阿托伐他汀對糖尿病心肌病合并心力衰竭患者的療效及血漿內脂素水平的影響

余瓊　吳俊莉

[摘要]目的觀察阿托伐他汀對糖尿病心肌病（diabetic cardiomyopathy，DcM）合并心力衰竭患者的療效及血漿內脂素水平的影響。方法選取56例DcM合并心力衰竭患者為研究對象，同期選擇50名健康體檢者為對照組。將56例DcM隨機分為常規治療組（20例）和阿托伐他汀組（36例），兩組患者均常規控制血糖，常規抗心力衰竭，在此基礎上，阿托伐他汀組加用阿托伐他汀（20mg/d）治療。分別于入院后24h內和治療后第8周測定血漿內脂素、B型腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP冰平及心臟超聲心動圖檢查。結果DcM患者血漿內脂素水平顯著高于對照組；DcM患者血漿內脂素水平與BNP水平正相關（r=3.45，P<0.05）；經8周治療后，常規治療組和阿托伐他汀組患者心功能均得到顯著改善，血漿BNP水平均明顯下降（P<0.05）；但常規治療組內脂素下降不明顯（P>0.05），阿托伐他汀組內脂素顯著下降（P<0.05）；兩組患者在治療后左心室舒張末期內徑未見明顯改善（P>0.05）、但左心室射血分數均較治療前明顯改善（P<0.05），但兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。結論血漿內脂素可以作為判斷DcM心力衰竭嚴重程度的指標，而阿托伐他汀能有效降低DcM心力衰竭患者血漿內脂素水平。

[關鍵詞]阿托伐他汀；糖尿病心肌病；內脂素

中圖分類號：R587.1：R541.6 文獻標識碼：B 文章編號：1009-816X（2017）03-0230-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.26

糖尿病心肌病（diabetic cardiomyopathy，DcM）是糖尿病引起的心肌特異性病變，是糖尿病心腦血管常見并發癥，也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。DcM早期的主要表現為心肌肥大和舒張功能不全，然后出現心室壁肥厚、心肌細胞凋亡和心肌纖維化，晚期主要為收縮功能不全，容易并發心律失常、心力衰竭，甚至猝死。目前認為，糖脂代謝紊亂、胰島素抵抗、腎素一血管緊張素一醛固酮系統（RAAs）活化、內皮功能紊亂以及某些炎癥因子在DcM發病中起重要作用。DcM發病機制復雜，尚無特效的治療方法。本文觀察DcM合并心力衰竭患者外周血內脂素水平及阿托伐他汀的治療作用。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2014年5月至2016年5月我院內分泌科及心血管內科糖尿病心肌病并發心力衰竭患者56例。將入選患者隨機分為一般治療組（20例）和阿托伐他汀組（36例）。患者均符合以下診斷標準：已確診為糖尿病，診斷參照2013年制定的《中國2型糖尿病防治指南》；合并有心力衰竭，診斷標準按照歐洲心臟病學會2008年心力衰竭的診斷。心功能分級按照紐約心臟病學會分級，人選患者臨床心功能為Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：冠心病、酒精性心肌病、其他類型的原發及繼發性心肌病，急性感染、惡性腫瘤、急慢性傳染病、自身免疫病。兩組患者性別、年齡、糖化血紅蛋白和低密度脂蛋白水平、B型腦鈉肽（BNP）、左心室射血分數（LVEF）、心功能分級以及服藥史均差異無統計學意義。同期選擇50例健康體檢者為對照組。

1.2方法：一般治療組以控制血糖及規范化抗心力衰竭治療為主；阿托伐他汀治療組在以上治療的基礎上，加用阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司生產），20mg每日1次。入選患者于入院24小時內及治療8周時采靜脈血，用熒光免疫定量法測定BNP，酶聯免疫法測定血漿內脂素、血脂等指標。所有患者均在入院后24小時及治療8周后用心臟多普勒超聲測LVEF、左心室舒張末期內徑（1eft ventricular end dias-tolic diameter，LVDd）。

1.3統計學處理：使用SPSS 16.0版軟件處理數據，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，相關性分析采用直線相關分析，計數資料比較采用x²檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1DcM組與對照組血漿內脂素比較：DcM患者血漿內脂素水平顯著高于對照組；DcM患者血漿內脂素水平與BNP水平正相關（r=3.45，P<0.05），見表1。

2.2治療前后心功能比較：經8周治療后，一般治療組和阿托伐他汀組患者心功能均得到顯著的改善，血漿BNP水平均明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）。阿托伐他汀組內脂素治療后顯著下降（P<0.05），但一般治療組內脂素治療后下降不明顯（P>0.05）。兩組患者在治療后LVDd未見明顯改善（P>0.05），但LVEF均較治療前明顯改善（P<0.05），但兩組間差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3討論

DcM的病理過程主要機制有：高血糖直接損傷心肌細胞；脂肪酸進入心肌細胞，對心肌的損傷；腎素-血管緊張素-醛固酮系統功能異常、高胰島素血癥對心肌的毒性作用，以及心肌線粒體功能障礙等。在以上綜合作用下，心肌細胞發生炎癥、氧化應激、能量代謝紊亂，繼而發生心臟微血管病變及微循環障礙，心肌細胞逐漸發生凋亡、大量心肌發生纖維化及心肌重構。DcM發生的早期，心肌舒張期充盈受限及舒張功能不全，隨著疾病的進展，最終出現收縮功能不全，左心室EF值降低而發生心力衰竭。

當機體發生心功能不全時，BNP水平會上升，起到排鈉、利尿和擴血管的作用，是人體對自身水鈉代謝的一種調控機制。在心力衰竭診斷中，血漿BNP水平是理想生物學標志物，也是判斷心力衰竭嚴重程度的理想標準物。內脂素是內臟脂肪組織分泌的一種脂肪細胞因子，有研究證實，2型糖尿病患者血內脂素水平較高，可能與胰島素抵抗及炎癥相關。而近年研究證實內脂素是一種炎性因子，炎癥性疾病時升高，且內脂素也可激活白介素8、白介素6等炎癥因子。本文發現DcM伴心力衰竭患者血內脂素水平顯著高于正常人，且此類患者血內脂素水平與BNP水平呈正相關（r=3.45），這可能與心力衰竭患者體內炎癥反應有關，所以本文認為內脂素在此類患者中可以作為心力衰竭嚴重程度的預測指標。內脂素在糖尿病及其并發癥的發病機制中有促進作用：內脂素的促炎作用、促進代謝綜合征的進展而導致胰島素抵抗；促腎臟纖維化；血管內皮損傷后出現小血管病變而發生微循環障礙，以及大血管病變導致動脈粥樣硬化。

阿托伐他汀除了降血脂作用外，還廣泛用于心腦血管疾病，主要得益于他汀的抗炎及穩定血管內皮作用。由于炎癥反應可能在DcM發生心力衰竭過程中起了重要作用，所以本研究給予阿托伐他汀治療，以期降低炎癥反應、調節內皮細胞功能，發現給予阿托伐他汀藥物治療的患者與未服用阿托伐他汀患者比較，內脂素較前明顯下降，說明炎癥反應明顯好轉，對DcM及其他的并發癥的進展可能有抑制作用。同時，本研究中，DcM并發心力衰竭患者血BNP明顯升高，兩組患者經抗心力衰竭治療后顯著下降，治療后LVEF有所上升，但兩組間治療后的BNP水平及LVEF差異并無統計學意義，兩組患者BNP下降水平無顯著差異，說明阿托伐他汀在DcM心力衰竭中改善心功能的作用中無明顯優勢，但考慮到本文目前只是短期隨訪，不排除在此類患者中對心力衰竭有遠期的治療作用。

綜上所述，內脂素是一種炎癥標志物，在預測DcM心力衰竭患者的心力衰竭程度中有一定作用；阿托伐他汀在改善此類患者心功能作用中無明顯優勢，但可以顯著降低內脂素水平，可能與其抗炎作用有關；當然，由于本研究隨訪時間不長，不能排除阿托伐他汀在此類患者中遠期改善心功能及阻止DcM進展的積極作用。