個性化飲水計劃對減輕PCI術后對比劑相關性腎損傷的臨床觀察

孫樹英　何曉蘭　吳建飛

[摘要]目的探討應用個性化飲水計劃實施強化飲水治療對減輕經皮冠狀動脈介入（PCI）治療術后對比劑相關性腎損傷的臨床效果。方法選擇我院心內科收治的冠心病患者62例為研究對象，根據隨機數字表法隨機分為觀察組（n=32）與對照組（n：30），對照組PCI術后常規飲水，觀察組按照制定的個性化飲水計劃，實施短期強化飲水干預（術后前3h內飲水量在1500m1），比較兩組患者飲水量及術后1d時尿微量白蛋白（UMALB）及估測腎小球濾過率（eGFR）水平。結果觀察組術后3h飲水量明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后觀察組患者UMALB及eGFR明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論應用個性化飲水計劃實施強化飲水治療可以有效減輕PCI術后對比劑相關性腎損傷。

[關鍵詞]經皮冠狀動脈介入術；對比劑相關性腎損傷；個性化飲水

中圖分類號：R814 文獻標識碼：B 文章編號：1009-816x（2017）03-0235-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.28

對比劑相關性腎損傷（contrast induced nephropathy，CIN堤經皮冠狀動脈介入（PCI）At后的常見并發癥之一，是引起醫源性急性腎損傷的第三位原因，嚴重者可引起腎功能衰竭。隨著PCI治療的不斷普及和推廣，越來越多的患者使用了對比劑，CIN的發病率也隨著上升。因此，積極防治CIN是PCI圍手術期的重要內容。水化治療是臨床上公認的預防CIN的有效方法，經口水化（即飲水貽療與靜脈補液比較具有簡便、有效、經濟和不良反應少等優點。但是不同患者飲水習慣及適應能力存在明顯差異，導致部分患者出現不飲水或飲水量少等問題；也有患者在短時間內大量飲水，造成胃部漲滿、嘔吐等現象發生，嚴重者誘發心力衰竭。針對目前臨床上術后經口水化治療缺乏統一標準、具有較大的隨意性，本研究對觀察組患者的短期飲水的量及時間方法作了強化管理，并對PCI術后CIN的情況進行了觀察，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選擇2015年1月至2016年10月期間我院心內科收治的冠心病患者62例，其中男37例，女25例，年齡45～75歲，平均（62.8±12.1）歲。納入標準：（1）冠心病根據檢查結果進行確診即≥1支冠狀動脈或主要分支血管狹窄≥50%，均接受PCI診治；（2）對比劑均為低滲非離子對比劑碘海醇（歐乃派克）；（3）同意納入本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）存在慢性基礎腎臟病的患者；（2）合并血液系統疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤患者；（3）對含碘對比劑過敏者；（4）嚴重心力衰竭患者；（5）術后無法遵醫囑進行飲水者。本研究經醫院倫理委員會批準，根據隨機數字表法分為觀察組（n=32）與對照組（n=30），兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2方法：兩組患者均完成術前常規檢查，如血尿常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖等，排除手術禁忌證后行PCI術。術前進行健康宣教，講解術后飲水的重要性，準備好有刻度的飲水杯、吸管和記錄單。對照組術后由責任護士督促患者在無明顯不適的前提下盡可能多的喝水，24h內飲水量≥2000ml。觀察組則予短期強化飲水干預，具體方法：（1）術前：按照術中對比劑用量決定術后3h內每小時飲水量要求在500ml的原則，責任護士與患者及陪護根據患者胃腸道耐受情況，共同制定術后3小時內的個性化（少量多次）飲水計劃，確定每次的飲水量（每次飲水后以不引起胃部不適為前提）和每次飲水相隔時間。（2）為患者準備好冷開水，置于床旁桌上備用。（3）根據個性化飲水計劃每次的飲水量，為患者準備好溫度適宜的開水讓手術完畢后回病房隨即喝下并記錄。（4）術后3h內由責任護士按每次飲水量與飲水相隔時間協助患者飲水并記錄，確保術后前3小時內飲水總量達到1500ml。（5）按24h內總量≥2000ml飲水量原則，將剩余的量在24小時內進行正常飲完并記錄量。同時應對患者進行密切觀察，一旦出現不能耐受情況則停止飲水，并遵醫囑進行處理，剔除本研究。

1.3觀察指標：（1）記錄兩組患者不同時間點的飲水量，由責任護士負責按相應時間觀察并準確記錄飲水量；（2）比較兩組患者術前及術后1d抽血檢測的血肌酐及尿微量白蛋白（UMALB）水平，其中血肌酐采用自動生化分析儀進行檢測，UMALB則采用散射免疫比濁法測定。并根據改良版中國MDRD公式計算估測腎小球濾過率（eGFR）。

1.4統計學處理：使用SPSS 19.0版統計學軟件，計量資料采用（x±s）的表達，采用t檢驗進行比較；計數資料采用百分數表示，率的比較采用x²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術后不同時間飲水量的比較：觀察組術后3h飲水量明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者術后24h總人量比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2兩組患者術前及術后1d時UMALB及eGFR水平的比較：兩組患者術前UMALB及eGFR水平比較差異無統計學意義（P>0.05）；但是術后觀察組患者UMALB及eGFR明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

3.1術后短期強化飲水治療是預防CIN的重要手段：CIN是指靜脈注射對比劑后發生的并以其他原因無法解釋的急性腎功能減退。隨著PCI技術在冠心病治療中的廣泛開展，由對比劑引起腎損傷的發病率也不斷增多，并且已經成為導致院內急性腎損傷的常見原因之一。目前臨床上尚無特效的治療方法，預防的手段較多如應用他汀類藥物、鈣離子通道阻滯劑、N-乙酰半胱氨酸、腺苷受體抑制劑等，但是目前有確切作用的預防方法只有水化治療。有研究指出造影后應用水化治療可擴張腎臟血管，進而增加尿量，避免腎小管內結晶形成，有效減少對比劑相關腎損傷的發生。靜脈補液雖然是最經典的水化方法，但經口水化即飲水更加方便，趙景宏等指出經口水化（自由飲水）似乎比靜脈應用水化劑效果更好。PCI術中常用的碘海醇對比劑注射后約1h左右在尿中的濃度出現高峰，而在3h內可大部分被排出體外，PCI術后3h內的飲水量及尿量最為重要等循證理論。因此，本文對觀察組患者予短期強化飲水干預，其主要內容為保證前3h內每個小時的飲水量在400～500ml，并由責任護士對患者的飲水量及飲后各種反應進行監督，確保強化飲水的實施。

3.2個性化飲水計劃有助于術后短期強化飲水治療：目前對于PCI術后的飲水方法尚無統一標準，對于單位時間內的飲水量也缺乏相關研究。不同患者飲水習慣存在明顯差異，導致部分患者出現不飲水或飲水量少等問題；也有患者在短時間內大量飲水，造成胃部漲滿、嘔吐等現象發生。故而臨床上有患者根據自己的飲水習慣進行飲水，達不到預防腎損傷的效果；而有些患者飲水過多過快則可能會有誘發心力衰竭的風險。個性化飲水計劃則可以根據患者胃容量耐受能力進行飲水干預。本研究根據多數人每次飲水量為200～250ml的習慣，按計劃在3小時內分次飲完預計的水量，患者均樂意接受并無感覺胃部不適。與常規飲水的對照組患者進行比較，發現觀察組術后3h飲水量明顯高于對照組。UMALB是反映腎小球早期損傷敏感指標，而eGFR則反映腎功能的變化。本文比較了術后1d時兩組患者UMAIB及eGFR水平，發現觀察組患者UNALB及eGFR明顯低于對照組，說明個性化飲水對預防、減輕CIN的效果明顯優于常規飲水。