磁導航指導下右心室流出道室性期前收縮的射頻消融

馮瑋　王凱　蔣峻

[摘要]目的比較磁導航系統（magnetic navigation system，MNS）知道下導管消融治療右心室流出道室性期前收縮（premature ventricular complexes，PVCs）的有效性與安全性及其優勢。方法將心內科住院治療的27例右心室流出道室性期前收縮的患者隨機分為磁導航系統指導下消融組（13例）和常規消融對照組（14例）。記錄并分析兩組的手術成功率，手術并發癥率，隨訪復發率（隨訪8～12個月），手術操作時間，X線曝光時間，總皮膚x線暴露劑量。結果磁導航組13例患者均一次消融成功，未出現手術并發癥，術后隨訪無復發，磁導航消融組平均手術時間為（106.25±33.45）分鐘，X線曝光時間（1.86±2.81）分鐘，總皮膚X線暴露劑量（213.69±276.44）mCy，常規消融組平均手術時間為（99.44±36.96）分鐘，X線曝光時間（3.51±2.68）分鐘，總皮膚x線暴露劑量（289.58±296.50）mGy。結論磁導航技術指導下的消融治療與常規消融治療均有極高的手術成功率，較少的手術并發癥和術后復發率。磁導航技術指導下的消融能減少X線曝光時間和總皮膚x線暴露劑量。

[關鍵詞]磁導航系統；右心室流出道；室性期前收縮；射頻消融

中圖分類號：R541.7 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816C（2017）03-0198-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.13

室性期前收縮是臨床上較為常見的心律失常之一，其中以起源于右心室流出道的最為常見，占總發生量的85%以上。其發生主要由于心室內存在異常起搏點，該起搏點在竇房結發出沖動前激動，引起心室全部或部分除極。室性期前收縮發病范圍廣泛，即可見于正常人群，也可見于有心臟病患者，且發生時癥狀多樣化，輕者可無明顯臨床癥狀，或僅出現心悸等不適感，嚴重者有黑甚至暈厥出現。磁導航系統（magnetic navigation system，MNS）是項先進電生理輔助操作技術，被認為是近年來心律失常介入治療領域的革命性進展之一。因其消融導管可以進行精細運動以完成準確的標測，能降低消融對流出道、瓣膜等的損傷，故從理論上講起源于流出道的室性期前收縮更適合使用磁導航系統進行消融。本研究旨在比較磁導航系統指導下導管消融治療右心室流出道室性期前收縮與傳統常規導管消融方法的優劣。

1資料和方法

1.1臨床資料：2013年10月至2014年7月因室性期前收縮在浙江大學醫學院附屬第二醫院心內科住院患者中，隨機選取符合以下條件的擬行射頻消融術的27例患者：（1）室性期前收縮病史達到3年以上。（2）兩種以上口服藥物治療效果不理想。（3）體表心電圖為典型的單形性室性期前收縮（左束支阻滯型，V₁和V₂導聯呈QS或rs型；Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS波呈高大直立R波、RR、Rr形態，aVL和aVR導聯呈QS型）。（4）動態心電圖提示室性期前收縮大于10000次/24小時。（5）簽署知情同意，愿意接受射頻消融手術，無手術禁忌證，術前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上，并按照隨機數字表法將患者分為常規消融組（14例）及磁導航消融組（13例）。研究方案獲得浙江大學倫理委員會批準。

1.2標測：所有入選病例在進行射頻消融術前均需進行標測。在局部麻醉下穿刺右側股靜脈，不常規放置標測、起搏電極于冠狀靜脈竇、右心室、His束，采用單根導管進行標測，尋找最早的心室激動點（心內電圖較體表V₁導聯QRS波提前20～40ms）作為消融靶點。

1.3導管消融術：

1.3.1手法消融：推送導管至消融靶點附近，采用溫控法，預設30w，600C消融，放電10～15s后，若出現同一形態的室性期前收縮增多，甚至偵測到室性心動過速，隨后室性期前收縮逐漸減少或消失則視為有效，鞏固放電30～60s。消融終點：靜脈滴注異丙腎上腺素提高心率至基礎值的30%左右，30min后仍不能誘發與術前同起源的室性期前收縮。

1.3.2磁導航消融法：采用強生公司的NiobeⅣ磁導航系統，及3.5mm水灌注溫控磁頭導管（商品名：NAVISTAR RMT THERMOCOOL）消融，通過消融靶點心內電圖結合x線透視，并利用磁場來引導導管行進的方向，操作方法與手術消融相似，只是導管定位和消融由磁導航系統完成。

1.4觀察指標：（1）手術成功率及并發癥率；（2）隨訪復發率（隨訪8-12個月）；（3）手術操作時間；（4）X線曝光時間；（5）總皮膚X線暴露劑量；（6羥濟效益。1.5統計學處理：采用SPSS 24.0版軟件進行統計學檢驗，計量資料采用（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組患者在性別，年齡上均無統計學差異（P>0.05），兩組患者全部手術均一次成功，無手術并發癥，術后常規隨訪8～12個月，均無復發。兩組患者術前標測，均為右心室流出道期前收縮，消融靶點共標測出30個。起源于右心室流出道間隔部23例（85.20%），起源于右心室流出道游離壁4例（14.80%）。其中有2例患者消融靶點>2個。就手術時間方面，磁導航消融組平均手術時間為（106.25±33.45）分鐘，較常規消融組無統計學差異（P>0.05），x線曝光時間（1.86±2.81）分鐘，較常規消融組縮短（P<0.05），總皮膚X線暴露劑量（213.69±276.44）mGy，較常規消融組減少（P<0.05）。從經濟花費來看，磁導航組患者的經濟花費顯著增加（P<0.05），見表1。

3討論

磁導航系統是由永磁體、計算機輔助三維成像、導航操作系統、x線血管造影機、電生理消融設備、推進系統、專用磁導管等組成。兩塊永磁體分別置于透視床兩側，磁體材料為銣-鐵-硼復合物，能在患者胸腔內15cm的范圍內產生一個相對恒定的磁場（0.08T-0.10T）；消融導管頭端包有3塊磁性金屬，當兩塊永磁體的相對位置發生改變而引起磁場綜合向量的變化，消融導管頭端會產生相應角度及方向的彎曲和進退，導管尾部連接有推進器系統。和傳統的手工消融相比，磁導航技術能控制消融導管進行精確到1mm的移動及1°的精度偏轉和彎曲，同時術者可脫去鉛衣，在控制室內完成標測及消融，手術操作精確、安全，x線曝光時間短，目前已有較多研究關注到磁導航在消融快速性心律失常方面的應用。就理論上而言，磁導航技術在消融流出道室性期前收縮方面優勢明顯，這主要由于以下兩個方面：其一，流出道內解剖結構相對簡單，無腱索、肌間溝等妨礙磁導航系統活動的心肌組織；其二，磁導航系統柔軟的導管頭更容易貼靠在腔室內壁，一定程度上增加了手術的成功率。

本文對于右心室流出道期前收縮，磁導航技術能安全、有效的進行標測和消融，與常規消融組比較，手術成功率及手術并發癥方面無差異。從術后隨訪結果看，兩組亦無差異。磁導航組在X線曝光時間上較常規消融組縮短，總皮膚X線暴露劑量較常規消融組減少，能減少不必要的射線暴露。但由于安置磁導航相關設備需要一定的時間，故在手術時間上，磁導航組較常規消融組沒有優勢。此外，由于磁導航消融導管的價格要高于普通溫控導管，一定程度上增加了患者的費用。因此，在未來的推廣過程中還有許多實際問題需要解決。