胰島素強化治療應用于ICU獲得性肌無力的臨床療效觀察

郭 燕 祁紹艷 劉小軍

鄭州大學第二附屬醫院重癥醫學科，河南 鄭州 450014

胰島素強化治療應用于ICU獲得性肌無力的臨床療效觀察

郭 燕 祁紹艷 劉小軍

鄭州大學第二附屬醫院重癥醫學科，河南 鄭州 450014

目的 觀察胰島素強化治療ICU獲得性肌無力患者的臨床療效。方法 52例獲得性肌無力患者隨機分為對照組和研究組各26例。對照組給予常規胰島素治療，血糖控制在180～200 mg/dl，研究組給予強化胰島素治療，血糖控制在80～110 mg/dl，其余治療同對照組。記錄并比較2組原發疾病后第1、2、3月英國醫學研究委員會 (MRC) 肌力評分、改良Barthel指數評分(BMI)及2組機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間。結果 研究組不同測量時間點MRC、BMI評分均高于對照組(P均<0.05)，機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間均少于對照組(P均<0.05)。結論 強化胰島素治療可控制ICUAW的發生及發展，改善患者預后。

胰島素；血糖；ICU獲得性肌無力

ICU獲得性肌無力(ICUAW)又稱危重病性肌無力，是一種發生于ICU患者中常見的累及神經或肌肉的疾病，表現為危重癥肌病(CIM)、危重癥多發神經病(CIP)及兩者共存的危重癥多發神經肌病(CIPNM)[1]。本研究擬通過強化胰島素治療后對血糖更高標準的調控，與傳統胰島素治療方式下血糖控制情況比較，探索強化胰島素治療對于ICUAW的臨床療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2016-10—2017-03我院重癥醫學科收治的52例ICUAW患者，采用隨機數字表法分為研究組與對照組各26例。2組性別、年齡、APACHE Ⅱ及原發疾病構成等一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會討論通過，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1．2 納入、排除標準 納入標準：(1)符合ICUAW臨床診斷標準：存在原發危重病(包括膿毒癥、MODS等)，同時于病程中出現急性四肢無力或呼吸機撤機困難；(2)急性生理學與慢性健康狀況評分 (APACHE Ⅱ)≥15 分。排除標準：(1)入院前存在原發性神經、肌肉疾病，包括腦及脊髓損傷、吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力等；(2)存在閱讀理解障礙；(3)既往患有糖尿病；(4)本人或家屬拒絕參與此次研究。

表1 2組一般資料比較

1．3 治療方法

1．3．1 一般治療：根據原發疾病情況，選擇合理的治療手段。主要包括抗生素的應用、液體管理、鎮靜、營養支持、物理治療等。

1．3．2 2組血糖控制：將短效胰島素注射液50 U+9%氯化鈉溶液50 mL，靜脈注射泵給藥。對照組血糖>215 mg/dl(12.0 mmol/l)時開始以0.1 U·kg-1·h-1靜脈泵注胰島素，血糖維持在180～200 mg/dl(10.0～11.1 mmol/l)。研究組血糖>110 mg/dl(6.1 mmol/l)時以與對照組相同給藥速度靜脈泵入胰島素，使血糖維持在80～110 mg/dl(4.4～6.1 mmol/l)之間。2組均間隔1 h檢測1次血糖，并對胰島素泵注速度進行調整，待病情穩定后將檢測間隔時間放寬到2 h。研究過程中若出現低血糖表現，立即停止胰島素泵注并采用對癥處理辦法，同時加測血糖并記錄數值。

1．4 觀察指標 觀察記錄原發疾病后第1個月(T1)、第2個月(T2)、第3個月(T3)英國醫學研究委員會 (MRC) 肌力評分[2]及改良Barthel指數評分(modified barthel index，MBI)[3]。MRC用于身體不同部位肌肉群的肌力分級，每組肌肉0～5分(分數越高肌力越強)，總評分48分以下可初步診斷為ICU-AW。將MBI每個活動的評級分為5級共100分，>60表示生活可自理，41～59分為中度功能障礙，21～40分為重度功能障礙，<20分為無獨立生活能力。以上兩種評價辦法均由專業高年資醫師完成。記錄2組機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間。

2 結果

2．1 2組MRC及MBI評分情況比較 2組T1時間點MRC評分及MBI評分差異均有統計學意義(P均<0.05)。對照組出現四肢肌無力19例(73.0%)，研究組15例(57.6%)。隨訪T2、T3時間點研究組MRC評分及MBI評分均大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組于T3時間點四肢肌力及基本活動能力均恢復正常。見表2。

表2 2組不同時間點MRC及MBI評分比較，分)

注：與同時間點對照組比較，P<0.05

2．2 2組住院情況比較 研究組機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組住院情況比較

注：與對照組比較，P<0.05

3 討論

研究發現[4]，ICUAW的發生與膿毒癥、MODS、皮質類固醇大量應用、高血糖以及深鎮靜明顯相關，這些因素通過各自途徑促使肌原纖維蛋白分解增加及合成減少，導致ICUAW發生。治療ICUAW除加強原發病治療如感染的控制外，目前常用的辦法包括胰島素強化治療、低劑量鎮靜、物理治療、肌肉電刺激。

Van[5]認為，骨骼肌作為胰島素介導的葡萄糖攝取的主要靶點，由于高糖導致GLUT-1、GLUT-4轉運蛋白失衡，促使糖原分子堆積于神經細胞和內皮細胞中，細胞內糖超載及隨之而來的糖酵解、氧化磷酸化增強從而導致神經肌肉細胞線粒體功能障礙，從而引發ICUAW。本研究結果顯示，研究組發病第1、2、3月MRC及MBI評分均高于對照組，同時機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間均低于對照組。表明實施強化胰島素治療后，ICUAW患者預后均顯著改善。與Hermans等[6]研究結果相一致。

綜上所訴，胰島素強化治療通過對血糖水平的更高標準的調控措施，切實起到了控制ICUAW的發生及發展的效果，可有效降低機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間。可與其余防控治療措施同時使用，降低ICUAW的發生率，改善患者生存質量。

[1] Kalb R．ICU-acquired weakness and recovery from critical illness[J]．N Engl J Med，2014，371(3)：287．

[2] Connolly BA，Jones GD，Curtis AA，et al．Clinical predictive value of manual muscle strength testing during critical illness：an observational cohort study[J]．Crit Care，2013，17(5)：R229．

[3] 李奎成，唐丹，劉曉艷，等．國內Barthel指數和改良Barthel指數應用的回顧性研究[J]．中國康復醫學雜志，2009，24(8)：737-740．

[4] Kortebein P，Ferrando A，Lombeida J，et al．Effect of 10 days of bed rest on skeletal muscle in healthy older adults[J]．JAMA，2007，297(16)：1 772-1 774．

[5] Van den Berghe G．How does blood glucose control with insulin save lives in intensive care?[J]．J Clin Invest，2004，114(9)：1 187-1 195．

[6] Hermans G，Wilmer A，Meersseman W et al．Impact of intensive insulin therapy on neuromuscular complications and ventilator dependency in the medical intensive care unit[J]．Am J Respir Crit Care Med 2007，175：480-489．

(收稿2017-03-29)

Clinical efficacy observation of insulin intensive therapy in patients with ICU-acquired weakness

GuoYan，QiShaoyan，LiuXiaojun

ICUoftheSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450014，China

Objective To observe the clinical efficacy of insulin intensive therapy in patients with ICU-acquired weakness．Methods Fifty-two patients were randomly divided into control group and study group，with each group of 26 cases．The control group was given conventional insulin therapy to control blood glucose at 180 mg to 200 mg．The study group was given intensive insulin therapy to control blood glucose at 80 mg to 110 mg，the rest of the treatment was the same as the control group．We recorded and compared British Medical Research Council (MRC) muscle strength score，Modified Barthel Index (MBI) Score and mechanical ventilation time，ICU hospital stay and total length of stay of the two groups of patients with primary disease after 1，2，and 3 months．Results Compared with the control group，the MRC and MBI scores of the study group were higher than those of the former (allP<0.05)，and the duration of hospitalization and total length of hospital stay were lower in the study group than in the control group (allP<0.05)．Conclusion Intensive insulin therapy can control the occurrence and development of ICU-acquired weakness and improve the prognosis of patients．

Insulin；Blood glucose；ICU-acquired weakness

R746

A

1673-5110(2017)12-0042-02