TCD對頸內動脈中度及重度狹窄患者腦血流動力學的評估價值

王軍杰

鄭州市第一人民醫院，河南 鄭州 450000

TCD對頸內動脈中度及重度狹窄患者腦血流動力學的評估價值

王軍杰

鄭州市第一人民醫院，河南 鄭州 450000

目的 應用經顱多普勒超聲(transcranial doppler，TCD)評價頸內動脈中度及重度狹窄患者的腦血流動力學變化。方法 經數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)確診單側頸內動脈中度及重度狹窄的患者69例，采用TCD檢測其大腦中動脈血流參數，評價其側支循環開放情況和腦血流儲備能力(CRV)。結果 TCD顯示側支循環開放者患側收縮期峰時血流速度(Vs)、搏動指數(PI)及CVR明顯高于無側支循環開放患者(P<0.05)，頸內動脈中度狹窄組患側收縮期峰時血流速度(Vs)、PI值及CVR明顯高于重度組(P<0.05)。結論 頸內動脈狹窄時側支開放可以改善遠端血流動力學指標，但改善程度有限。TCD可檢測頸內動脈狹窄患者顱內血流動力學變化，評價顱內側支循環的建立情況，為臨床治療和評估提供可靠依據。

頸動脈狹窄；經顱多普勒；腦血流儲備能力

腦卒中嚴重危害患者生命，其后遺癥嚴重降低患者的生活質量，增加家庭經濟及精神負擔。頸內動脈作為大腦前循環的主要血供來源，中、重度狹窄是引發短暫性腦缺血發作(TIA)及缺血性腦卒中的主要危險因素之一。本研究以DSA為“金標準”[1]，應用經顱多普勒檢查評估頸內動脈狹窄患者收縮期峰時血流速度(Vs)、搏動指數(PI)等顱內血流動力學指標的變化，對其不同程度狹窄時側支循環的開放情況，分析腦血流儲備能力的變化。

1 資料與方法

1．1 觀察對象 選取2012-07—2016-12月我院門診及住院的單側頸內動脈中-重度狹窄患者69例，男40例，女29例；年齡44～80歲，平均66歲；中度狹窄34例，重度狹窄35例。所有患者均經DSA證實，并進行狹窄程度評估。排除標準：(1)嚴重心、肺、腦部疾病，不能合作檢查，不能配合屏氣者；(2)一側或者雙側顳窗透聲不佳，不能得到完整的顱內血流信息者；(3)對側頸動脈狹窄>30%或顱內血管伴狹窄者。

1．2 TCD檢查 采用德國DWL公司的Multi-DopX型經顱多普勒血流診斷儀，患者取平臥位，使用2.0 Hz脈沖多普勒探頭經患者顳窗、眼窗、枕窗探測兩側大腦中動脈(MCA)、大腦前動脈(ACA)、大腦后動脈(PCA)、探測兩側眼動脈(OA)、兩側椎動脈(VA)及基底動脈(BA)，記錄收縮期峰時血流速度(Vs)，舒張末期血流速度(Vd)，平均血流速度(Vm)和PI值。在患者靜息狀態下記錄大腦中動脈的平均血流速度(Vm)，然后屏氣15～30 s，并記錄屏氣后的Vm。腦血管儲備能力CVR=(屏氣后Vm-基礎Vm)/基礎Vm×100%，CVR <20%認為受損。

TCD評定顱內動脈側支循環判斷標準[2]：前交通動脈(ACoA)開放指征為患側ACA的A1段血流反向，對側ACA血流速度代償性增高，壓迫對側CCA時患側MCA血流速度減低；后交通動脈(PCoA)開放指征為患側PCA的P1段血流速度增高并高于對側PCA血流速度，壓迫對側CCA，患側PCA的P1段血流速度相對升高。頸內外側支，即眼動脈(OA)開放的指征為患側眼動脈的血流反向，頻譜圖形呈顱內化改變[3]。

DSA檢查采用GE-innova3100血管造影機，頸內動脈狹窄程度的評估依據北美癥狀性頸內動脈狹窄試驗法[4]計算，狹窄率(%)=(1-狹窄處血管直徑)/遠端正常血管直徑×100%。狹窄程度分級標準：中度狹窄50%～70%(不含70%)，重度狹窄70%～99%及閉塞。

2 結果

在69例患者中，TCD顯示側支循環開放49例，其中前交通動脈(AcoA)占56.5%(39/69)，后交通動脈(PcoA)占40.6%(28/69)，眼動脈(OA)占44.9%(31/69)。頸內動脈中度狹窄組及重度狹窄組側支循環開放情況無明顯差異。其中，側支循環開放者患側收縮期峰時血流速度(Vs)，PI值及CVR明顯高于無側支循環開放的患者(P<0.05)。

頸內動脈中度狹窄組患側收縮期峰時血流速度(Vs)，PI值及CVR明顯高于重度組(P<0.05)，全部患者健側MCA的收縮期峰時血流速度(Vs)、PI及CVR高于患側(P<0.05)。見表1。

表1 中度及重度頸動脈狹窄時患側及健側MCA的Vs、PI、CVR比較

注：與中度狹窄比較，*P<0.05

3 討論

TCD檢查能準確反映頸內動脈狹窄時的血流動力學變化及側支循環開放情況，對監測側支循環有較高的靈敏性和特異性[6]。本研究發現，側支循環開放者患側收縮期峰時血流速度、PI值及腦血管儲備能力明顯高于無側支循環開放患者，側支循環開放患者健側MCA的收縮期峰時血流速度、PI及CVR高于患側，由此可見，當頸動脈出現中、重度狹窄后，由于同側頸內動脈灌注壓降低，同側遠端動脈如大腦中動脈較之健側血流速度減低，搏動指數減低，腦血管儲備能力下降。而側支循環建立時，如前交通動脈側支開放時，健側頸內動脈的血液，通過健側大腦前動脈、開放的前交通動脈供應患側，一定程度緩解了狹窄遠段動脈的低灌注情況，使大腦中動脈的收縮峰值血流速度，搏動指數及腦血管儲備能力均有所提高。

顱底Willis環是腦血管發生部分狹窄或閉塞時血流代償的解剖基礎，頸動脈狹窄后兩種主要的側支循環—前交通動脈開放和后交通動脈開放的代償方式均以此為基礎。而頸內動脈中度狹窄組患側收縮期峰時血流速度，PI值及CVR明顯高于重度組。說明側支循環的建立改善遠端動脈供血的功能有限，隨著頸內動脈狹窄程度的增加，側支循環開放對于大腦中動脈血流動力學帶來的有利影響會出現邊際效應，并不能使其血流速度、搏動指數、腦血管儲備能力繼續維持在原有水平，血流動力學指標進一步下降導致的長期低灌注必然對腦血液循環產生不利影響，增加了患者罹患腦卒中及TIA等腦血管事件的概率。因此筆者認為，對于頸動脈中至重度狹窄患者，即使在側支循環代償較好、臨床上未出現明顯癥狀的情況下，也不可完全依賴其側支循環開放代償遠端血流供應，而應綜合考慮其他因素，在患者能夠耐受的情況下，在二級預防的基礎上積極地進行頸動脈支架植入術或者頸動脈內膜剝脫術等治療術。

TCD檢查操作簡便，經濟成本低，安全無創，雖然是一種盲探技術，但可根據血流速度，搏動指數，血流方向等指標的改變來識別血管狹窄和閉塞，尤其對于評價顱內側支循環的建立具有難以替代的獨特作用。而且，TCD檢查應用于頸內動脈狹窄治療術前的篩選評估，有助于臨床醫生準確選擇手術方式，在手術中應用TCD進行血流灌注的監測及微栓子監測，可幫助手術醫生實時了解術后再通灌注的情況，降低手術并發癥，TCD還可用于術后的療效分析及定期復查。

[1] 高永開．DSA在急性缺血性腦血管病治療中的應用價值[J]．現代中西醫結合雜志，2014，23(7)：750-752．

[2] Prabhakaran S，Rundek T，RAMAS R，et al．Carotid Plaque surface irregularity predicts ischemic stoke：the northern Manhattan study[J]．Stroke，2006，37(11)： 2 696-2 701．

[3] 華揚．實用頸動脈與顱腦血管超聲診斷學[M]．北京：科學出版社，2002：24-186．

[4] Kimura K，Yasaka M，Moriyasu H，et al．Ultrasonogra-phic evaluation of vertebral artery to detect verbrobasilar axis occlusion[J]．Stroke，1994，25(5)：1 006-1 009．

[5] 劉麗，張臨洪，陳燕浩，等．頸內動脈顱外段重度狹窄或閉塞后顱內循環的經顱多普勒超聲分析[J]．實用醫學雜志，2012，28(11)：1 854-1 855．

[6] 張彬彬，石劍寬，林宏，等．TCD對顱內動脈狹窄或閉塞診斷的臨床研究[J]．中國臨床神經外科雜志，2011，16(1)：11-13．

(收稿2017-03-28)

Analysis of cerebral hemodynamics in patients with moderate and severe carotid artery stenosis by transcranial Doppler

WangJunjie

TheFirstPeople’sHospitalofZhengzhou，Zhengzhou450000，China

Objective To assess the changes of cerebral hemodynamics in patients with moderate and severe carotid artery stenosis by transcranial Doppler (TCD)．Methods A total of 69 patients with internal carotid artery stenosis were divided into moderate group and severe group by digital subtraction angiography (DSA)．TCD was used to detect the hemodynamic parameters of media cerebral artery and evaluate the establishment of collateral circulation and cerebral blood flow reserve capacity (CRV)．Results TCD showed that the ipsilateral peak systolic flow velocity (Vs)，pulsatility index (PI) and CVR in the patients with collateral circulation established were significantly higher than those of the patients without collateral circulation (P<0.05)，the ipsilateral Vs，PI and CVR in internal carotid artery moderate stenosis group were significantly higher than those in severe group (P<0.05)．Conclusion The establishment of collateral circulation can improve the distal hemodynamics in patients with the stenosis of internal carotid artery to some extent．TCD can detect intracranial hemodynamic changes in patients with internal carotid artery stenosis，and evaluate the collateral circulation，which can provide a reliable basis for clinical treatment and evaluation．

Carotid artery stenosis；Transcranial Doppler；Cerebral blood flow reserve capacity

R445.1

A

1673-5110(2017)12-0050-02