標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合局部亞低溫對重型顱腦損傷患者術(shù)后腦功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率的影響

郭建敏

新密市中醫(yī)院腦病五科，河南 新密 452370

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合局部亞低溫對重型顱腦損傷患者術(shù)后腦功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率的影響

郭建敏

新密市中醫(yī)院腦病五科，河南 新密 452370

目的 探討標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合局部亞低溫對重型顱腦損傷患者術(shù)后腦功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。方法 選取我院2014-09—2016-09收治的69例重型顱腦損傷患者，依據(jù)建檔順序分組，對照組34例實施單一標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療，觀察組35例于對照組基礎(chǔ)上加用局部亞低溫治療，觀察比較2組腦功能障礙評分(DRS)及顱內(nèi)壓變化情況，并統(tǒng)計比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 治療后1個月觀察組DRS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后1周觀察組顱內(nèi)壓低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%(2例)，低于對照組的26.37%(9例)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)加用局部亞低溫治療，可促進重型顱腦損傷患者腦功能恢復(fù)，改善顱內(nèi)壓，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

重型顱腦損傷；標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)；局部亞低溫；腦功能；并發(fā)癥

重型顱腦損傷(STBI)由鈍器打擊、交通事故、擠壓等多種因素引起，發(fā)病率較高，相關(guān)監(jiān)測資料顯示在顱腦損傷總患病率中高達20%為STBI[1]。臨床多表現(xiàn)為惡心、頭痛、嘔吐、失語、感覺障礙等癥狀，且該類患者多合并顱內(nèi)血腫、腦挫傷、腦水腫等，導(dǎo)致其顱內(nèi)壓升高，提高致殘、致死率，危及患者生命安全。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)可有效降低顱腦損傷患者顱內(nèi)高壓，控制病情惡化，亦有學(xué)者研究指出亞低溫療法可減緩腦損傷患者腦組織代謝，改善患者腦功能[2]。本研究將標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)與局部亞低溫聯(lián)合應(yīng)用于STBI，探討其對患者術(shù)后腦功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取我院2014-09—2016-09收治的69例重型顱腦損傷患者，依據(jù)建檔順序分組，對照組34例，男20例，女14例；年齡18～60(43.67±3.83)歲；損傷部位：硬膜下血腫9例，腦內(nèi)血腫5例，腦挫裂傷17例，硬膜外血腫3例。觀察組35例，男19例，女16例；年齡20～60(45.40±3.61)歲；損傷部位：硬膜下血腫10例，腦內(nèi)血腫6例，腦挫裂傷15例，硬膜外血腫4例。2組年齡、損傷部位、性別等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理協(xié)會審核通過。

1．2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合陳孝平等主編的《外科學(xué)》中重型顱腦損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT確診[3]；知曉本研究并同意簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱內(nèi)高血壓者，腦腫瘤及腦血管病者，出血傾向或凝血功能障礙者；合并精神系統(tǒng)疾病者；哺乳期或妊娠期女性。

1．3 方法 對照組實施標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)：行全麻，于頭部顴弓上耳前約1 cm處行切口直至耳廓后上方頂骨結(jié)節(jié)，于正中線直至額部發(fā)際行鉆骨孔5個(分別為額骨顴突后、額突眉弓下近中線處及耳前近顳底處3個)，顯露顳底、額底，咬除蝶骨嵴外1/3，將硬膜外血腫清除，實施顱內(nèi)止血，弧形打開硬腦膜，充分顯露顱底、頂葉及前顱底，清除挫裂壞死組織及硬膜下血腫，止血，若患者出現(xiàn)急性腦膨出則實施減壓，擴大硬腦膜并實施減張縫合，解剖復(fù)位硬腦膜，若為雙側(cè)血腫、腦挫裂傷則實施雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)。觀察組于以上基礎(chǔ)上實施局部亞低溫治療：術(shù)后注射冬眠合劑1號30 min后，使用雙腔顱腦降溫儀(長春市安泰電子產(chǎn)品有限責(zé)任公司ZLJ-2000型顱腦降溫(監(jiān)護)綜合治療儀)進行降溫，5 h內(nèi)將溫度降至肛溫32～34 ℃，并以此溫度維持6 h后實施復(fù)溫，對降溫儀進行調(diào)節(jié)，使溫度每4 h升高1 ℃直至肛溫35 ℃，維持24 h后撤離降溫儀，自行調(diào)節(jié)體溫。

1．4 觀察指標(biāo) (1)采用腦功能障礙評分法(DRS)對2組治療前及治療后1個月腦功能恢復(fù)情況進行評估比較，分值越低腦功能恢復(fù)越好[4]。(2)統(tǒng)計比較2組治療后即刻及治療后1周顱內(nèi)壓變化情況。(3)對2組腦積水、顱內(nèi)感染、切口疝、腦脊液漏、遲發(fā)性血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況進行統(tǒng)計對比。

2 結(jié)果

2．1 2組治療前后DRS評分比較 治療前2組DRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后1個月與對照組比較，觀察組DRS評分較低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后DRS評分比較，分)

2．2 2組顱內(nèi)壓比較 2組治療后即刻顱內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后1周觀察組顱內(nèi)壓低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組顱內(nèi)壓對比

2．3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(5.71%)低于對照組(26.37%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率對比 [n(%)]

注：與對照組比較，χ2=5.545，△P<0.019

3 討論

STBI為神經(jīng)外科常見急危重癥，具有發(fā)病率高、病情復(fù)雜、病情進展迅速、致殘致死率高等特點，若未及時治療或治療不當(dāng)則極有可能導(dǎo)致患者死亡。顱內(nèi)壓惡性升高為導(dǎo)致STBI患者死亡的主要原因，而創(chuàng)傷后腦水腫加重、顱內(nèi)血腫等為導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的主要原因。故及時、有效、合理的降低顱內(nèi)高壓，為降低病死率及致殘率、控制病情進展、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)可充分暴露患者顳葉、額葉、額極等腦組織，防止因術(shù)野暴露不充分致使腦組織嵌頓發(fā)生切口疝，進而徹底清除顱內(nèi)壞死腦組織及血腫，增大顱腔容積，從而迅速降低顱內(nèi)壓，促進腦疝回納，解除腦干及大腦后動脈壓迫，恢復(fù)腦功能；且該術(shù)式可通過打開側(cè)裂池釋放腦脊液，避免術(shù)后血管痙攣的發(fā)生，止血徹底，可有效避免遲發(fā)性血腫及再次血腫的發(fā)生；此外術(shù)中采用的減張縫合術(shù)可防止腦硬膜外液流至顱內(nèi)，從而降低顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率[5]。黃錦豐等[6]在采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療STBI的同時加用亞低溫療法治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者神經(jīng)功能明顯改善，預(yù)后恢復(fù)良好率高達57.69%。亞低溫療法是一種采用物理學(xué)方法將患者體溫降至預(yù)期水平，輔助手術(shù)達到最佳治療效果的一種治療模式，其主要作用機制為：(1)通過降低金屬蛋白酶在腦組織中的表達水平，減輕血腦屏障受損，進而防止腦水腫的發(fā)生，保護腦組織；(2)抑制鈣離子內(nèi)流，改善細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載現(xiàn)象，促進神經(jīng)元功能恢復(fù)，進而恢復(fù)患者腦功能；(3)減少受損腦細(xì)胞氧耗，避免因乳酸過多沉積所致腦組織酸中毒的發(fā)生；此外其可通過抑制炎性介質(zhì)釋放，減少內(nèi)源性毒性產(chǎn)物的釋放、產(chǎn)生，避免繼發(fā)性腦損害發(fā)生，與標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合使用具有協(xié)同治療作用，可更徹底清除顱內(nèi)血腫、止血，達到最佳治療效果，緩解腦毒性損傷。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后1周顱內(nèi)壓低于對照組，治療后1個月DRS評分低于對照組，提示對STBI患者予以標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)與局部亞低溫聯(lián)合治療，效果顯著，可有效降低顱內(nèi)壓，促進患者腦功能恢復(fù)；同時觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)加用局部亞低溫治療，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進預(yù)后。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合局部亞低溫應(yīng)用于重型顱腦損傷，效果顯著，可改善患者腦功能，減低顱內(nèi)壓及并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高臨床推廣應(yīng)用價值。

[1] 李翠燕，郭雪琴，潘彩霞．免疫營養(yǎng)干預(yù)對老年重型顱腦損傷患者營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響[J]．中國老年學(xué)雜志，2016，36(8)：1 932-1 934．

[2] 李傳友，毛青．標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)對重型顱腦損傷的療效分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(19)：2 206-2 207．

[3] 陳孝平，汪建平．外科學(xué)[M]．8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：196-208．

[4] 李如兟．亞低溫對重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的影響[J]．廣西醫(yī)學(xué)，2014，36(6)：808-809．

[5] 柯于勇，劉軍．標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床研究[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(2)：29-31．

[6] 黃錦豐，凌國源，玉石，等．標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合亞低溫治療重型顱腦損傷療效觀察[J]．牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，37(3)：10-12．

(收稿2017-01-11)

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1673-5110(2017)12-0099-02