動態評估及護理對腦卒中吞咽障礙患者的影響

王愛霞 劉延錦 董小方 郭園麗 唐起嵐

鄭州大學第一附屬醫院神經內科 1)神經內科 2)護理部，河南 鄭州 450052

·護理體驗·

動態評估及護理對腦卒中吞咽障礙患者的影響

王愛霞1)劉延錦2)董小方1)郭園麗1)唐起嵐1)

鄭州大學第一附屬醫院神經內科 1)神經內科 2)護理部，河南 鄭州 450052

目的 探討動態評估及系統護理干預對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能改善和吸入性肺炎發生率的影響。 方法 將2016-01—12入院、經洼田飲水試驗評估吞咽障礙為Ⅱ級及以上的92例患者分為實驗組和對照組，其中2016-01—06入院的46例吞咽障礙患者設為對照組，給予常規護理和指導；2016-07—12入院的46例吞咽障礙患者設為實驗組，給予動態評估及系統護理干預，于2周后統計實驗組和對照組患者吞咽功能情況和吸入性肺炎發生率。結果 經動態評估及系統護理干預，實驗組患者吞咽功能改善明顯，吞咽功能治愈和顯效率明顯高于對照組，經秩和檢驗，2組比較差異有統計學意義(HC=3.343，P<0.05)；實驗組吸入性肺炎發生率(13.04%)低于對照組(30.43%)，差異有統計學意義(χ2=5.1155，P<0.05)。結論 動態評估及系統護理干預可有效提高腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，降低吸入性肺炎的發生率。

腦卒中；吞咽障礙；評估；護理干預

吞咽障礙是腦卒中患者常見癥狀之一，其中20%～70%的患者會發生吞咽障礙，輕度吞咽障礙患者常表現為飲水嗆咳、反復發熱，影響患者進食信心；重度吞咽障礙患者容易誘發吸入性肺炎、脫水、營養不良等，嚴重影響患者預后，有時甚至會危及患者生命。而護士在吞咽障礙患者的篩查、評估及管理中起著至關重要的作用。本文旨在探討動態評估及系統化護理干預對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能和吸入性肺炎發生率的影響。

1 臨床資料

選取2016-01—12在我院神經內科住院的急性腦卒中患者92例，均符合納入及排除標準。納入標準：(1)均經頭顱CT和(或)MRI檢查明確為腦卒中；(2)能夠在護士的指導下完成洼田飲水試驗；(3)經洼田飲水試驗評估存在吞咽障礙；(4)在充分了解本試驗的目的及意義后自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)昏迷患者；(2)認知功能有障礙的患者；(3)聽力、理解力障礙的患者。將2016-01—06入院的且符合納入標準的腦卒中患者設為對照組，男30例，女16例；年齡40～74 (63.07±11.50)歲；洼田飲水試驗吞咽障礙評估結果：Ⅱ級8例，Ⅲ級18例，Ⅳ級4例，Ⅴ級16例。2016-07—12入院的腦卒中患者設為實驗組，男32例，女14例；年齡42～76 (60.38±14.10)歲；洼田飲水實驗吞咽障礙評估結果：Ⅱ級8例，Ⅲ級16例，Ⅳ級4例，Ⅴ級18例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2．1 人員培訓 基于醫院院情及科室實際收治腦卒中患者情況，由研究者明確了進行護理干預的科室護士應具備的條件：(1)護師及以上資格；(2)有5 a以上神經內科臨床護理工作經驗且自愿參加本研究；(3)良好的溝通能力和豐富的神經內科專科護理經驗。根據以上條件，選取了6名自愿參加本研究的科室護士，3名護師和3名主管護師，吞咽障礙治療師對這6名參與者進行為期一周的培訓，培訓時間共24個學時。2015HSFC加拿大卒中最佳實踐建議：急性卒中住院患者的護理指南(更新版)指出，多學科團隊應接受吞咽障礙管理培訓以便能及時評估所有腦卒中患者的吞咽功能。培訓內容包括：如何用洼田飲水試驗評估腦卒中患者的吞咽功能，吞咽障礙患者進食時飲食改進和姿勢改變等可改善吞咽功能的代償措施，以及食物放置位置，留置胃管的留置要求及注食注意事項，吸入性肺炎臨床資料的收集，窒息患者的搶救等。對培訓后護士進行考核，達到合格方可進行護理干預，以保證護理干預的統一性與客觀性。

2．2 吞咽障礙的評估方法 根據洼田飲水實驗對患者進行吞咽障礙程度分級[1]；評估時間及頻次：對照組及實驗組首次評估均在患者入院2 h內床旁完成；實驗組在此基礎上根據患者吞咽障礙的輕重程度給予動態評估，如洼田飲水實驗Ⅱ級及以上者每周評估2次，病情變化隨時評估。根據吞咽障礙評估的分級結果進行系統護理干預。

2．3 護理干預

2．3．1 實驗組：根據對患者洼田飲水實驗首次及動態評估的吞咽障礙級別(Ⅱ～Ⅴ級)來選擇具體的進食方法及護理干預措施。

2．3．1．1 對洼田飲水實驗Ⅱ級至Ⅲ級的患者按如下步驟指導其經口腔進食：①進食環境：進食前護士為患者提供一個安靜和安全的進食環境，指導患者將注意力集中在吞咽上，進餐時盡量做到不與他人交談，護士停止任何治療或操作，避免分散患者的注意力。②進食體位：進食時體位是氣道保護最重要的因素之一。能坐起的患者取端坐位，頸輕度向前屈曲，不能坐起者把床頭搖高30°以上，仰臥位并使頭部前屈，偏癱側肩部用軟枕墊起或選健側臥位，喂食者位于患者的健側。進食結束后床頭仍抬高保持20～30 min，防止食物反流。③進食器具：根據患者的口型選擇長把、表淺、大小合適的勺子，勺子要能夠輕松放入患者的口中；每次將食物放置在口腔最能感覺到食物的位置，有利于食物吞咽。④食物性狀：食物的性狀應密度均一、不易松散、易吞咽，呈粘糊、泥狀或經過精細磨碎的柔軟食物，如雞蛋羹、豆腐腦等。避免蛋糕類、饅頭等易松散掉渣食物，以免引起嗆咳及窒息。告知患者及家屬訂餐時選擇糊狀等食物的意義，通過系統的護理教育促進患者及家屬的配合。⑤進食方法：在進食時協助患者將食物放在患者健側頰部或靠近舌根部，不僅能刺激吞咽反射的恢復，還能避免食物從口腔側面溢出。對會厭部滯留食物的患者，應指導其點頭吞咽或向左右側轉頭，以清除咽部殘留食物。進食后及時觀察患者口腔是否有食物殘留。

2．3．1．2 對洼田飲水實驗Ⅳ級至Ⅴ級者給予留置胃管鼻飼：插管前向患者及家屬耐心講解鼻飼的目的，以取得配合。告知患者及家屬因存在吞咽困難，需要插管進食，否則會造成嗆咳、誤吸等，不但會加重肺部感染的幾率，且有可能造成窒息等嚴重后果，同時造成營養不足，影響疾病康復；鼻飼過程的注意事項等，并請同類情況患者現身說教，消除患者及家屬的顧慮，使其能順利接受鼻飼食物的方法。鼻飼時按照鼻飼相關要求進行護理。

2．3．1．3 床旁吞咽功能訓練：①咽部刺激：用棉棒蘸少許水或食醋冰凍后，刺激患者的軟腭、舌根及咽后壁，然后做空口吞咽動作。5～10min/次，3次/d。②指導患者每天在固定的時間進行如下方法訓練：指導患者做開閉頜關節5～10次，然后做空咀嚼和空吞咽訓練各10次，休息2 min后再練習笑和吹氣動作，并進行鼓腮、磕牙訓練，5～10 min/次，3次/d。

2．3．1．4 預防窒息的發生：凡患者入院時洼田飲水實驗Ⅱ級及以上者，床頭一律安裝負壓吸引器，以備急需。如患者出現嗆咳，立即使患者上身前傾，頭低于胸口位置，給予患者拍背，以使分泌物引流出來。如緩解不了，立即使用負壓吸引器吸引，同時關注患者的生命體征。

2．3．2 對照組：遵醫囑應用常規指導方法，指導患者進食種類，進食體位，常規健康宣教。

2．4 評價方法

2．4．1 吞咽功能的療效評價標準：干預后，若患者洼田飲水實驗降為Ⅰ級則為治愈；若洼田飲水實驗為Ⅱ級，或治療前后洼田飲水實驗改善為Ⅱ級則為顯效；若洼田飲水實驗為Ⅲ級或經治療改善為Ⅰ級則為有效；若洼田飲水實驗評分無變化則為無效。

2．4．2 卒中后吸入性肺炎的診斷標準[2]：①既往無支氣管及肺部疾病史；②腦卒中后無誘因出現嗆咳、氣急、發紺、咳嗽、咯痰、發熱3 d以上；③雙肺干、濕啰音，體溫>37 ℃；④外周血白細胞>11×109/L中性粒細胞>0.70，肺部CT或胸片提示雙肺有片狀陰影。2．5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件錄入及分析數據，干預前后對照組和實驗組吞咽功能改善情況采用秩和檢驗；吸入性肺炎發生率計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3．1 2組干預前后吞咽功能比較 2組治療前吞咽功能評級經秩和檢驗，差異無統計學意義(Hc=0.392，P>0.05)，治療后吞咽功能評級差異有統計學意義(Hc=15.295，P<0.05)。見表1。

表1 2組干預前后吞咽功能比較 (n)

3．2 2組患者吞咽功能改善比較 實驗組治愈和顯效率均明顯高于對照組，經秩和檢驗，差異有統計學意義(HC=3.343，P<0.05)。見表2。

表2 2組干預前后吞咽功能改善情況比較 (n)

3.3 2組吸入性肺炎發生率比較 實驗組吸入性肺炎6例(13.04%)，對照組14例(30.43%)，差異有統計學意義(χ2=5.115，P=0.023)。

4 討論

4．1 腦卒中吞咽功能評估、篩查的必要性 近年來，國內外學者致力于研發關鍵醫療質量指標以期提高腦卒中住院病人的醫療質量，使治療更加規范[3-4]。比如：吞咽困難篩查、溶栓 (r-tPA)DNT時間的控制、48 h抗血小板藥物應用、48 h內不能活動者VTE預防、康復干預、戒煙、卒中健康教育等。但這些診療的指南推薦與臨床實踐方面存在較大的差距。使得這些行之有效的方法及措施不能轉化為臨床實踐，相關腦血管病醫療質量關鍵指標臨床實踐執行率低下。我國腦卒中急性期，吞咽障礙篩查率僅為36.4%，康復干預率49.3%[5]。國外腦卒中吞咽障礙篩查的執行率已達到80.0%～90.0%，德國國家卒中登記(german stroke register study group)項目對全國627家醫院260 000名腦卒中患者的調查顯示，腦卒中急性期吞咽障礙篩查率達86.2%[6]。一項澳大利亞的調查數據顯示，83.0% 的急性腦卒中患者可以在入院24 h內得到專業的吞咽功能評估[7]。盡管我國的腦卒中醫療質量持續改進項目顯示，我國腦卒中績效診療指標有所提高(包括吞咽障礙篩查和早期康復)，但腦卒中關鍵醫療質量指標也不盡如意。與國外的指南和指標相比，仍存在諸多需要完善和提高的地方。本研究通過首次、動態評估，能及時發現存在吞咽障礙的患者，并關注此類患者的風險管理。

4．2 動態評估及系統化護理干預能改善患者吞咽功能 本文表1、表2顯示，經過動態評估及系統護理干預，患者吞咽功能改善明顯，實驗組治愈和顯效例數明顯高于對照組，經秩和檢驗，2組比較差異有統計學意義(HC=3.343，P<0.05)；吞咽作為一項基本生理反射，其過程相當復雜，但因中樞神經系統受損后在結構或功能上具有重塑能力的特點，就構成了吞咽障礙患者經過康復訓練恢復吞咽功能的生理基礎。因此，在入院時盡快對腦卒中患者進行吞咽障礙評估，并根據評估結果實施針對性的康復護理措施，能有效促進吞咽障礙患者吞咽功能的恢復。有研究[8]顯示，對腦卒中患者進行吞咽障礙評估本身就是一項重要的康復措施。本研究由經過統一培訓的護士對新入院的患者進行床邊吞咽障礙的篩查，并通過動態吞咽評估及時發現患者病情變化，為采取有效的護理措施、預防并發癥提供了良好依據。在對實驗組患者動態評估中，及時發現患者因病情變化，吞咽障礙由Ⅱ級變化為Ⅲ級者4例，由Ⅲ級變化為Ⅴ級者3例，準確掌握了不同患者的吞咽能力，結合吞咽障礙程度，對洼田飲水實驗Ⅱ級至Ⅲ級的患者指導其經口進食，從進食環境、體位、方法、器具、食物性狀等方面進行指導，有計劃地進行系統護理干預及吞咽訓練，既避免了留置胃管的帶來的痛苦，也促進了吞咽功能的恢復。

4．3 動態評估及系統化護理干預能降低吞咽障礙患者吸入性肺炎發生率 任琳等[9]研究顯示，從患者入院到出院給予動態的吞咽功能評估，不僅可以及時掌握腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能變化情況，還可以針對不同的吞咽功能給予有針對性的護理康復措施，這些都可有效降低患者吞咽障礙并發癥的發生，節約醫療成本。本研究只對吞咽障礙Ⅳ級至Ⅴ級患者給予留置胃管鼻飼，而對Ⅱ級至Ⅲ級的患者指導其經口腔進食，從進食環境、進食體位、進食器具、食物性狀、進食方法五個方面進行關注及干預，預防性地備好床頭吸引設備，強化床旁吞咽功能訓練，有效降低了吞咽障礙患者吸入性肺炎發生率，表3結果顯示，實驗組吸入性肺炎發生率(13.04%)低于對照組(30.43%)，差異有統計學意義(χ2=5.115 5，P<0.05)，改善了患者的預后，與相關報道一致[10]。

綜上所述，對腦卒中吞咽障礙患者動態進行洼田飲水實驗評估，方法簡便，無創且可操作性強，護士能及時發現患者潛在的進食隱患，針對評估結果對患者進行個體化、系統化的護理干預，降低其吸入性肺炎的風險，改善了患者的預后。之前關于吞咽障礙人群的研究多從訓練步驟等角度入手，本次研究在前人的基礎上對患者進行動態評估，及時掌握患者吞咽功能的變化，并對患者按吞咽能力給予分級管理，強化進食過程的關鍵點、關鍵環節的評估及護理干預，通俗易懂，簡單易行，使患者及家屬也能夠掌握，在患者吞咽能力恢復、預防誤吸感染的角度起到了良好的協助作用。

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[10] 曾西，許予明．實用吞咽障礙治療技術[M]．北京：人民衛生出版社，2014：152．

(收稿2017-01-22)

河南省教育廳科研基金資助課題，編號：16A320080

R473.74

B

1673-5110(2017)12-0125-03