 趙學偉 王 偉

(天津泰達國際心血管病醫院心內五科，天津 300457)

2型糖尿病合并冠狀動脈三支病變患者的臨床特點及介入治療遠期預后

黃 平 王曉冬 李 興 董秀紅 趙學偉 王 偉

(天津泰達國際心血管病醫院心內五科，天津 300457)

目的 分析2型糖尿病(T2DM)合并冠狀動脈三支病變患者的臨床特點及其冠脈介入治療(PCI)的遠期預后。方法 選擇908例冠脈造影為三支病變PCI的患者，分為T2DM組274例，非T2DM組634例，記錄既往病史，通過電話及門診長期隨訪患者術后用藥情況及主要不良心血管事件發生情況，平均隨訪(39.7±16.7)個月。 結果 T2DM組中女性多(38% vs 26.8%，P=0.001)，體重指數(BMI)高〔(26.23±3.3)vs(25.71±3.0)kg/m2，P=0.02〕，高脂血癥(40.5% vs 29.7%，P=0.001)，非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEAMI，5.5% vs 2.7%，P=0.036)的發生率高于非T2DM組，ST段抬高性急性心肌梗死(STEAMI)發生率低于非T2DM組(19.3% vs 26.7%，P=0.019)。T2DM組再次血運重建發生率(21.5% vs 13.4%，P=0.002)高于非T2DM組。 結論 T2DM合并冠脈三支病變患者中女性居多，且存在多種代謝紊亂，NSTEAMI發生率高，STEAMI發生率低。此類患者遠期預后相對理想，但再次血運重建率高，需根據綜合因素選擇治療策略，并強化冠心病二級預防治療。

糖尿病；三支病變；經皮冠狀動脈介入治療

冠狀動脈三支病變血運重建的策略是選擇支架介入治療還是冠脈搭橋治療(CABG)目前仍存在爭議〔1,2〕。近年來，冠脈三支病變行經皮冠狀動脈介入術(PCI)的比例呈逐年持續增加趨勢。目前國內對冠脈三支病變合并2型糖尿病(T2DM)患者行PCI術后的遠期臨床療效研究報道尚不多。本文回顧性分析908例冠脈三支病變并行PCI的患者，評價其術后遠期預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2012年12月天津泰達國際心血管病醫院連續收治的冠脈造影為三支病變并行PCI的患者908例，其中T2DM患者274例，T2DM患者634例。糖尿病診斷按照1997年美國糖尿病學會標準〔3〕。

1.2 研究方法 所有患者均采用Judkins法經股動脈或橈動脈做選擇性、多體位左、右冠狀動脈造影。左冠狀動脈造影至少采用5個體位，即右前頭位、右足位、蜘蛛位、左肩位、正頭位；右冠狀動脈造影至少采用2個體位，即左前斜位、頭位。由3位或以上經驗豐富的心臟科醫師判定評價造影結果。冠狀動脈三支病變定義為≥3支心外膜下冠狀動脈存在≥50%的狹窄性病變，然后對于直徑≥2.5 mm，狹窄程度≥75%血管行PCI，支架均為藥物洗脫支架，且均行PCI成功(殘余狹窄低于20%，獲得TIMI 3級血流，未見心肌梗死、死亡等不良反應)。

1.3 隨訪 全部患者均通過門診及電話隨訪，隨訪內容包括術后用藥情況、主要不良心血管事件，包括死亡(心源性或非心源性)、非致命性心肌梗死、再次血運重建(冠狀動脈旁路移植術和再次行PCI)。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.5軟件進行t及χ2檢驗。

高血糖直接引起血管內皮損傷，促進管壁炎癥反應加劇，易于動脈粥樣硬化的發生和發展〔7〕。SYNTAX評分0～22分，口服降糖藥物的T2DM患者，PCI是CABG的有效替代〔8,9〕。本研究中，T2DM組冠心病患者再次血運重建率明顯高于非T2DM組(21.5% vs 13.4%，P=0.002)。因此，冠脈三支病變，特別對于合并DM患者，冠脈病變評分對于治療策略的選擇至關重要。本研究中，T2DM組高脂血癥發生率明顯高于非T2DM組。血脂、血壓達標，在冠心病合并T2DM治療中是基礎〔10〕。

2 結 果

2.1 兩組患者一般臨床情況比較 T2DM組與非T2DM組比較，在年齡、高血壓、吸煙、陳舊性心肌梗死、既往PCI、既往冠脈旁路移植術(CABG)、冠心病家屬史及腦卒中史無統計學差異(P>0.05)。T2DM組女性、體重指數(BMI)、高脂血癥發病率高于非T2DM組(P<0.05)。同時，入院診斷無癥狀性心肌缺血、穩定型心絞痛及不穩定型心絞痛，兩組比較無統計學差異(P>0.05)。在T2DM組NSTEAMI發生率高于非T2DM組，而STEAMI發生率低于非T2DM組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組介入治療情況比較 兩組在支架數量、支架直徑及支架長度方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

(4)對被拐賣、綁架的婦女、兒童不進行解救，造成惡劣社會影響的。這是指因不進行解救，而直接或者間接造成惡劣的國內或者國際影響，例如，嚴重損害國家或國家機關的形象，在社會上引發的民憤很大，或者影響范圍很廣，等等。

2002年，美國國家膽固醇教育計劃成人治療指南明確提出“DM是冠心病等危癥”〔4〕。T2DM合并冠心病患者藥物治療效果不佳，往往需要血運重建治療。T2DM患者一般以女性、高齡、肥胖者居多，本研究T2DM組，女性、BMI均明顯高于非T2DM組。在伴有T2DM的冠心病患者中，冠狀動脈粥樣硬化程度比無T2DM的冠心病患者具有明顯彌漫、狹窄嚴重、病變多及支數多的特點，其冠狀動脈閉塞發生率是非T2DM的2倍，動脈管徑普遍較纖細，彈性較差，擴血管藥反應低，這可能與T2DM患者異常代謝產物增多有關〔5,6〕。本研究患者入院診斷中，T2DM組NSTEAMI發生率明顯高于非T2DM組，而STEAMI明顯偏低。因此，冠心病，特別對于冠脈三支病變，合并T2DM是對預后判斷的一個重要預測指標。

表1 兩組患者臨床基本情況〔n(%)〕

表2 兩組隨訪情況〔n(%)〕

3 討 論

2.3 隨訪情況 兩組術后用藥無統計學差異(P>0.05),復查冠脈造影例數、非心血管疾病死亡、心血管疾病死亡、非致死性心肌梗死兩組比較無統計學差異(P>0.05)。但T2DM組再次血運重建發生率高于非T2DM組(P<0.05)。見表2。

獨立學院是本科辦學層次，高職高專是專科辦學層次，二者辦學規格截然不同。許多獨立學院法學專業在人才培養中將辦學規格與高職高專混同，這是十分錯誤的。獨立學院法學本科教育與高職高專的法律教育相比，知識基礎要求必須達到普通本科的文化層次，理論體系也應達到一定的廣度和深度，以使學生的專業能力有足夠的理論支撐。

長期隨訪發現，冠脈三支病變合并T2DM患者血運重建比例明顯增加，但總死亡率及非致死性心肌梗死兩者之間無統計學差異。這說明通過嚴格控制適應證，應用新型介入器械及技術手段，進行充分的圍術期準備和嚴密的術后監測，實施合理的手術方案，介入術后該類患者長期預后良好。

2.1.4 穩定性考察 精密稱取Lut-SD和Lut-PC-SD適量，置于25 mL量瓶中，乙腈超聲并定容。分別于0、2、4、6、12、24 h進樣測定Lut的峰面積變化情況。結果顯示Lut-SD峰面積的RSD為0.93%，Lut-PC-SD的RSD為1.07%。

盾構施工參數復雜且相互影響，本文重點對以下施工影響因子進行分析。掌子面承受盾構推力時，推力大小的不同將導致掌子面前方巖體強度產生不同程度的衰減；注漿質量的優劣將會導致灌漿圈硬化后強度不同；地質分布不均將會導致圍巖強度不均；盾尾間隙的差異不僅影響盾構掘進，還會影響地表沉降。不同計算工況下盾構施工參數取值如表3所示。

綜上所述，冠脈三支病變合并T2DM患者介入治療后再次血運重建率高，但是遠期預后相對理想〔11,12〕。作為一項回顧性研究，病例數較少，資料收集不全，可能存在著一定程度的資料偏倚。本研究證實，冠脈三支病變合并T2DM，女性、肥胖、高脂血癥、NSTEAMI比例高于非糖尿病組，再次血運重建發生率更高，根據綜合因素指導治療策略的選擇，強化冠心病二級預防治療。

1 Ong AT,Serruys PW,Mohr FW,etal.The synergy between percutaneous coronary intervention with Taxus and cardiac surgery(SYNTAX)study：design，rationale and run-in phase〔J〕.Am Heart J,2006;151(6):1194-204.

2 高潤霖.遵循指南進一步規范冠心病介入治療〔J〕.中華心血管病雜志，2012;40(4)：265-7.

3 The Expert Committee on the Diagnosis and the Classification of the Diabetes Mellitus.Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus〔J〕.Diabetes Care,1997;20(7):1183-97.

4 Cleeman JI.Executive summary of the third report of the national cholesterol education program(NCEP)expert panel on determination,evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults(ATP-Ⅲ)〔J〕.JAMA,2001;285:2486-97.

5 李小鷹.糖尿病合并冠心病的病理基礎與臨床特點〔J〕.中華老年器官疾病雜志，2004;3(1)：8-10.

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10 中華醫學會糖尿病學分會.2013年中國2型糖尿病防治指南〔J〕.中華糖尿病雜志，2014;6(3)：447-97.

11 姜 堅.血清脂蛋白(α)與穩定性心絞痛患者支架植入術后心血管事件和再狹窄的關系〔J〕.實用診斷與治療雜志，2007;21(12)：916-8.

12 陳 勱，盧 輝，茶春喜，等.Firebird 冠狀動脈內支架的臨床應用〔J〕.實用診斷與治療雜志，2007;21(8):609-10.

〔2016-03-18修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

王 偉(1963-)，男，博士，主任醫師，碩士生導師，主要從事心血管病基礎與臨床研究。

黃 平(1980-)，男，碩士，主治醫師，主要從事冠心病的介入治療研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)13-3211-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.039