曲美他嗪或尼可地爾對PCI相關(guān)心肌損傷的保護(hù)作用研究

郭艷杰　張東偉　李偉杰　劉麗媛

[摘要]目的 探討曲美他嗪或尼可地爾對PCI相關(guān)心肌損傷的保護(hù)作用。方法 選取行PCI的冠心病患者126例，在術(shù)前48h隨機(jī)分為曲美他嗪組、聯(lián)合用藥（曲美他嗪+尼可地爾）組、尼可地爾組和對照組，對照組接受他汀類藥物、氯吡格雷、β受體阻滯劑等常規(guī)治療，并行PCI治療。聯(lián)合用藥組在對照組方案的基礎(chǔ)上，于PCI術(shù)前48h開始口服曲美他嗪20mg，3次/日及尼可地爾5mg，3次/日。曲美他嗪組患者于術(shù)前48h口服曲美他嗪20mg，3次/日。尼可地爾組患者于術(shù)前48h口服尼可地爾5mg，3次/日。四組均服藥至術(shù)后24h。檢測各組PCI術(shù)前及術(shù)后12h、18h、24h的肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）。結(jié)果對照組術(shù)后18h的CK-MB水平明顯高于術(shù)前（P<0.05）。聯(lián)合用藥組、曲美他嗪組和尼可地爾組PCI術(shù)后12h、18h、24h的cTnI水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；術(shù)后12h、18h及24h聯(lián)合用藥組與曲美他嗪組及尼可地爾組cTnI水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論曲美他嗪或尼可地爾對PCI心肌損傷都有一定的心肌保護(hù)作用，但聯(lián)用曲美他嗪和尼可地爾的效果與單獨(dú)使用曲美他嗪或尼可地爾時沒有顯著差異。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；曲美他嗪；尼可地爾；心肌保護(hù)；心肌損傷

中圖分類號：R814.4；R542.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-816X（2017）03-0179-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.06

冠心病（Coronary heart disease）是一種由冠狀動脈器質(zhì)性狹窄或阻塞導(dǎo)致供血不足而引起的心肌功能障礙或器質(zhì)性病變，是最常見的心臟疾病。目前治療冠心病最常用的方法是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（per-cutaneous coronary intervention，PCI），雖然隨著PCI技術(shù)不斷發(fā)展成熟，但是球囊擴(kuò)張、指引導(dǎo)絲、支架脫落等情況的發(fā)生仍會對PCI患者造成心肌損傷。尼可地爾是治療冠心病、心絞痛的常用藥物，能阻止細(xì)胞內(nèi)鈣離子游離，增加細(xì)胞膜對鉀離子的通透性，擴(kuò)張冠狀血管。曲美他嗪能降低血管阻力，增加冠狀動脈血流量及周圍循環(huán)血流量，促進(jìn)心肌代謝及心肌能量的產(chǎn)生，已有研究表明曲美他嗪能減少PCI造成的心肌損傷。本研究通過觀察預(yù)防性口服常規(guī)劑量曲美他嗪或尼可地爾對PCI相關(guān)心肌損傷的保護(hù)作用，比較兩藥單獨(dú)服用及聯(lián)合服用時對PCI患者的相關(guān)心肌損傷的保護(hù)作用。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2014年1月至2015年12月在我院心內(nèi)科行PCI的126例冠心病患者，男89例，女37例，年齡45～70歲，平均（55.36±10.22）歲。在術(shù)前48h隨機(jī)分為曲美他嗪組31例、聯(lián)合用藥（曲美他嗪+尼可地爾）組34例、尼可地爾組29例和對照組32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PCI術(shù)前未服用曲美他嗪、尼可地爾；（2）PCI術(shù)前心肌酶和肌鈣蛋白為正常水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：PCI術(shù)中出現(xiàn)邊支閉塞。各組患者年齡、性別均無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究均獲得受試者知情同意，并獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法：對照組接受阿司匹林、他汀類藥物、氯吡格雷、β受體阻滯劑等常規(guī)治療，并行PCI治療。聯(lián)合用藥組在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，于PCI術(shù)前48h開始口服曲美他嗪20mg，3次/日及尼可地爾5mg，3次/日。曲美他嗪組患者于術(shù)前48h口服曲美他嗪20mg，3次/日。尼可地爾患者于術(shù)前48h口服尼可地爾5眥，3次/日。四組均服藥至術(shù)后24h。檢測各組PCI術(shù)前及術(shù)后12h、18h、24h的肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（cTnI）。另記錄PCI術(shù)中累及血管數(shù)、膨脹時間、支架數(shù)等相關(guān)情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 19.0版統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采取獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采取x²檢驗(yàn)，各組不同時間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1PCI治療相關(guān)情況比較：四組患者在PCI治療中累及血管、總膨脹時間、平均支架數(shù)等方面差異均不存在統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2四組患者PCI前后CK-MB、cTnI水平變化比較：

2.2.1四組患者PCI術(shù)后12h、18h、24h的CK-MB水平均較術(shù)前增高，但各個時間點(diǎn)CK-MB水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對照組術(shù)后18h的CK-MB水平明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2.2對照組術(shù)后12h、18h、24h的cTnI水平與術(shù)前比較，均升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；曲美他嗪組術(shù)前和術(shù)后12h、18h、24h的cTnI水平與尼可地爾組cTnI水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；聯(lián)合用藥組、曲美他嗪組和尼可地爾組PCI術(shù)后12h、18h、24h的cTnI水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；術(shù)后12h、18h及24h聯(lián)合用藥組與曲美他嗪組及尼可地爾組cTnI水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

3討論

PCI是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)等方法疏通狹窄的冠狀動脈管腔，從而解除動脈狹窄，改善心肌供血的治療方法，是目前臨床上治療冠心病的有效手段，在應(yīng)用以來顯著降低了患者的死亡率。雖然PCI治療常伴隨有并發(fā)癥，但是其發(fā)生率在治療手段和儀器設(shè)備不斷改進(jìn)之后呈逐年下降的趨勢，然而PCI治療仍然會導(dǎo)致一定程度的心肌損傷，其表現(xiàn)為CK-MB、cTnI等的升高。PCI術(shù)后造成的心肌損傷一般被認(rèn)為與下面幾個原因相關(guān)：被血栓閉塞一段時間的血管再開時，發(fā)生了缺血再灌注損傷；支架導(dǎo)入或釋放時，會短暫阻塞冠狀動脈以至于造成血流不暢；支架導(dǎo)入時，球囊擴(kuò)張血管壓力過大或者持續(xù)時間過久，造成心肌細(xì)胞損傷；冠狀動脈內(nèi)存在較為嚴(yán)重的血栓栓塞，導(dǎo)致血栓出現(xiàn)支架內(nèi)，此外，PCI造成的損傷部位常見于冠狀動脈血管遠(yuǎn)端閉塞及側(cè)分支血管閉塞，CK-MB，cTnI等水平一般在植入后6h上升，并在18h時達(dá)到峰值。為了改善這PCI導(dǎo)致的心肌損傷問題，臨床研究人員發(fā)現(xiàn)了曲美他嗪具有一定的心肌保護(hù)作用，這一保護(hù)作用被認(rèn)為與改善心肌細(xì)胞能量代謝、減少梗死發(fā)生后的血液再灌注損傷等機(jī)制有關(guān)，對于尼可地爾的研究雖然不多，但是有研究人員認(rèn)為尼可地爾可以通過抑制鈣離子超載、抑制血小板聚集等作用保護(hù)PCI患者的心肌細(xì)胞。此前的相關(guān)研究基本上都選擇了注射劑型來進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，本研究中進(jìn)行了較少有報道的常規(guī)劑量口服給藥方式的研究，此外，本研究發(fā)現(xiàn)，患者于PCI術(shù)前按常規(guī)劑量口服曲美他嗪或者尼可地爾均有防止心肌損傷的作用，這兩種藥物的效果在本實(shí)驗(yàn)的觀察中未顯示出有統(tǒng)計學(xué)意義，并且單獨(dú)使用這兩種藥物中的任意一種與兩者連用的心肌保護(hù)效果沒有顯著差異，同時使用這兩種藥物并未對PCI患者的心肌細(xì)胞形成更有效的保護(hù)。在本研究中，對照組術(shù)后18h的CK-MB水平明顯高于術(shù)前；聯(lián)合用藥組、曲美他嗪組和尼可地爾組PCI術(shù)后12h、18h、24h的cTnI水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后CK-MB和cTnI水平在18h時達(dá)到峰值，與文獻(xiàn)研究一致，而且對照組在植入后的CK-MB和cTnI水平均高于植入前。可以看出單獨(dú)口服曲美他嗪也有一定的效果，我們認(rèn)為這些效果主要是由于尼可地爾抑制了細(xì)胞內(nèi)TNF-α，IL-6等炎癥因子的表達(dá)，曲美他嗪能夠減少心肌細(xì)胞受損時的中性粒細(xì)胞聚集，也對炎癥的發(fā)生起了一定的抑制作用。這兩種藥物抑制炎癥發(fā)生的作用應(yīng)該是其能夠減少PCI術(shù)后心肌損傷的原因之一，具體的機(jī)制我們?nèi)詴^續(xù)探究。

綜上所述，尼可地爾和曲美他嗪作為兩種能夠有效治療冠心病，并且在PCI患者的恢復(fù)中發(fā)揮心肌保護(hù)作用的藥物，聯(lián)用與單獨(dú)使用無統(tǒng)計學(xué)差異。關(guān)于二者聯(lián)用是否有其交叉機(jī)制，仍需后續(xù)研究驗(yàn)證。此外，尼可地爾和曲美他嗪對于PCI術(shù)后的炎癥抑制作用，也值得臨床人員做進(jìn)一步的探討。